Anda di halaman 1dari 108

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit infeksi masih merupakan salah satu masalah yang penting,


khususnya di negara berkembang. Salah satu obat andalan untuk mengatasi masalah
tersebut adalah antimikroba antara lain antibakteri/antibiotik, anti jamur, anti virus,
dan anti protozoa. Antibiotik merupakan obat yang paling banyak digunakan pada
infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Berbagai studi menemukan bahwa sekitar 40-
62% antibiotik digunakan secara tidak tepat antara untuk penyakit-penyakit yang
sebenarnya tidak memrlukan antibiotik. Pada penelitian kualitas penggunaan
antibiotik di berbagai bagian rumah sakit ditemukan 30% sampai dengan 80% tidak
didasarkan pada indikasi (Hadi, 2009).

Penggunaan antibiotik yang relatif tinggi menimbulkan berbagai


permasalahan dan merupakan ancaman global bagi kesehatan terutama resistensi
bakteri terhadap antibiotik. Selain berdampak pada morbiditas dan mortalitas, juga
memberi dampak negatif terhadap ekonomi dan sosial yang sangat tinggi. Muncul
dan berkembangnya mikroba resisten dapat dikendalikan melalui dua kegiatan utama,
yaitu penerapan penggunaan antimikroba secara bijak, dan penerapan prinsip
pencegahan penyebaran mikroba resisten melalui kewaspadaan standar.

Kuman resisten antibiotik tersebut terjadi akibat penggunaan antibiotik yang


tidak bijak dan penerapan kewaspadaan standar (standard precaution) yang tidak
benar di fasilitas pelayanan kesehatan.

Dalam upaya mengatasi resistensi antimikroba, perlu disusun Panduan


Penggunaan Antimikroba di Rumah Sakit sebagai acuan dalam penerapan
penggunaan antimikroba secara bijak.

1.2 Tujuan

a. Sebagai acuan bagi klinisi dalam memberikan terapi antimikroba baik


profilaksis maupun terapi empiris secara bijak
b. Untuk mencegah terjadinya resistensi antimikroba

1
1.3 Pengertian dan Singkatan

1.3.1 Pengertian

Resistensi adalah kemampuan bakteri untuk menetralisir dan melemahkan


daya kerja antibiotik.

Antimikroba adalah zat yang mampu membunuh atau menghambat


pertumbuhan mikroorganisme. Antimikroba merupakan bahan-bahan atau obat-
obatan yang digunakan untuk memberantas atau membasmi infeksi mikroba yang
merugikan manusia.

Profilaksis berasal dari bahasa Yunani yang berarti menjaga atau mencegah.
Profilaksis adalah tindakan yang diambil untuk menjaga kesehatan dan mencegah
penyebaran penyakit.

Terapi, atau pengobatan, adalah remediasi masalah kesehatan, biasanya


mengikuti diagnosis.

Pengunaan antibiotik bijak yaitu penggunaan antibiotik dengan spektrum


sempit, pada indikasi yang ketat dengan dosis yang adekuat, interval dan lama
pemberian yang kuat.

Penggunaan antibiotik untuk terapi empiris adalah penggunaan antibiotik pada


kasus infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabnya.

Penggunaan antibiotik untuk terapi definitif adalah penggunaan antibiotik


pada kasus infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri penyebab dan pola resistensinya
(Lioyd W, 2010)

Anti jamur adalah kelompok obat yang berfungsi menyembuhkan infeksi pada
tubuh akibat jamur atau fungi.

Virus adalah parasit mikroskopik yang menginfeksi sel organisme biologis.

1.3.2 Daftar Singkatan


ACT : Artemisinin Combination Therapy
ADS : Anti Dhipteri Serum
AIDS : Acquired Immunodeficiency Virus
APG : Antegrade Pyelography

2
CD4 : Cluster of Differentiaton 4
CrCl : Creatinin Clearance
E-coli : Escherichia coli
ESBL : Extend Spectrum Beta Lactamase
H5N1 : subtype virus influenza
HIV : Human Immunodeficiency Virus
HSV : Herpes Simplex Virus
ISK : Infeksi Saluran Kemih
MRSA : Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus
SMF : Staf Medik Fungsional
KHM : Kadar Hambat Minimal
DDD : Defined Daily Doses
ILO : Infiksi Luka Operasi
MESO : Monitoring Efek Samping Obat
MIC : Minimal Inhibitory Concentration
PPP : Profilaksis Pasca Pajanan
PPRA : Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
RPA : Rekam Pemberian Antibiotik
TDM : Therapeutic Drug Monitoring
UDD : Unit Dose Dispensing

