Anda di halaman 1dari 4

Kuesioner

Nama :
Kelas :
Umur :
Instagram :

Jawablah pertanyaan berikut secara jujur dengan memberi tanda checklist (√) atau silang (X)
pada kolom yang disediakan

Pertanyaan Tidak Kadang- Cukup Hampir


Pernah kadang sering selalu
1. Saya merasa tida bersemangat dan
sedih
2. Saya merasa paling semangat pada
pagi hari
3. Saya menangis atau merasa seperti
ingin menangis
4. Saya makan sebanyak yang saya bisa
makan
5. Saya mengalami kesulitan tidur pada
malam hari
6. Saya merasa berat badan saya turun
7. Saya mengalami masalah sulit Buang
Air Besar
8. Jantung saya berdetak lebih kencang
dari normal
9. Saya merasa lelah tanpa alasan
tertentu
10. Pikiran saya jernih seperti biasanya
11. Saya merasa mudah melakukan hal-
hal yang biasa saya lakukan
14. Saya merasa gelisah dan tidak dapat
mengikuti dengan baik
15. Saya memiliki harapan tentang
masa depan
16. Saya sering merasa gelisah
17. Sya merasa mudah untuk
menentukan pilihan
18. Saya merasa berguna dan
diperlukan
19. Hidupku terasa sangat penuh
20. Saya merasa oranglain akan lebih
baik jika saya mati
Pertanyaan Tidak Beberapakali Sering Setiap
pernah (1 atau 2 kali (1/2 kali dlm hari
dalam 1 bln) seminggu)
1. Selama sekolah seberapa ssering
kamu melihat seseorang dibully ?
2. Selama sekolah seberapa seriing
kamu dibuli disekolah ?
3. Bagaimana kamu di bully ? a. Saya tidak pernah di bully
b. Saya selalu diejek
c. Saya pernah di tendang, dipukul dan di dorong
d. Saya di keluarkan dari kelompok
e. Barang-barang saya di ambil
f. Tidak ada yang mau duduk dengan saya atau
berbicara pada saya
g. Mereka ingin menyakitiku
h. Mereka membully saya lewat telpon atau sms
atau chat
4. Berapa banyak anak yang a. Saya tidak pernah di bully
membully kamu ? b. Satu anak membully saya
c. Dau anak atau lebih membully saya
d. Banyak anak-anak yang mebully saya
5. Selama beberapa tahun terakhir
seberapa sering kamu tidak masuk
sekolah karena merasa tidak aman,
tidak nyaman atau takut di sekolah
atau ketika perjalanan ke sekolah
atau dari sekolah ?
6. Jika kamu melihat bulliying a. Saya tidak pernah lihat bullying
disekolah, apa yang akan kamu b. Saya tidak perduli karena bukan urusan saya
lakukan ? c. Tidak ada, hanya menonton
d. Ikut-ikutan karena menyenangkan
e. Mencoba menghentikan bully dan bantu korban
f. Memanggil bantuan dari orang dewasa atau
teman lainnya
7. Jika kamu pernah dibully, apa a. Tidak ada yg membully saya
yang menyebabkan itu terjadi ? b. Saya tidak tau mengapa yang lain membully saya
c. Saya berbeda
d. Saya selalu mendapat nilai yg bagus di kelas
e. Saya kecil dan lemah
f. Saya rasa saya pantas mendapatkannya
g. Lainnya : _______________________________
_________________________________________
8. Berapa kali dalam satu tahun
terakhir ini kau dibully, diejek oleh
seseorang ?
9. Mengapa beberapa anak di bully a. Saya tidak tau
? b. Mereka lebih besar dan kuat
c. Mereka berfikir itu menyenangkan
d. Mereka ingin
e. Mereka ingin pamer untuk menunjukkan mereka
hebat pada teman-temannya
f. Mereka ada masalah keluarga
g. Lainnya :_______________________________
10. Selama sekolah seberapa sering
barang-barangmu hilang atau
sengaja dirusak seperti baju, buku ?
11. Berapa kali selama satu tahun
terakhir kamu merasa takut
didorong, dipukul atau ditendang
oleh seseorang di sekolah ?
12. Berapa kali dalam 1 tahun
terakhir kamu takut barangmu
dicuri atau dirusak oleh orang lain
dengan sengaja seperti baju atau
buku ?
13. Berapa kali dalam 1 tahun
terakhir kamu mencuri atau
melakukan pengerusakan barang
orang lain dengan sengaja seperti
baju atau buku ?
14. Berapa kali dalam 1 tahun
terakhir kamu mencuri atau
merusak barang orang lain dengan
sengaja seperti baju atau buku ?
15. Apa yang dilakukan orang a. tidak ada, mereka menghiraukannya
dewasa di sekolah ketika mereka b. menghentikan dan bilang semua orang untuk
melihat bulliying? pergi
c. Menghentikan dan memecahkan masalahnya
d. Lainnya:
_________________________________________
16. Apakah orang dewasa ada yang a. Tidak
pernah berbicara di kelas tentang b. Pernah, dan apa yang mereka katakana
bulliying ? membantu saya
c. Pernah, tapi mereka tidak mengerti apa yang
terjadi
d. Kita sering membicarakan tentang bullying
17. Apa yang bisa orang dewasa a. memantau sekolah lebih baik
lakukan untuk membantu b. memberikan peraturan melawan bulliying dan
menghentikan bulliying ? mendisiplinkan pelaku
c. berbicara tentang mencegah bully di kelas
d. Membantu murid-murid keluar dari masalah
e. Bullying bukan masalah disekolah kami
18. Pernahkah kamu membawa
senjata ke sekolah ?
19. Selama sekolah seberapa sering
kamu berkelahi ?
20. Pernahkah kamu berbicara pada a. saya tidak pernah di bully
seseorang ketika kamu di bully ? b. Tidak
c. Ya, ke guru atau orang dewasa yang lainnya di
sekolah
d. Ya, ke saudaraku
e. Ya, ke teman
f. Ya, ke orangtuaku