Anda di halaman 1dari 15

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI


JURUSAN KEPERAWATAN
JL. Dr. Tazar No.05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp (0741)65816

PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

TANGGAL/ JAM MASUK RS


Diisi dengan tanggal-bulan-tahun dan jam masuk rumah sakit
Contoh : 8-8-2013/ 10.00 WIB

RUANG
Jelas
Contoh : Ruang Dahlia

NOMOR REGISTER
Jelas
Contoh : 08.08.07.123 (sesuai rekam medik rumah sakit)

DIAGNOSIS MEDIS
Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis
Contoh : Diabetes Melitus

TANGGAL PENGKAJIAN
Untuk keperluan pembelajaran, mahasiswa diminta untuk menuliskan tanggal-bulan-tahun
dan jam pengkajian dengan asumsi bahwa tidak selalu pengkajian dilakukan bersamaan
dengan waktu klien masuk rumah sakit
Contoh : 8-8-2013/ 14.00 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama
Untuk keperluan pembelajaran ditulis dengan inisial dan diikuti dengan label status klien
Wanita :  Sudah kawin : Nyonya (Ny)
 Belum kawin : Nona/ saudari (Nn/ Sdri)

Laki-laki :  Sudah kawin : Tuan (Tn)


 Belum kawin : Saudara (Sdr)

Contoh Ny. A
Tn. B

Umur
Ditulis umur dalam tahun
Contoh : 40 tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki, perempuan

Agama
Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha

Suku/ Bangsa
Jawa, Madura, Batak, dst,/ WNI, WNA
Contoh : Jawa/ WNI

Bahasa
Bahasa pengantar sehari-hari yang paling sering digunakan klien

Pekerjaan
Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien
Contoh : Kesehatan/ perawat/ PNS
Wiraswasta/ pedagang daging sapi

Pendidikan
Pendidikan terakhir klien
Contoh : S1
SD tidak tamat

Status
Kawin/ tidak kawin/ janda/ duda

Alamat
Untuk keperluan pembelajaran ditulis secara singkat
Contoh : Thehok Jambi Selatan

Suami/isteri/ orang tua


Coret yang tidak perlu, kemudian diisi nama, umur, pekerjaan, dan alamat. Untuk keperluan
pembelajaran nama ditulis inisial dan alamat ditulis secara singkat
Contoh : Suami, Tn A, 45 tahun, PNS, Thehok Jambi Selatan

Penanggung jawab
Diisi nama orang/ perusahaan dan alamat. Untuk keperluan pembelajaran, nama orang
ditulis inisial dan alamat ditulis secara singkat
Contoh : PT. TELKOM, Jl. H. Adam Malik Jambi

Keluhan Utama
Ditulis singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan keluhan yang membuat klien
meminta bantuan pelayanan kesehatan. Dalam beberapa literatur, diterangkan bahwa
keluhan utama adalah alasan klien masuk rumah sakit
Contoh :  Nyeri dada
 Diare dan muntah
 Panas
Riwayat Kesehatan Sekarang
Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke
rumah sakit. Untuk pembelajaran bila pengkajian dilakukan tidak bersamaam dengan saat
klien masuk rumah, maka penjelasan pada riwayat penyakit sekarang dilanjutkan sampai
dengan saat mahasiswa melakukan pengkajian. Penjelasannya meliputi : PQRST (kalau
mungkin semua item PQRST atau beberapa item sesuai dengan kebutuhan).

P= Provokatus-Paliatif. Apa yang menyebabkan gejala? Apa yang bisa


memperberat? Apa yang bisa mengurangi?
Q= Quality-Quantity. Bagaimana gejala dirasakan? Sejauh mana gejala dirasakan?
R= Region-Radiasi. Di mana gejala dirasakan? Apakah menyebar?
S= Scala-Severity. Seberapakah tingkat keparahan dirasakan? Pada skala berapa?
T= Time. Kapan gejala mulai timbul? Seberapa sering gejala dirasakan? Tiba-tiba
atau bertahap? Seberapa lama gejala dirasakan?

Contoh :
 Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu kiri, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 5-6, timbul saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat.
 Diare sejak 2 hari yang lalu, encer ada ampas, tidak ada darah, ± 10 x/hari, diare
selalu disertai dengan muntah, tiap makan atau minum juga selalu dimuntahkan.
 Panas sejak 4 hari yang lalu, mula-mula ringan kemudian tinggi dan tidak turun,
panas disertai dengan batuk. Semalam keluar bintik-bintik merah di daerah muka
dan leher, panas tetap tinggi, dan batuknya semakin ngekel.