3
BAB II

RUANG LINGKUP

2.1 Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan pada penggunaan antibiotik


2.1.1 Resistensi Mikroorganisme Terhadap Antibiotik
a. Resistensi adalah kemampuan bakteri untuk menetralisir dan
melemahkan daya kerja antibiotik. Hal ini dapat terjadi dengan
beberapa cara, yaitu (Drlicia & Perlin, 2011):
1) Merusak antibiotik dengan enzim yang diproduksi.
2) Mengubah reseptor titik tangkap antibiotik.
3) Mengubah fisiko-kimiawi target sasaran antibiotik pada sel
bakteri.
4) Antibiotik tidak dapat menembus dinding sel, akibat perubahan
sifat dinding sel bakteri.
5) Antibiotik masuk kedalam sel bakteri, namun segera dikeluarkan
dari dalam sel melalui mekanisme transport aktif ke luar sel.
b. Satuan resistensi dinyatakan dalam satuan KHM ( Kadar Hambat
Minimal) atau Minimum Inhibitory Concentration (MIC) yaitu kadar
terendah antibiotik (µg/mL) yang mampu menghambat tumbuh dan
berkembangnya bakteri. Peningkatan nilai KHM menggambarkan
tahap awal menuju resisten.
c. Enzim perusak antibiotik khusus terhadap golongan beta-laktam,
pertama dikenal pada tahun 1945 dengan nama penisilinase yang
ditemukan pada Staphylococcus aureus dari pasien yang mendapat
pengobatan penisilin. Masalah serupa juga ditemukan pada pasien
terinfeksi E-coli yang mendapat terapi ampisilin (Acar and Goldstein,
1998). Resistensi terhadap golongan beta-laktam antara lain terjadi
kerena perubahan atau mutasi gen menjadi protein (Penicillin Binding
Protein, PBP). Ikatan obat golongan beta-laktam pada PBP akan
menghambat sintesis dinding sel bakteri sehingga sel mengalami lisis.
d. Peningkatan kejadian resistensi bakteri terhadap antibiotik bisa terjadi
dengan 2 cara, yaitu :
1) Mekanisme selection pressure. Jika bakteri resisten tersebut
berbiak secara duplikasi setiap 20-30 menit (untuk bakteri yang

4
berbiak cepat), maka dalam 1-2 hari, seseoarng tersebut dipenuhi
oleh bakteri resisten. Jika seseoreng terinfeksi oleh bakteri yang
resisten maka upaya penanganan infeksi dengan antibiotik semakin
sulit.
2) Penyebaran resistensi ke bakteri yang non-resisten melalui
plasmid. Hal ini dapat disebarkan antar kuman sekelompok
maupun dari satu orang ke orang lain.
e. Ada dua strategi pencegahan peningkatan bakteri resisten :
1) Untuk selection pressure dapat diatasi melalui penggunaan
antibiotik secara bijak (prudent use of antibiotics).
2) Untuk menyebarkan bakteri resisten melalui plasmid dapat diatasi
dengan meningkatkan ketaatan terhadap prinsip-prinsip
kewaspadaan standar (universal precaution).

2.1.2 Faktor Farmakokinetik dan Farmakodinamik


Pemahaman mengenai sifat farmakokinetik dan farmakodinamik
antibiotik sangant diperlukan untuk menetapkan jenis dan dosis antibiotik
secara tepat. Agar menunjukkan aktivitasnya sebagai bakterisida ataupun
bakteriostatik, antibiotik harus memiliki beberapa sifat berikut ini :
a. Aktifitas mikrobiologi, antibiotik harus terikat pada tempat ikatan
spesifiknya (misalnya ribosom atau ikatan penisilin pada protein)
b. Kadar antibiotik pada tempat infeksi harus cukup tinggi. Semakin
tinggi kadar antibiotik semakin banyak tempat ikatannya pada sel
bakteri.
c. Antibiotik harus tetep berada pada tempat ikatannya untuk waktu yang
cukup memadai agar diperoleh efek yang adekuat.
d. Kadar hambat minimal, kadar ini menggambarkan jumlah minimal
obat yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan bakteri.

