Anda di halaman 1dari 7

SURAT PENGANTAR RAWAT

BAYI BARU LAHIR


( UNTUK PENDAFTARAN KE ADMINISTRASI )

Nama Ibu : …………………………………………………………

Nomor RM Ibu : …………………………………………………………

Lahir Tanggal : …………………….…… Jam : …………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………

Berat Badan : …………………………………………………………

Panjang Badan : …………………………………………………………

Dirawat di Ruang : …………………………………………………………

No. RM Bayi : …………………………………………………………

Cempaka Mulia, ……………………….2019

Bidan

(…………………………………….)
KETERANGAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ………………………………………………...
USIA / UMUR : ……………………………TAHUN
JENIS KELAMIN : 1. PRIA 2. WANITA
KARTU TANDA PENGENAL : KTP / SIM ……………………………………
ALAMAT : ………………………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya memberikan PERSETUJUAN :


Terhadap Diri Sendiri / Orang Tua / Istri / Suami / Anak yang tersebut dibawah ini :

NAMA : ………………………………………………...
USIA / UMUR : ……………………………TAHUN
JENIS KELAMIN : 1. PRIA 2. WANITA
KARTU TANDA PENGENAL : KTP / SIM ……………………………………
ALAMAT : ………………………………………………...

Untuk dilakukan tindakan medis yaitu :


1. Memasang jarum infus vena ( IV Catheter )
2. Memberikan …………
3. Memberikan tindakan resusitasi kasus kegawat-daruratan medis
4. Memberikan suntikan Vit.K
5. Memberikan suntikan imunisasi HBU
6. Memberikan tindakan Salep Mata
7. Melakukan pemeriksaan SHK ( Skrining Hipotiroit Kongenital ) pada bayi antara
umur 48 – 72 jam
8. Memberikan obat-obatan dan bahan medis lainnya
9. Memberikan pertolongan pertama untuk kasus rujukan
10. Memberikan pertolongan syok………..
11. Memeberikan suntikan anti kejang per rectal atau IV
12. Memberikan tindakan lainnya : ……………………………………………………..

Untuk memudahkan tanggung jawab keuangan, kami memilih :


A) Pembayaran Tunai : ( )
B) BPJS : ( )
C) Jamkesda : ( )
D) Lain-lain : ( )

Yang sifat dan tujuan tindakan medis serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat yang sudah
dijelaskan sepenuhnya oleh DOKTER / PERAWAT / BIDAN dan saya mengerti
seluruhnya serta tidak akan menuntut apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
Saya juga menyatakan memberikan persetujuan untuk melkukan pelayanan medis rutin dan
pengobatan medis umum menurut standar profesi.

Cempaka Mulia, ……………………..2019

Yang memberikan Saksi Keluarga Yang memberikan


Penjelasan Persetujuan

(………………….) (………………….) (……………………...)


PUSKESMAS CEMPAKA MULIA

Nama Ibu : Nama Ayah : No. Pasien :

Nama Bayi : Dokter / Bidan Penolong No. Pasien

No. Peneng Nama Pemberi no. Tgl.Lahir Bayi : Jam : Jenis Kelamin :

Tanda Tangan Warna Kulit : Berat Badan : Panjang :

Cap Ibu Jari Tangan Cap Telapak Kaki Kiri Bayi Cap Telapak Kaki Kanan Bayi
Kanan Ibu

Tanda tangan orang yang menentukan Dokter / Bidan Perawat Ruang Perawat Ruang
Jenis kelamin Bayi Bersalin Bayi

Sewaktu Pulang Tanggal ……………………………


Saya yang menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima telah Menerima Bayi saya,
memeriksanya dan menyakinkan bahwa bayi tersebut betul-betul anak saya. Saya mengecek
No.Penengnya dan No.Pengenalnya adalah………………………....dan berisi keterangan Pengenal
yang sesuai

Tanda Tangan Perawat / Saksi Tanda Tangan IBU


UPTD PUSKESMAS CEMPAKA MULIA
KARTU UGD DAN RAWAT TINGGAL

Nama Penderita : ………………………… Umur : …………………………


Alamat : ………………………… Agama : …………………………
Jenis Kelamin : ………………………… Pekerjaan : …………………………
Taanggal Masuk : ………………………… Tanggal Keluar : …………………………

Keterangan /
NO ANAMNESA / DIAGNOSA TERAPI
Laboratorium
PUSKESMAS CEMPAKA MULIA

IDENTITAS
Nama : ………………………………… Rujukan :
Umur Bayi : ………………………………… 1. Datang Sendiri 4. Bidan
Nama Ibu : ………………………………… 2. Puskesmas 5. Lain-lain
Nama Suami : ………………………………… 3. Dukun

KARAKTERISTIK IBU
1. Pendidikan
1) Tidak Sekolah 3) Tamat SD 5) Tamat SMA
2) Tidak Tamat SD 4) Taman SMP 6) Tamat Perguruan Tinggi

2. Jumlah Gravida (G) ………………………….


Partus (P) …………………………. Abortus (A) ………………

3. Riwayat Obstetri Jelek


1) Tidak Ada 3) Bayi Lahir Hidup 5) Abortus 7) Kehamilan Ektopik
2) Bayi lahir hidup Prematur,meninggal 6) Operasi Sesar 8) Lain-lain
Cukup bulan,meninggal 4) Lahir Mati

4. Cara Persalinan Terakhir


1) Spontan 2) Pervaginam dengan alat 3) Operasi

5. Umur anak terakhir (bulan) : ………………………….

6. Pemberian ASI anak terakhir


- ASI saja sampai umur 4 bulan
1. Ya 2. Tidak
- Lama Pemberian ASI (bulan) : ………………………….

