Anda di halaman 1dari 10

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Catatan Perkembangan Pasien

Data Pendukung Tanggal Tanggal Tanggal
Jam : …….WIB Jam : …….WIB Jam : …….WIB

Subjektif:
1. Pasien mengeluhkan sesak
(Dispnea)
2. Pasien mengeluhkan sesak saat
melakukan aktivitas
3. Pasien mengeluhkan batuk
berdahak
Objektif
1. Suara Nafas Tambahan (Rales,
Crackles, Ronkhi, Wheezing)
2. Perubahan irama nafas dan
pola nafas
3. Tidak mampu mengeluarkan
dahak
4. Sianosis
5. Kesusahan berbicara
6. Suara nafas berkurang
7. Orthopnea (Susah bernafas
dalam keadaan terlentang)

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Catatan Perkembangan Pasien
Data Pendukung Tanggal Tanggal Tanggal
Jam : …….WIB Jam : …….WIB Jam : …….WIB

Gelisah 9.8. Adanya Dahak .

Periksa kecenderungan hubungan serum pH kemampuan menelan dengan kecenderungan paCO2 dan HCO3 .Monitor tanda dan gejala kelebihan PaCO2 dan Kepatenan Jalan Nafas Frekuensi pernafasan asidosis respiratorik (misalnya: tremor pada - .Memilih makanan dan cairan .Mengidentifikasi faktor. alkalosis respiratorik atau normal dengan .Ambil spesimen secara berurutan - tetap tegak ketika makan . . Pencegahan Aspirasi 1. depresi sistem syaraf pusat) .Memposisikan tubuh untuk pada nilai pH (misalnya: pasien hiperventilasi. 2.Monitor kemungkinan penyebab asidosis respiratorik (misalnya: sumbatan jalan nafas.Catat nilai PaCo2 menunjukkan asidosis . basa (misalnya: analisa gas darah.Memilih makan sesuai respiratorik. NOC Catatan Perkembangan NIC Catatan Perkembangan Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Jam Jam Jam Jam Jam Jam 1. tetap miring ketika makan pasien ketoasidosis diabetik.Menggunakan cairan yang . Monitor Asam Basa . sesuai .Monitor tanda dan gejala turunya PaCO2 dan dalam posisi tegak selama 30 alkaliosis metabolic menit setelah makan .Monitor penyebab asidosis metabolik (misalnya dipadatkan jika dibutuhkan tertelan etanol. jika dibutuhkan . pasien sepsis) dan minum.Ambil spesimen yang diminta untuk faktor resiko pemeriksaan laboratorium keseimbangan asam .Mempertahankan tubuh .Mempertahankan kebersihan mulut kebutuhan Memposisikan tubuh untuk . urin dan faktor resiko serum) pada pasien yang berisiko. Status Pernafasan : depresi ventilasi.Analisa kecenderungan pH pada pasien yang dan minum mengalami kondisi dengan efek yang lambat .Menghindari faktor. methanol) .Monitor tanda dan gejala kelebihan HCO3 dan dengan konsistensi yang tepat alkaliosis metabolik .

Lakukan fisioterapi dada - Batuk .Kelola pemberian bronkodilator.Buang sekret dengan motivasi pasien untuk - .Aukultalsi suara nafas.Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) . Pernafasan cuping hidung untuk memasukkan alat membuka jalan nafas . dengan teapt .Posisikan pasien untuk memaksimalkan .Skrining adakah disfagia..Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau . Suara nafas tambahan . Ketakutan . Akumulasi sputum melakukan batuk . Ansietas jaw thrust sebagaimana mestinya . sebagaimana . sebagaimana - ringan mestinya Penggunaan otot bantu nafas . Respirasi agonal . Manajemen Jalan Nafas mengeluarkan sekret .Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien . Irama Pernafasan tangan dengan perpanjangan tremorpada . Kemampuan untuk 2. sebagaimana mestinya pH arteri 3. Pencegahan Aspirasi - Saturasi oksigen . Mendesah . Tersedak ventilasi .Ajarkan pasien bagaimana menggunakan (PaCO2) inhaler sesuai resep. catat area yang Pertukaran Gas ventilasinya menurun atau tidak ada dan .Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk efektif 3.Minimalkan penggunaan obat-obatan yang - .Minimalkan penggunaan narkotik dan sedatif Dispnea saat istirahat . Keseimbangan ventilasi dan .Tekanan parsial oksigen di adanyasuara tambahan darah arteri (PaO2) .Monitor tingkat kesadaran. gag - . Status Pernafasan : . Hasil Rontgen dada .Tekanan parsial mestinya karbondioksidadi arteri . Dispnea saat istirahat Dispnea dengan aktivitas atau Oropharyngeal airway.Pertahankan kepatenan jalan nafas perfusi . reflek batuk. Tidal karbondioksida akhir reflex. Kedalaman inspirasi lengan) . kemampuan menelan .