Secara umum terdapat dua kelompok antibiotik berdasarkan sifat


farmakokinetiknya, yaitu ;
1) Time dependent killing. Lamanya antibiotik berada dalam darah dalam
kadar di atas KHM sangat penting untuk memperkirakan outcome
klinik ataupun kesembuhan. Pada kelompok ini kadar antibiotik dalam
darah di atas KHM paling tidak selama 50% interval dosis. Contoh

5
antibiotik yang tergolong time dependent killing antara lain penisilin,
sefalosporin, dan makrolida
2) Concentration dependent. Semakin tinggi kadar antibiotik dalam darah
melampaui KHM maka semakin tinggi pula daya bunuhnya terhadap
bakteri. Untuk kelompok ini diperlukan rasio kadar/KHM sekitar 10.
Ini mengandung arti bahwa rejimen dosis yang dipilih haruslah
memiliki kadar dalam serum atau jaringan 10 kali lebih tinggi dari
KHM. Jika gagal mencapai kadar ini di tempat infeksi atau jaringan
akan mengakibatkan kegagalan terapi. Situasi inilah yang selanjutnya
menjadi salah satu penyebab timbulnya resistensi.

2.1.3 Faktor Interaksi dan Efek Samping Obat


Pemberian antibiotik secara bersamaan dengan antibiotik lain, obat
lain atau makanan dapat menimbulkan efeksamping yang tidak
diharapkan. Efek dari interaksi yang dapat terjadi cukup beragam
mulai dari yang ringan seperti penurunan absorpsi obat atau
penundaan absorpsi hingga meningkatkan efek toksik obat lainnya.
Sebagai contoh pemberian siprofloksasin bersama dengan teofilin
dapat meningkatkan kadar dan dapat berisiko terjadinya henti jantung
atau kerusakan otak permanen. Demikian juga pemberian doksisiklin
bersama dengan digoksin akan meningkatkan efek toksik dari digoksin
yang bisa fatal bagi pasien.

DATA INTERAKSI OBAT –ANTIBIOTIK


a. Sefalosporin
Obat Interaksi
Antasida Absorpsi sefaklor dan sefpodoksim dikurangi oleh
antasida
Antibakteri Kemungkinan adanya peningkatan risiko nefrotoksisitas
bila sefalosporin diberikan bersama aminoglokosida
Antikoagulan Sefalosporin mungkin meningkatkan efek antikoagulasi
kumarin
Probenesid Ekskresi sefalosporin dikurangi oleh probenesid
(peningkatan kadar plasma)
Obat ulkus peptik Absorbsi sefpodoksim dikurangi oleh antagonis histamin

6
H2
Vaksin Antibakteri menginaktivasi vaksin tifoid oral

b. Penisilin
Obat Interaksi
Agalsidase alfa Gentamicin mungkin menghambat efek agalsida alfa dan
dan beta beta (produsen agalsida alfa dan beta menghancurkan
untuk menghindari pemberian secara bersamaan)
Antibakteri Asorpsi fenoksimetilpenisillin dikurangi oleh neomisin,
efek penisilin mungkin diantagonis oleh tetrasiklin
Antikogulan Pengalaman yang sering ditemui di rumah sakit adalah
bahwa INR bisa diubah oleh pemberian rejimen penisilin
spektrum luas seperti ampisilin, walaupun studi tidak
berhasil menunjukan interaksi dengan kumarin atau
fenindion
Sitotoksik Penisilin mengurangi ekskresi metotreksat (peningkatan
risiko toksisitas)
Relaksan otot Piperasilin meningkatkan efek relaksan otot non-
depolarisasi dan suksametonium
Probenesid Ekskresi penisilin dikurangi oleh probenesid
(peningkatan kadar plasma)
Sulfinpirazon Ekskresi penisilin dikurangi oleh sulfinpirazon
Vaksin Antibakteri menginaktivasi vaksin tifoid oral

c. Aminoglikosida
Obat Interaksi
Agalsidase alfa dan Gentamisin mungkin menghambat efek agalsidase
beta alfa dan beta (produsen agalsidase alfa dan beta
menganjurkan untuk menghindari pemberian secara
bersamaan)
Analgetik Kadar plasma amikasin dan gentamisin pada neonatus
mungkin ditingkatkan oleh indometasin
Antibakteri Neomisin mengurangi absorpsi fenoksimetilpenisilin;
peningkatan resiko nefrotoksisitas bila aminoglikosida
diberikan bersamaan kolistin atau polimiksin;