Upaya yang telah dilakukan


Adalah upaya-upaya yang telah dilakukan klien dan keluarga dalam kaitannya usaha untuk
mengurangi keluhan yang terjadi baik yang rasional maupun irasional.
Contoh :
 Klien rutin minum jamu pace dan air dari daun apukat bila nyeri mulai dirasakan
 Klien melakukan pijat refleksi 2x dalam sebulan
 Membeli obat yang dijual bebas

Terapi yang telah dilakukan


Diisi hanya untuk pembelajaran, yaitu bila pengkajian dilakukan beberapa waktu setelah
klien MRS. Semua terapi medis beserta tindakannya dicatat, termasuk juga tindakan
keperawatan yang telah dilakukan selama klien dalam masa perawatan di rumah sakit.
Contoh :
Telah diberikan terapi : Infus RL 1000 cc/24 jam, Amoxillin 3 x 250 gram iv, Paracetamol
3 x 250 mg per oral

Riwayat Penyakit Dahulu


Diisi dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit saat
ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit yang
diderita klien saat ini. Bila klien pernah menjalani operasi, perlu dikaji tentang waktu
operasi, jenis operasi, jenis anastesi, kesimpulan akhir setelah operasi.

Contoh :
 Hipertensi diketahui sejak 5 tahun yang lalu, kontrol rutin di Puskesmas terdekat.
Dalam pemeriksaan terakhir satu bulan yang lalu diketahui tekanan darah 170/100
mmHg.
 Diabetes Mellitus diketahui sejak tahun 1995, tidak pernah kontrol sampai dengan
sakit saat ini.
 Pernah operasi Sectio Caesarea pada kelahiran anak pertama tahun 2005 dengan
anastesi general dan pulang sembuh.

Riwayat Kesehatan Keluarga


Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya penyakit keturunan,
kecendrungan alergi dalam satu keluarga, penyakit yang menular akibat kontak langsung
maupun tidak langsung antar anggota keluarga.

Genogram

Perempuan meninggal

Laki-laki

Serumah

Klien 30

Cerai

Lahir kembar

Genogram pada umumnya dituliskan dalam tiga generasi sesuai dengan kebutuhan. Artinya,
bila klien seorang nenek atau kakek maka genogram dibuat dua generasi ke bawah, bila
klien adalah anak-anak maka genogram bisa dibuat dua generasi ke atas. Dapat juga dibuat
satu generasi ke atas dan satu generasi ke bawah. Untuk penyakit menular dalam keluarga
garis yang menunjukkan anggota keluarga yang berada dalam satu rumah harus dituliskan.

Keadaan lingkungan
Diisi dengan faktor-faktor lingkungan meliputi beberapa aspek; 1) sebagai sumber
penularan, 2) adanya polusi udara, 3) pencemaran lingkungan yang lain, 4) perubahan
iklim, 5) situasi dan kondisi lingkungan yang meningkatkan risiko trauma (dipilih sesuai
dengan penyakit yang diderita klien).
Contoh :
 Jarak rumah dengan pabrik dekat ± 1 km
 Rumah berada di perkampungan padat penduduk dan ada salah satu warga yang
terjangkit Demam Berdarah Dengue
 Rumah dekat dengan sungai ± 5 meter, dan MCK di sungai.

Pola Fungsi Kesehatan


Diisi dengan prioritas pada pola fungsi kesehatan yang berhubungan dengan perubahan
fungsi/ anatomi tubuh. Bila keadaan klien atau sumber data yang lain belum dapat
memberikan data yang memadai maka kemungkinan tidak semua pola fungsi dapat dikaji.
Bila memang perlu diambil datanya maka pengkajian dapat dilengkapi pada waktu
berikutnya.
1. Pola Persepsi dan tata laksana kesehatan
Diisi dengan persepsi klien/ keluarga terhadap konsep sehat sakit dan upaya klien/
keluarga dalam bentuk pengetahuan, sikap, dan perilaku yang menjadi gaya hidup
klien/ keluarga untuk mempertahankan kondisi sehat. Miskonsepsi tentang sehat sakit
hendaknya dideskripsikan dengan singkat dan jelas.
Contoh :
 “Selama masih bisa bekerja, walaupun badannya panas tetap bisa melakukan
pekerjaan rutin, yang penting tidak merokok dan tidak minum kopi”
 Merokok 1 pak/ hari, minum kopi pagi dan sore 1gelas, tidak minum alkohol,
tidak pernah olahraga
 Kalau sakit lebih sering dibawa ke orang pintar
 Meyakini bahwa keluarga dan anak turunannya tidak boleh makan daging sapi
(pantangan).