Hasil rontgen dada . Gunakan agen-agen prokinetik .Restraksi dinding dada Pernafasan dengan bibir tindakan suction - . Jaga kepala tempat tidur ditinggi 30 sampai 45 4.Gangguan ekspirasi mental.Kedalaman inspirasi 4.Suara perkusi nafas .Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah .Volume tidal . status neurologis (misalnya.Taktil fremitus .Monitor adanya nyeri .Gangguan suara saat cerebral dan status hemodinamik) auskultasi . . Monitor kebutuhan perawatan terhadap saluran .Lakukan tindakan pencegahan umum . Perasaan kurang istirahat lambung . Status Pernafasan : menit stelah pemberian makan Ventilasi .Gangguan vokalisasi . tekanan perfusi .Instruksikan kepada pasien untuk menarik mengerucut Dispnea saat istirahat nafas dalam sebelum dilakukan suction - .Pertahankan kepatenan jalan nafas .Lakukan tindakan cuci tangan .Penggunaan otot bantu nafas .Suara nafas tambahan .Frekuensi pernafasan .Irama pernafasan .Monitor status oksigenasi pasien (nilai SaO 3 . sesuai dengan kebutuhan . Berikan makanan dalam jumlah sedikit . Gangguan kesadaran cerna ..Tes faal paru kacamata.Orthopnea kebutuhan . tekanan intra cranial.Gunakan alat steril setiap tindakan suction .Gunakan alat pelindung diri (sarung tangan.Akumulasi sputum atau SvO2). Mengantuk .Dispnea saat latihan nasotracheal dan gunakan oksigen sesuai .Atelektasis . Penghisapan lendir pada jalan nafas . Sianosis .Tentukan perlunya suction mulut atau trakhea . status .Pengembangan dinding dada trakea tidak simetris . Dispnea dengan aktivitas diketahui memperlambat pengosongan .Kapasitas vital . masker). Monitor status pernafasan .

keluarkan perlahan dan batukkan di akhir ekshalasi . Peningkatan (Manajemen) Batuk .Dukung hidrasi cairan yang sistemik.Dukung pasien menarik nafas beberapa kali .Dukung pasien menrik nafas dalam beberapa kali .Minta pasien untuk menarik nafas dalam beberapa kali. bungkukkan ke depan. sesuai dengan kebutuhan . sesuai . lakukan tiga atau empat kali hembusan .Tekan perut di bawah xiphoid dengan tangan terbuka sembari membantu pasien untuk fleksi ke depan selama batuk . tahan selama 2 detik.Monitor fungsi paru. tahan 2 detik dan batukkan 2-3 kali .Dukung penggunakan incentive spirometry.5. tekanan inspirasi maksimal) .Lakukan teknik “chest wall rib spring” selama fase ekspirasi melalui maneuver batuk.Minta pasien untuk batuk dilanjutkan dengan beberapa periode nafas dalam . terutama kapasitas vital.Dukung pasien untuk menarik nafas dalam. bahu relaks dan lutit ditekuk atau posisi fleksi . bungkukkan ke depan.Minta pasien untuk menarik nafas dalam.Dampingi pasien untuk bida duduk pada posisi dengan kepala sedikit lurus. sesuai dengan kebutuhan .