7
peningkatan risiko nefrotoksisitas dan ototoksisitas
bila aminoglikosida diberikan bersamaan kepreomisin
atau vankomisin; kemungkinan peningkatan risiko
nefrotoksisitas bila aminoglikosida diberikan bersama
sefalosporin
Antikoagulan Pengalaman di rumah sakit menunjukan bahwa INR
mungkin berubah bila neomisin (diberikan untuk kerja
lokal di usus) diberikan bersama kumarin atau
feniidion
Antidiabetika Neomisin mungkin meningkatkan efek hipoglikemik
akarbosa, juga keparahan efek gastrointestinalnya
akan meningkat
Antijamur Peningkatan risiko nefrotoksisitas bila aminoglikosida
diberikan bersama amfoterisin
Bifosfonat Peningkatan risiko hipokalsemia bila aminoglikosida
diberikan bersama bifosfonat
Glikosida jantung Neomisin mengurangi absorpsi digoksin; gentamisin
mungkin meningkatkan kadar digoksin plasma
Siklosporin Peningkatan risiko nefrotoksisitas bila aminoglikosida
diberikan bersama siklosporin
Sitotoksik Neomisin mungkin mengurangi absorpsi metotreksat;
neomisin menurunkan bioavailabilitas sorafenib;
peningkatan risiko nefrotoksisitas dan mungkin saja
juga ototoksisitas bila aminoglikosida diberikan
bersama senyawa platinum
Diuretika Peningkatan risiko ototokisitas bila aminoglikosida
diberikan bersama loop diuretic
Relaksan otot Aminoglikosida meningkatkan efek relaksan otot non-
depolarisasi dan suksametonium
Parasimpatomimetika Aminoglikosida mengantagonis efek neostigmin dan
piridostigmin
Takrolimus Peningkatan risiko nefrotoksisitas bila aminoglikosida
diberikan bersama takrolimus
Vaksin Antibakteri menginaktivasi vaksin oral tifoid

8
d. Kuinolon
Obat Interaksi
Analgetik Kemungkinan peningkatan risiko konvulsi bila
kuinolon diberikan bersama NSAID, produsen
siprofloksasin memberi anjuran untuk menghindari
premedikasi dengan analgetika opioid (penurunan
kadar siprofloksasin plasma) bila siprofloksasin
digunakan untuk profilaksis bedah
Antasid Absorpsi siprofloksasin, levofloksasin,
moksifloksasin, norfloksasin, dan ofloksasin
dikurangi oleh antasida
Antiaritmia Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila levofloksasin
atau moksifloksasin diberikan bersama amiodaron-
hindari pemberian secara bersamaan; peningkatan
risiko aritmia ventrikel bila moksifloksasin diberikan
bersama disopiramid-hindari pemberian secara
bersamaan
Antibakteri Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila
moksifloksasin diberikan bersama eritomisin
parenteral-hindari pemberian secara bersamaan; afek
asam nalidiksat mungkin diantagonis oleh
nitrofurantoin
Antikoagulan Siprofloksasin, asam nalidiksat, norfloksasin, dan
ofloksasin meningkatkan efek antikoagulan kumarin;
levofloksasin mungkin meningkatkan efek
antikoagulan kumarin dan fenindion
Antidepresan Siprofloksasin menghambat metabolisme duloksetin-
hindari penggunaan secara bersamaan; produsen
agomelatin menganjurkan agar menghindari
pemberian siprofloksasin; peningkatan risiko aritmia
ventrikel bila moksifloksasin diberikan bersama
antidepresan trisiklik- hindari pemberian secara
bersamaan