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme


Diisi dengan kebiasan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum sakit sampai
dengan saat sakit (saat ini) yang meliputi: jenis makanan dan minuman yang
dikonsumsi, frekwensi makan, porsi makan yang dihabiskan, makanan selingan,
makanan yang disukai, alergi makanan, makanan pantangan. Keluhan yang
berhubungan dengan nutrisi seperti mual, muntah, kesulitan menelan dibuatkan
deskripsi singkat dan jelas. Bila diperlukan lakukan pengkajian terhadap pengetahuan
klien/ keluarga tentang diit yang harus diikuti dan bila ada larangan adat atau agama
pada suatu makanan tertentu.

Contoh :
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekwensi 3 x/ hari 3 x/ hari
Jenis Nasi, lauk, sayur, buah, Bubur kasar, lauk, sayur,
teh, dan air putih snak, teh dan air putih
Porsi 1 porsi habis ½ porsi
Total Konsumsi 2000 kkal/ hari 1000 kkal/ hari
Keluhan Tidak ada Mual, muntah, dan lidah
terasa pahit

3. Pola Eliminasi
Diisi dengan eliminasi alvi (buang air besar) dan eliminasi uri (buang air kecil).
Menggambarkan keadaan eliminasi klien sebelum sakit sampai dengan saat sakit (saat
ini), yang meliputi: frekwensi, konsistensi, warna, bau, adanya darah dan lain-lain.
Bila ditemukan adanya keluhan pada eliminasi hendaknya dibuatkan deskripsi singkat
dan jelas tentang keluhan yang dimaksud.
Contoh : eliminasi uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekwensi 6-8 x/ hari 10-15 x/ hari
Pancaran Kuat Lemah menetes
Jumlah ± 250 cc sekali BAK ± 100 cc sekali BAK
Bau Amoniak Amoniak
Warna Kuning pucat Kuning pucat
Perasaan setelah BAK Lega Nyeri & tidak puas
Total produksi urin ± 1500-2000 cc/ hari ± 1000-1500 cc/ hari
Contoh : Eliminasi alvi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


Frekwensi 1 x/ hari, pagi 5-6 x/ hari
Konsistensi Lunak berbentuk Cair, sedikit ada ampas
Bau Khas Busuk
Warna Kuning kecoklatan Kuning, tidak ada darah

4. Pola aktivitas dan kebersihan diri


Diisi dengan aktivitas rutin yang dilakukan klien sebelum sakit sampai saat sakit
mulai dari bangun tidur sampai tidur kembali termasuk penggunaan waktu senggang.
Mobilitas selama sakit dilihat dan aktivitas perawatan diri seperti makan, minum,
mandi, toileting, berpakaian, berhias, dan penggunaan instrumen.
Contoh :

AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


Mobilitas rutin Mengajar di SD Bed rest & mobilisasi di
atas tempat tidur mandiri
Waktu senggang Nonton TV Membaca koran
Mandi Mandiri Tergantung penuh
Berpakaian Mandiri Bantuan sebagian
Berhias Mandiri Bantuan sebagian
Toileting Mandiri Bantuan sebagian
Makan, minum Mandiri Bantuan sebagian
Tingkat ketergantungan Mandiri Bantuan sebagian

5. Pola istirahat tidur


Diisi dengan kualitas dan kuantitas istirahat tidur klien sejak sebelum sakit sampai
saat sakit (saat ini), meliputi jumlah jam tidur siang dan malam, penggunaan alat
pengantar tidur, perasaan klien sewaktu bangun tidur, dan kesulitan atau masalah
tidur: sulit tidur, sulit tidur lama, tidak bugar saat bangun, terbangun dini, tidak bisa
melanjutkan tidur.
Contoh :

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


Jumlah jam tidur siang - 1 jam
Jumlah jam tidur malam 6-7 Jam 4 Jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
Perasaan waktu bangun Nyaman Masih merasa ngantuk
tidur dan ingin marah-marah

6. Pola kognisi dan persepsi sensori


Diisi dengan kemampuan klien berkomunikasi (berbicara dan mengerti pembicaraan)
status mental dan orientasi, kemampuan penginderaan yang meliputi: penglihatan,
pendengaran, penciuman, perabaan, dan pengecapan.
Contoh :
Klien dapat berbicara dengan lancar, melihat dan membaca koran, mengikuti instruksi
perawat dengan tepat, mengidentifikasi bau obat, mengidentifikasi tes raba, dan
merasakan teh manis.

