Anda di halaman 1dari 10

PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA MASA KEHAMILAN

I. BIODATA
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku/Bangsa : Suku Bangsa :
Alamat :
Tgl Masuk :
Tgl Pengkajian :

II. RIWAYAT KESEHATAN


a. Latar Belakang Kunjungan

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

d. Riwayat Kesehatan Sekarang

e. Riwayat Haid :
 Menarche :
 Siklus :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Masalah :
 HPHT :
f. Riwayat Kontrasepsi
 Jenis Kontrasepsi :
 Waktu Menggunakan :
 Masalah :
 Alasan Berhenti :
 Rencana KB yang akan digunakan :
g. Riwayat Pengobatan/Rokok/Alcohol Selama Kehamilan
 Obat yang pernah/sedang digunakan :
 Cara pemberian :
 Tujuan pemberian :

 Ketergantungan dengan rokok :


Jumlah dalam sehari :
 Ketergantungan dengan alcohol :
 Jumlah Minuman :

 Jumlah Imunisasi yang pernah didapat dan waktunya :


TT 1 :
TT 2 :
h. Riwayat Obstetric
Keadaan
Jenis Kelahiran Lk Komplikasi
No Tahun Penolong Anak Saat
(Ab,P,M,Mati) /Pr (Hamil.Lahir,Nifas)
ini

i. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : TP :
 Mual, muntah :
 Gangguan BAK :
 Sakit Ulu Hati :
 Perdarahan :
 Gangguan Tidur dan Istirahat:
 Kram ekstremitas :
 Pusing :
 Sakit Kepala :
 Nyeri pada Abdomen :
 Lelah :
 Obstipasi :
 Sakit Pinggang :
 Lain-lain :
III. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
a. Tidur dan Istirahat
Lamanya :
Ada Gangguan/tidak :
Bentuk Gangguan :
Istirahat di siang hari :
b. Personal Hygiene
Cara Mandi :
Frekuensi mandi/hari :
Kebersihan pakaian/pakaian dalam :
c. Aktivitas
Ada gangguan pergerakan/tidak :
Jenis Gangguan :
Cara mengatasi :
Kegiatan Sehari-hari yg dilakukan :
d. Makanan dan Minuman
Ada perubahan pola/tidak :
Jenis Perubahan :
Makanan/Minuman yang disukai :
Diet Khusus :
Kesulitan dalam melaksanakan diet :
e. Eliminasi
Ada perubahan pola/tidak :
Jenis Perubahan :
Cara mengatasi masalah :
f. Seksual
Ada perubahan pola/tidak :
Jenis Perubahan :
Alasan :
Cara mengatasi masalah :
IV. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Perkawinan
 Kawin/tidak :
 Perkawinan ke :
 Usia Kawin Pertama :
 Lama Perkawinan sekarang :
b. Respon Klien Terhadap Kehamilan :
c. Hubungan Social dengan suami :
1. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan
 Direncanakan/tidak :
 Diharapkan/tidak :
 Dilanjutkan/tidak :
 Menerima/senang atau tidak :
2. Jenis Kelamin anak yang diinginkan :
3. Bantuan Pelayanan yg diharapkan :
4. Orang yang penting bagi klien :
5. Rencana tempat melahirkan :
6. Rencana mengikuti kelompok senam hamil :
7. Rencana menyusui sendiri :
1. Perubahan fisik :
2. Informasi Persalinan :
3. Personal Hygiene :
4. Nutrisi Dalam Kehamilan :
5. Perawatan Bayi :
6. Latihan Aktivitas :
7. Kegiatan Seksual :
8. Keluhan ringan dan cara mengatasinya :
9. Keluarga Berencana :
10. Jadwal Pemeriksaan :
11. Respon Psikologis :