Damping pasien menggunakan bantal atau selimut yang dilipatuntuk menahan perut saat batuk 6. berbalik.Posisikan untuk meniminalkan usaha bernafas (misalnya mengangkat kepala tempat tidur dan memberikan over bed table pada pasien untuk bersandar) .Monitor kelelahan otot pernafasan .Berikan obat (misalnya.Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea . dan batuk .Pertahankan kepatenan jalan napas .Posisikan untuk memfasilitasi pencocokan ventikasi/perfusi dengan tepat .Bantu dengan menggunakan dorongan spirometer . dengan kebutuhan .Anjurkan pernapasan lambat yang dalam.Kelola pemberian obat nyeri yang tepat untuk mencegah hipoventilasi . catat area-area penurunan atau tidak adanya ventilasi.Mulai dan pertahankan oksigen tambahan. adanya suara tambahan . seperti yang ditentukan . bronkodilator dan inhaler) yang meningkatkan patensi jalan napas .Gunakan teknik menyenangkan untuk mendorong pernapasan dalam bagi anak-anak . Bantuan Ventilasi .Bantu dalam hal perubahan posisi dengan sering dan tepat .Auskultasi suara nafas.

Catat pergerakan dada.Monitor kelelahan otot-otot diafragma dengan pergerakan paradoksal .Monitor kecepatan.Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik . dan pertukaran gas 7. bradipneu. irama.Monitor kemampuan batuk efektif pasien 8. Pengaturan Posisi . catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas . penggunaan otot-otot bantu nafas. dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta .Monitor nilai fungsi paru.Auskultasi suara nafas. kanan dan kiri .Palpasi kesimetrisan ekspansi paru .Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan suara nafas ronki . pernafasan kusmaul) .Monitor pola nafas (misalnya. seperti ngorok atau mengi . hiperventilasi.Berikan matras yang lembut . Monitot Pernafasan .Monitor suara nafas tambahan.Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi sesuai dengan protocol yang ada .Tempatkan pasien di atas matras/tempat tidur terapeutik . kedalaman dan kesulitan bernafas . dari apeks ke basis paru. takipnue. catat ketidaksimetrisan. terutama kapasitas vital paru .Perkusi torak anterior dan posterior.

Bersihkan mulut. hidung. Berikan obat sebelum membalikkan badan pasien dengan tepat .Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier . Jangan menempatkan bagian tubuh yang diamputasi pada posisi fleksi . Dorong latihan ROM aktif dan pasif . Terapi oksigen . Dorong pasien pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi . Monitor status oksigenasi (pasien sebelum dan sesudah perubahan posisi) . Masukkan posisi tidur yang diinginkan ke dalam rencana perawatan jika tidak ada kontraindikasi .. Tinggikan bagian tubuh yang terkena dampak .Berikan oksigen tambahan seperti yang . Tempatkan pasien dalam posisi terapeutik yang sudah dirancang .Pertahankan kepatenan jalan napas .Batasi aktivitas merokok . dan sekresi trakea dengan tepat . Jelaskan pada pasien bahwa badan pasien akan dibalik . Posisikan pasien untuk mengurangi Dyspnue (misalnya posisi semi fowler) . Sokong leher pasien dengan tepat . Minimalisir gesekan dan cedera ketika memposisikan dan membalikkan tubuh pasien 9.

Monitor peralatan oksigen untuk memastikan bahwaalat tersebut tidak mengganggu upaya pasien untuk bernapas . Monitor posisiperangkat alat pemberian oksigen . diperintahkan . Monitor aliran oksigen . Monitor efektifitas terapi oksigen . Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen . Monitor kecemasan pasienyang berkaitan dengan kebutuhan mendapat terapi oksigen . Pastikan penggunaan maske oksigen/kanul naal setiap kali perangkat diganti . Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul nasal saat makan . Monitor kemampuan pasien untuk mentolerir pengangkatan oksigen ketika makan .