7. Pola konsep diri


Diisi hanya pada klien yang sudah dapat mengungkapkan perasaan yang berhubungan
dengan kesadaran akan dirinya sendiri meliputi: gambaran diri, ideal diri, harga diri,
peran diri, identitas diri.
 Gambaran diri: sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak
sadar.
Contoh :
“Saya malu dengan luka ini” (verbal)
Selalu menutupi bagian tubuh yang terluka (non verbal)
 Ideal diri : persepsi individu tentang bagaimana ia harus berperilaku
berdasarkan standar, aspirasi, tujuan atau personal tertentu.
Contoh :
“Saya sangat ingin menjadi ibu dan istri yang baik, tapi dengan luka ini apa
mungkin saya melakukan tugas dengan baik?”
 Harga diri : penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisis
seberapa jauh perilaku memenuhi ideal diri.
Contoh :
“Saya merasa sudah melakukan yang terbaik untuk keluarga, tapi belakangan
saya tahu ternyata suami/ istri saya punya WIL/PIL. Saya merasa semua yang
saya lakukan sia-sia, apalagi kondisi saya sekarang penuh luka, sering saya
merasa tidak berdaya dan tidak berharga.”
 Peran diri : sikap dan perilaku, nilai serta tujuan yang diharapkan dari
seseorang berdasarkan posisi di masyarakat.
Contoh :
“Saya sudah 1 minggu ini di rumah sakit, saya tidak bisa lagi jualan bakso
keliling dan tidak ada yang bisa menggantikan, bagaimana untuk makan
harian anak dan istri saya?”
 Identitas diri : kesadaran akan diri sendiri yang bersumber dari observasi dan
penilaian yang merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri sebagai suatu
kesatuan yang utuh.
Contoh :
“Saya menyadari bahwa apa yang menjadi rencana manusia tidak selalu sama
dengan rencana Tuhan, mungkin saya bukan suami/istri yang baik tetapi apa
pun yang telah terjadi saya harus menjadi bapak/ibu yang baik bagi anak-anak
saya”.

8. Pola peran-berhubungan
Diisi dengan hubungan klien dengan anggota keluarga, masyarakat pada umumnya,
perawat, dan tim kesehatan yang lain, termasuk pola komunikasi yang digunakan
klien dalam berhubungan dengan orang lain.
Contoh : hubungan dengan keluarga harmonis dan baik dengan masyarakat sekitar.

9. Pola seksual-seksualitas
Diisi sesuai jenis kelamin
Wanita :
 Menarche
 Menstruasi
 Keluhan selama menstruasi
 Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, lama, keluhan)
 Keluhan fase premenopause/ menopause/ postmenopause
 Orientasi seks
 Hubungan seksual
 Keluhan dalam hubungan seksual

Laki-laki :
 Sirkumsisi
 Mimpi basah
 Penggunaan alat kontrasepsi
 Orientasi seksual
 Hubungan seksual
 Keluhan dalam hubungan seksual

Contoh pada wanita:


Menarche umur 14 tahun, menstruasi teratur tiap bulan (siklus 28 hari), tidak ada
keluhan, menggunakan kontrasepsi pil sejak setahun yang lalu, tidak ada keluhan
selama menggunakan pil KB. Hubungan seks hanya dengan suami rutin seminggu
sekali dan tidak ada keluhan selama berhubungan.

Contoh pada laki-laki:


Sirkumsisi umur 10 tahun, mimpi basah 16 tahun, menggunakan kondom sejak
menikah sampai sekarang, berhubungan seks hanya dengan istri rutin 3 kali dalam
seminggu, tidak ada keluhan selama berhubungan.