9
Antidiabetik Norfloksasin mungkin meningkatkan efek
glibenklamid
Antiepilepsi Siprofloksasin meningkatkan atau menurunkan kadar
fenitoin plasma
Antihistamin Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila oksifloksasin
diberikan bersama mizolastin-hindarai penggunaan
secara bersaman
Antimalaria Produsen artemeter/lumefantrin menganjurkan agar
menghindari kuinolon; peningkatan risiko aritmia
ventrikel bila oksifloksasin diberikan bersama
klorokuin dan hidroksiklorokuin, meflokuin, atau
kuinin- hindari penggunaan secara bersama-sama
Antipsikosis Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila
moksifloksasin diberikan bersama benperidol-
produsen benperidol menganjurkan agar menghindari
penggunaan secara bersama; peningkatan risiko
aritmia ventrikel bila moksifloksasin diberikan
bersama droperidol, haloperidol, fenotiazin, pimozid,
atau zuklopentiksol-hindari penggunaan secara
bersamaan; siprofloksasin meningkatkan kadar
klozapin plasma; siprofloksasin mungkin
meningkatkan kadar olanzapin plasma
Atomoksetin Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila
moksifloksasin diberikan bersama atomoksetin
Beta-bloker Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila
moksifloksasin diberikan bersama sotalol-hindari
pemberian secara bersamaan
Garam kalsium Absorpsi siprofloksasin dikurangi oleh garam kalsium
Siklosporin Peningkatan risiko nefrotoksisitas bila kuinolon
diberikan bersama siklosporin
Klopidogrel Siprofloksasin mungkin menurunkan efek
antitrombotik klopidogrel
Sitotoksik Asam nalidiksat meningkatkan risiko toksisitas
melfalan; siprofloksasin mungkin menurunkan
ekskresi metotreksat (peningkatan risiko toksisitas);

10
siprofloksasin meningkatkan kadar erlotinib plasma;
peningkatan risiko aritmia ventrikel bila levofloksasin
atau moksifloksasin diberikan bersama arsenik
trioksida
Produk susu Absorpsi siprofloksasin dan norfloksasin dikurangi
oleh produk susu
Dopaminergik Siprofloksasin meningkatkan kadar rasagilin plasma;
siprofloksasin menghambat metabolisme ropinirol
(peningkatan kadar plasma).
Agonis 5HT1 : kuinolon mungkin menghambat
metabolisme zolmitriptan (menurunkan dosis
zolmitriptan)
Besi Absorpsi siprofloksasin, levofloksasin,
moksifloksasin, norfloksasin, dan ofloksasin
dikurangi oleh zat besi oral
Lanthanum Absorpsi kuinolon dikurangi oleh lanthanum
(diberikan minimal 2 jam sebelum atau 4 jam sesudah
lanthanum)
Relaksan otot Norfloksasin mungkin meningkatkan kadar tizanidin
plasma (peningkatan risiko toksisitas); siprofloksasin
meningkatkan kadar tizanidin plasma (peningkatan
risiko toksisitas)-hindari penggunaan secara bersama-
sama
Mikofenolat Mungkin menurunkan biovailabilitas mikofenolat
Pentamidinisetionat Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila
moksifloksasin diberikan bersama pentamidin
isetionat-hindari penggunaan secara bersamaan
Probenesid Ekskresi siprofloksasin, asam nalidiksat, dan
norfloksasin diturunkan oleh probenesid (peningkatan
kadar palsma)
Sevelamer Bioavailabilitas siprofloksasin dikurangi oleh
sevelamer
Strontium ranelat Absorpsi kuinolon dikurangi oleh strontium ranelat
(produsen strontium ranelat menganjurkan untuk
menghindari penggunaan secara bersamaan)

11
Teofilin Kemungkinan peningkatan risiko konvulsi bila
kuinolon diberikan bersama teofilin; siprofloksasin
dan norfloksasin meningkatkan kadar teofilin plasma
Obat ulkus peptik Absorpsi siprofloksasin, levofloksasin,
moksifloksasin, norfloksasin, dan ofloksasin
dikurangi oleh sukralfat
Vaksin Antibakteri menginaktifasi vaksin tifoid oral
Zink Absorpsi siprofloksasin, levofloksasin,
moksifloksasin, norfloksasin, dan ofloksasin
dikurangi oleh zink

2.1.4 Faktor Biaya


Antibiotik yang tersedia di Indonesia bisa dalam bentuk obat generik,
obat merek dagang, obat originator atau obat yang masih dalam
lindungan hak paten (obat paten). Harga antibiotik pun sangat
beragam. Harga antibiotik dengan kandungan yang sama bisa berbeda
hingga 100 kali lebih mahal dibanding generiknya. Apalagi untuk
sediaan parenteral yang biasa 1000 kali lebih mahal dari sediaan oral
dengan kandungan yang sama. Peresepan antibiotik yang mahal,
dengan harga di luar batas kemampuan keuangan pasien, sehingga
mengakibatkan terjadinya kegagalan terapi. Setepat apapun antibiotik
yang diresepkan apabila jauh dari tingkat kemampuan keuangan
pasien tentu tidak akan bermanfaat.