PERSALINAN
1. Presentasi anak
1) Normal 2) Kelainan letak
Catatan : …………………………

2. Macam persalinan (kala II)


1) Spontan 3) Ekstraksi Vacum 5) Embriotomi/Dekapitasi/Eviservasi
2) Ekstraksi Forsep 4) Versi Ekstraksi 6) Lain-lain …………………………

3. Komplikasi Persalinan
1) Tidak Ada 4) Eklamasi 7) Refensi Plasenta
2) Partus Lama 5) Infeksi 8) Ketuban Pecah Dini
3) Perdarahan 6) Plasenta Previa 9) Lain-lain ………………………..

4. Lama Persalinan Kala I (Jam) : ……………………………


5. Lama Persalinan Kala II (Menit) : ……………………………

6. Penolong Persalinan
1) Tidak Ada 3) Dokter Puskesmas 5) Dukun Bayi Terlatih 7) Lain-lain
2) Dokter Kebidanan 4) Bidan 6) Dukun Bayi Tak Terlatih

7. Persalinan terjadi di :
1) Rumah Sendiri 3) Rumah Bidan 5) Puskesmas
2) Rumah Dukun 4) Polindes 6) Rumah Sakit

8. Keadaan Ibu sampai saat pulang


1) Hidup 2) Meninggal ………………………jam setelah tiba di Puskesmas
KEHAMILAN
1. Hari pertama haid terakhir
Tanggal Bulan Tahun

2. Umur, Kehamilan (minggu) : ……………………………………………………….

3. Jumlah kunjungan ANC : ……………………………………………………….


- Oleh Bidan (kali) : ……………………………………………………….
- Oleh Dokter (kali) : ……………………………………………………….

4. Kadar HB saat masuk : ……………………………………………( gram % )

5. Imunisasi TT : 1) lebih 2) 1 kali 3) 2x/lebih

6. Pemberian Tablet Fe
1) Kurang dari 90 Tablet 2) 90 tablet atau lebih

7. Pernah dirujuk selama kehamilan ini


1) Tidak 2) Ya
- Umur Kehamilan (minggu)
- Dirujuk oleh :
1) Dukun 2) Bidan 3) Dokter 4) Lain-lain
- Ketika dianjukan rujuk :
1) Tidak pergi 2) Pergi
- Pergi ke :
1) Bidan 2) Dokter 3) RSU 4) Lain-lain

8. Tinggi badan (cm) .......................


Berat badan (kg) .......................
Tekanan Darah (mmhg) .......................

9. Bila meninggaal, penyebab langsung kematian ibu


1) Perdarahan 2) Infeksi 3) Eklamsia 4) Komplikasi Abortus

DATA BAYI
BBL : ………Gram, BB sekarang : ………Gram, PB ………cm, Lk ………cm

Tanda Vital : Nadi : …………….x/mnt Suhu : …………….0 C


Pernafasan : …………….x/mnt, Teratur (………), Tidak teratur (………)

Kepala : Bentuk = Normal (…………), Kelainan (…………), Berupa …………….


Rambut = Halus dan tertidur (…………), Terbentuk lebih baik (…………)

Telinga : Kartilago : Berkembang kurang baik (…………), Terbentuk lebih baik (…………)
Lebih mudah terlipat (…………)
Kelainan : Ya (…………), Tidak (…………), Berupa ……………..

Mata : Bentuk : Normal (…….), Kelainan (…….), Berupa ………………


Selera : Warna Merah (…….), Putih (…….), Loterus (…….)
Respon Pupil : Normal (…….), Melebar (…….)

Mulut : Bentuk : Normal (…….), Kelainan (…….), Berupa ………………


Reflek menelan : Baik (…….), Lemah (…….)
Reflek Batuk : Baik (…….), Lemah (…….)
Reflek mengisap : Baik (…….), Lemah (…….)

Leher : Tonus : Baik (…….), Lemah (…….)


Kelainan : Ya (…….), Berupa ………………

Dada : Bentuk : Normal (…….), Kelainan (…….), Berupa ………………

Abdomen : Bentuk : Normal (…….), Simentris (…….), Distensi (…….)


Adanya tonjolan / Massa (…….), Bising usus …………….x/mnt

Genetalia : Scrotum (…….), Kelainan (…….), Berupa ………………


Labia Minora & Labia Mayora : Normal (…….), Kelainan (…….), Berupa ……………
Ekstremitas Atas dan Bawah :
Kemampuan pergerakan : Aktif (…….), Lemah (…….), Oedema (…….), Atrofil (…….)
Kuku : Normal (…….), Kelainan (…….), Berupa ……………

Integritas Kulit : Warna : ………., Turgor : …………, : …………, Lasi : …………

Eliminasi : BAK : Frekuensi ……………x/hari, Warna………., Bau………..


Jumlah : …………ml/hari
BAB : Frekuensi ……………x/hari, Konsistensi …………………

Cempaka Mulia,………………………………

………………………………………………….
Nama Lengkap