10. Pola mekanisme koping


Diisi dengan mekanisme koping yang biasa digunakan klien ketika menghadapi
masalah/ konflik/ stres/ kecemasan. Bagaimana klien mengambil keputusan (sendiri/
dibantu). Apakah ada perubahan dalam 6 bulan terakhir dalam kehidupannya?
Contoh : diam, menenangkan diri dan bermusyawarah dengan keluarga.

11. Pola nilai dan kepercayaan


Diisi dengan nilai-nilai dan keyakinan klien terhadap sesuatu dan menjadi sugesti
yang amat kuat sehingga mempengaruhi gaya hidup klien, dan berdampak pada
kesehatan klien. Termasuk juga praktik ibadah yang dijalankan klien sebelum sakit
sampai saat sakit. Untuk mengkaji pola ini sebaiknya perawat yang melakukan
pengkajian seagama dengan klien sehingga mampu mendapatkan data yang lengkap.

Contoh klien yang beragama Islam

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


Nilai khusus Tidak ada “Gejala2 penyakit saya ini
selalu kambuh waktu
magrib, saya yakin ini
bukan sekedar penyakit
biasa.”
Praktik Ibadah Sholat, puasa, zakat, rutin. Tidak pernah sholat
Belum melaksanakan haji
Pengetahuan tentang - Tidak tahu cara sholat
Praktik Ibadah Selama dengan duduk/ berbaring
Sakit

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum: lemah, sakit ringan, sakit berat, gelisah, rewel
Kesadaran: dapat diisi dengan tingkat kesadaran secara kualitatif atau kuantitatif yang
dipilih sesuai kondisi klien. Secara kuantitatif dapat dilakukan dengan pengukuran
Glassgow Coma Skala (GCS). Sedangkan secara kualitatif tingkat kesadaran dimulai
dari composmentis, apatis, samnolen, sopor, dan koma.
Tanda-tanda vital:
 Tensi : tekanan sistole/ tekanan diastole mmHg
 Nadi : frekwensi per menit, denyut kuat/ tidak, reguler/ ireguler
 Suhu : ................0C
 Frekwensi pernapasan : frekwensi per menit, reguler/ ireguler

Berat badan
 Sebelum sakit: ..................... kg
 Sesudah sakit: ...................... kg
 BB Ideal: .............................. kg
 (TB-100) ± 10%
 BB bagi klien yang tidak bisa ditimbang dengan menggunakan tinggi badan
(panjang bed tidur klien) dengan cara :

BANGUN TUBUH LAKI-LAKI PEREMPUAN


Sedang 48 kg untuk 152 cm 45,5 kg untuk 152 cm
pertama, selanjutnya pertama, selanjutnya
tambahkan 2,7 kg untuk tambahkan 2,3 kg untuk
setiap kenaikan 2,5 cm setiap kenaikan 2,5 cm
Kecil Kurangi 10% Kurangi 10%
Besar Tambahkan 10% Tambahkan 10%

 Persentase penurunan Berat Badan saat ini terhadap Berat Badan sebelum
sakit : ............ %

BB sebelum sakit – BB saat ini x 100%


BB sebelum sakit

 Persentase Berat Badan saat ini terhadap Berat Badan Ideal : ..................... %

BB saat ini x 100%


BB Ideal
Status Gizi

Rumus BBI = BB Standart Acuan BBI IMT


(kg)/ TB (cm) -100 Obesitas >120 % dari BBI > 30
x 100% Overweight 110-120 % dari BBI 25-30
Normal 80-109 % dari BBI 20-25
Underweight <80 % dari BBI <20

Rumus BBI = BB Kurang gizi ringan 70-79 % dari BBI


(kg)/TB (cm) -100 Kurang gizi sedang 60-69 % dari BBI
x 100% Kurang gizi berat <60 % dari BBI

Analisis keseimbangan cairan


Intake :
 Minuman ..................... cc Air metabolisme:
 Makanan ..................... cc
 Air metabolisme ..................... cc 1. Dewasa: 5 cc/kg BB/hari
 Infus ..................... cc 2. Usia 12-14 th : 5-6 cc/kg BB/hari
 Transfusi ..................... cc 3. Usia 7-11 th : 6-7 cc/kg BB/hari
 Total intake ..................... cc 4. Usia 5-7 th : 8-8,5 cc/kg BB/hari
5. Balita : 8 cc/kg BB/hari
Output :
 Urine ..................... cc IWL(insensible water loss):
 Feses/ diare ..................... cc 1. Dewasa: 15 cc/kg BB/hari
 Muntah ..................... cc 2. Bayi : 30 cc/kg BB/hari
 Drainage ..................... cc 3. Anak : (30-usia (...th) cc/kg
 NGT ..................... cc BB/hari
 Perdarahan ..................... cc 4. Jika ada kenaikan suhu IWL + 200
 Diare ..................... cc cc
 Total output ..................... cc