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-Tanda Vital :
1. Kesadaran :
2. TD :
3. Nadi :
4. Pernafasan :
5. Suhu :
b. Berat Badan : Tinggi Badan :
c. Kulit
Warna : Turgor :
Kekenyalan : Perlukaan :
Hyperpigmentasi :
d. Rambut
Warna : .Distribusi :
e. Kepala
Keseimbangan ukuran kepala dengan badan :
Pergerakan Kepala :
f. Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Palpebra :
g. Hidung
Selaput Mukosa : Sumbatan :
h. Gigi dan Mulut
Oral Hygiene : Epulis :
Karies : Gigi tanggal :
i. Leher
Kelenjar Thyroid :
Vena Jugularis :
j. Dada
Simetris/tidaknya bentuk dada :
k. Buah Dada
1. Bentuk (kiri/kanan) :
2. Konsistensi :
3. Simetris(kiri/kanan) :
4. Pembesaran: ada/tidak :
5. Hyperpigmentasi areola dan putting :
6. Penonjolan putting susu :
7. Pelebaran pembulu darah vena :
8. Colostrum :
9. Hygiene payudara :
l. Abdomen
1. Pembesaran : TFU :
2. Bentuk perut :
3. Linea Nigra :
4. Striac :
5. Palpasi (Leopold)
I : TFU : cm
II : Pu-ki
III : Pres.kep
IV : Konvergen
6. Mc. Donald Rule: T.Fut cm, Lingkar Perut : cm
7. Auskultasi BJA/DJJ
Lokasi :
Frekuensi : x/menit
Regularity :
8. Pergerakan anak :
m. Extremitas
1. Bentuk dan ukuran kaki/tangan :
2. Warna kuku kaki/tangan :
3. Oedema :
4. Varises :
5. Refleks : Patella (+) , Sikut (+)
n. Vulva
1. Oedema :
2. Varises :
3. Perlukaan :
4. Pengeluaran Cairan :
5. Lain-lain :
o. Rektum :
p. Perineum
1. Elastisitas :
2. Bekas Luka :
VI. Analisa Data

Data Etiologi Masalah


VII. ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa : Ansietas berhubungan dengan krisis situasi (Proses persalinan)
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
HASIL
Setelah 1. Periksa tanda-tanda 1. Untuk mengetahui 1. Memeriksa tanda-tanda S : Pasien mengatakan masih
dilakukan merasa cemas jika dilakukan
vital keadaan umum pasien vital, didapatkan hasil :
tindakan operasi tetapi jika memang
0
2. Kaji tingkat dan 2. Mengetahui penyebab T : 36,2 C
keperawatan tidak bisa melahirkan normal
selama 1 x 30 penyebab ansietas ansietas. P : 80x/menit maka pasien akan tetap
menit mengikuti anjuran dokter.
3. Berikan informasi 3. Pasien memahami dan R : 21x/menit
diharapkan O:
tentang perubahan mengerti perubahan BP : 110/70 mmHg
cemas berkurang 1. Pasien tampak gelisah,
dengan kriteria psikologis dan psikologis dan 2. Mengkaji tingkat dan gugup, takut, dan wajah
hasil : tampak tegang .
fisiologis pada fisiologis pada penyebab ansietas,
- TTV dalam 2. Tanda-Tanda Vital :
persalinan. persalinan. didapatkan hasil : pasien
T : 36,6 0 C
batas normal
4. Anjurkan klien 4. Pasien akan merasa mengatakan seharusnya P : 80x/menit
- Pasien dapat
R : 21x/menit
mengungkapkan tenang setelah dijadwalkan untuk kontrol
mengungkapk BP : 110/70 mmHg
perasaannya. mengungkapkannya. pada tanggal 2 januari 2019,
A : Ansietas belum teratasi
tetapi karena takut untuk
an perasaan 5. Berikan informasi 5. Mengurangi Ansietas operasi maka pasien P : Hentikan Intervensi
(pasien dipindahkan ke ruang
cemasnya tentang tindakan pada pasien. menunda kunjungannya.
VK bersalin)
- Lingkungan yang dilakukan 3. Menganjurkan pasien

sekitar pasien (Operasi Caesar) mengungkapkan

tenang dan perasaannya.

kondusif 4. Memberikan informasi

tentang tindakan yang

dilakukan (Operasi Caesar).