Analisis kecukupan nutrisi


Kebutuhan : ............................ kkal
Masukan : ............................... kkal
Keseimbangan nutrisi = kebutuhan – masukan

Kebutuhan diperhitungkan dengan rumus :


 BB 0-10 kg = 100 kkal/kgBB/hari
 BB 11-20 kg = 1000kkal + 50 kkal/kgBB/hari
 BB > 20 kg = 1500 kkal + 20 kkal/kgBB/hari

 Dewasa :
 Normal = 25-30 kkal/kgBB/hari
 Stres ringan = 30-35 kkal/kgBB/hari
 Stres sedang = 35-40 kkal/kgBB/hari
 Stres berat = 40-45 kkal/kgBB/hari
2. Kepala

 Rambut : Warna, distribusi, kebersihan, kutu, ketombe


 Muka : Raut muka, warna, kebersihan, jerawat, luka
 Mata : Kelopak mata, konjunctiva, pupil, sklera, lapang pandang,
bola mata, dan ketajaman penglihatan
 Hidung : Kebersihan, sekresi, dan pernapasan cuping hidung
 Mulut : Bibir, mukosa mulut, lidah, dan tonsil
 Gigi : Jumlah, karies, gusi, dan kebersihan
 Telinga : Kebersihan, sekresi, dan pemeriksaan pendengaran

3. Leher
 Pembesaran kelenjar limfe, tyroid
 Posisi trakea
 Distensi vena jugolaris
 Kaku kuduk

4. Dada
 Inspeksi: diameter anterior-posterior dalam proporsi terhadap diameter lateral
(bentuk dada), ekspansi dada, gerakan dada (frekwensi, irama, kedalaman),
iktus cordis, penggunaan otot bantu pernapasan
 Palpasi: massa otot dan tulang torak meliputi bengkak, nyeri, massa, pulsasi,
krepitasi, ekspansi dinding dada, fremitus raba, impuls apikal, getaran thrill
 Perkusi: perhatikan intensitas, nada, kualitas, bunyi dan vibrasi yang
dihasilkan
 Auskultasi: suara napas, suara nafas tambahan, dan suara jantung

5. Abdomen
 Inspeksi: warna, striae, jaringan parut, lesi, kemerahan, umbilicus, garis
bentuk abdomen
 Auskultasi: frekwensi, nada dan intensitas bising usus
 Palpasi: rasakan adanya spasme otot, nyeri tekan, dan adanya massa
 Perkusi: dengarkan bunyi yang dihasilkan

6. Ekstremitas
 Kekuatan otot

Skala Kenormalan Ciri-ciri


kekuatan (100%)
0 0 Paralisis total
1 10 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya
kontraksi
2 25 Gerakan otot penuh menentang gravitasi
dengan sokongan
3 50 Gerakan normal menentang gravitasi
4 75 Gerakan normal penuh menetang gravitasi
dengan sedikit penahanan
5 100 Gerakan normal penuh, menentang gravitasi
dengan penahanan penuh
 Range of Motion
 Perabaan akral
 Perubahan bentuk tulang
 CRT (normal <3 detik)
 Edema pitting dengan derajat kedalaman (+1 = 2 mm, +2 =4 mm, +3 =6 mm,
+4 =8 mm

7. Anus/ genitalia
 Kebersihan
 Sesuai prioritas pengkajian

8. Neurologis
Glssgow Coma Scale
a. Membuka mata
1. Dengan rangsangan nyeri tidak membuka mata
2. Membuka mata dengan rangsangan nyeri tekan pada supraorbita/ kuku
jari
3. Membuka mata dengan rangsang suara (menyuruh pasien membuka
mata)
4. Spontan
b. Respon verbal/ bicara
1. Tidak ada respon dengan rangsangan nyeri
2. Mengerang tidak ada kata-kata
3. Dapat mengucapkan kata-kata tapi tidak berupa kalimat dan tidak tepat
4. Dapat bicara dalam kalimat, tetapi terdapat disorientasi waktu & tempat
5. Baik, dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu siapa ia,
dimana ia berada dan kapan
c. Respon motorik/ gerakan
1. Tidak terdapat respon dengan rangsangan nyeri
2. Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan ekstensi
3. Dengan rangsangan nyeri terdapat gerakan fleksi
4. Dapat menghindar dari rangsangan nyeri
5. Mengetahui lokasi nyeri
6. Menuruti perintah

Pemeriksaan kesadaran kuantitatif


1. Composmentis
Kesadaran penuh (normal)
2. Apatis
Kesadaran sedikit menurun, acuh tak acuh
3. Somnolen/letargi/obtundasi
Keadaan mengantuk, dapat pulih jika dirangsang dan pasien mudah
dibangunkan, mampu memberikan jawaban verbal dan menghindar rasa nyeri.
4. Sopor/stupor
Keadaan mengantuk yang mendalam, pasien dapat dibangunkan jika
dirangsang dengan kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi.
5. Koma ringan/semi-koma
Tidak terdapat respon verbal, refleks pupil baik. Gerakan timbul sebagai
respon terhadap rangsang nyeri. Pasien tidak dapat dibangunkan.
6. Koma/GCS 1 1 1
Sama sekali tidak terdapat respon membuka mata, bicara, maupun gerakan

Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk
Tempatkan tangan pemeriksa di bawah kepala pasien dalam posisi berbaring,
kepala difleksikan & usahakan agar dagu mencapai dada. Saat penekukan nilai
adanya tahanan. Lakukan pada saat ekspirasi karena pada inspirasi terdapat
sedikit tahanan

2. Tanda kernig
 Pasien berbaring dengan kedua tungkai lurus. Tungkai yang satu
difleksikan dengan sudut 900, tungkai bawah diekstensikan pada
persendian lutut.
 Positif jika tidak dapat melakukan ekstensi dengan sudut 1350 dan atau
timbul tahanan dan nyeri.

3. Tanda Brudzinski
a. Brudzinski I/ Brudzinski’s neck sign
 Pasien ditempatkan dalam posisi berbaring, tangan pemeriksa
ditempatkan di bawah kepala pasien, tekuk kepala sejauh mungkin
sampai dagu mencapai dada. Tangan yang lain di dada pasien untuk
mencegah diangkatnya badan
 Positif jika terdapat fleksi kedua tungkai
b. Brudzinski II/ Brudzinski’s Contralateral Leg Sign
 Pasien berada dalam posisi berbaring, satu tungkai difleksikan pada
sendi panggul, tungkai yang lain dalam keadaan ekstensi/ lurus
 Positif jika tungkai yang berada dalam posisi ekstensi ikut fleksi

c. Brudzinski III/ Tanda pipi


Penekanan pada kedua sisi pipi di bawah os zigomatikus akan diikuti oleh
gerakan fleksi secara reflekstorik dikedua siku dengan gerakan refleks ke
atas sejenak dari kedua lengan

d. Brudzinski IV/ Tanda sympisis pubis


Penekanan pada simpisis pubis akan disusul oleh timbulnya gerakan fleksi
secara reflekstorik pada kedua tungkai di sendi lutut dan panggul

4. Tanda Lasegue
 Pasien dalam posisi berbaring dengan kedua tungkai diluruskan,
kemudian tungkai yang satu diangkat lurus sampai sudut 700.
 Positif jika timbul rasa sakit dan tahanan <600.

 Pemeriksaan neurologis dilakukan sesuai kebutuhan pengkajian


 Dilakukan juga pemeriksaan terhadap refleks fisiologis (bisep, trisep,
supinator, achiles, patella) atau patologis (babinski, chaddok, openheim, dll)
 Skala uji refleks yang sering digunakan adalah MSR (Muscle Stretch Reflec)
Skala Ciri-ciri
0 Tidak ada
1 Ada tapi lemah
2 Normal
3 Meningkat tetapi tidak patologis
4 hiperaktif
9. Pemeriksaan penunjang
a. Ditulis tanggal pemeriksaan, hasil, dan satuannya
b. Pemeriksaan laboratorium
c. Foro rontgen
d. Rekam kardiografi
e. Dan lain-lain

10. Terapi
Ditulis nama obat lengkap, dosisi, frekwensi pemberian, cara pemberian
a. Oral
b. Parenteral
c. Lain-lain