12
BAB III

KEBIJAKAN

3.1 PENDAHULUAN
3.1.1 Latar belakang

Resistensi mikroba terhadap antimikroba (disingkat : resistensi antimikroba,


antimicrobial resistance, AMR) telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia,
dengan berbagai dampak merugikan dapat menurunkan mutu pelayanan kesehatan.
Muncul dan berkembangnya resistensi antimikroba terjadi karena tekanan seleki
(selection pressure) yang sangat berhubungan dengan penggunaan antimikroba, dan
penyebaran mikroba resisten. Tekanan seleksi resistensi dapat dihambat dengan cara
menggunakan secara bijak, sedangkan proses penyebaran dapat dihambat dengan cara
mengendalikan infeksi secara optimal.

Resistensi antimikroba adalah resistensi terhadap antimikroba yang efektif


untuk terapi infeksi yang disebabkan oleh bakteri, jamur, virus, dan parasit. Bakteri
adalah penyebab infeksi terbanyak maka penggunaan antibakteri yang dimaksud
adalah penggunaan antibiotik.

Untuk menanggulangi masalah resistensi antimikroba baik ditingkat


perorangan maupun di tingkat institusi atau lembaga pemerintahan, dalam kerja sama
antar-institusi maupun antar-negara. Diperlukan pemahaman dan keyakinan tentang
adanya masalah resistensi antimikroba, yang kemudian dilanjutkan dengan gerakan
nasional melalui gerakan terpadu antara rumah sakit, profesi kesehatan, masyarakat,
perusahaan farmasi, dan pemerintah daerah dibawah koordinasi pemerintah pusat
melalui kementerian kesehatan. Gerakan penanggulangan dan pengendalian
resistyensi antimikroba secara paripurna ini disebut dengan Program Pengendalian
Resitensi Antimikroba (PPRA).

Dalam rangka pelaksanaan PPRA rumah sakit, maka perlu disusun pedoman
pelaksanaan agar pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit di seluruh

13
Indonesia berlangsung secara baku dan data yang diperoleh dapat mewakili data
nasionol di Indonesia.

3.1.2 Tujuan

Pedoman ini dimaksudkan untuk menjadi acuan dalam pelaksanaan program


pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit, agar berlangsung secara baku,
terpadu, berkesinambungan, terukur, dan dapat dievaluasi.

3.2 STRATEGI PEGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Muncul dan berkembangnya mikroba resisten dapat dikendalikan melalui dua


kegiatan utama , yaitu penerapan penggunaan antibiotik secara bijak dan penerapan
prinsip pencegahan penyebaran mikroba resisten melalui kewaspadaan standar.

Penggunaan antibiotik secara bijak adalah penggunaan antibiotik yang sesuai


dengan penyebab infeksi dengan rejimen dosis optimal, lama pemberian optimal, efek
samping minimal, dan dampak minimal terhadap munculnya mikroba resisten. Oleh
sebab itu pemberian antibiotik harus disertai dengan upaya menemukan penyebab
infeksi dan pola kepekaannya. Penggunaan antibiotik secara bijak memerlukan
kebijakan pembatasan dalam penerapannya. Antibiotik dibedakan dalam kelompok
antibiotik yang bebas digunakan oleh semua klinisi dan antibiotik yang dihemat dan
penggunaannya memerlukan persetujuan tim ahli.

Peresepan antibiotik bertujuan mengatasi penyakit infeksi (terapi) dan


mencegah infeksi pada pasien yang berisiko tinggi untuk mengalami infeksi bakteri
pada tindakan pembedahan (profilaksis bedah) dan beberapa kondisi medis tertentu
(profilaksis medik). Antibiotik tidak diberikan pada penyakit non-infeksi dan
penyakit infeksi yang dapat sembuh sendiri seperti infeksi virus.

Pemilihan jenis antibiotik harus berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobilogi


atau berdasarkan pola mikroba dan pola kepekaan antibiotic, dan diarahkan pada
antibiotik bersepektrum sempit untuk mengurangi tekanan seleksi. Penggunaan
antibiotik empiris berspektrum luas masih dibenarkan pada keadaan tertentu,
selanjutnya dilakukan penyesuaian dan evaluasi setelah ada hasil pemeriksaan
mikrobiologi.

14
Beberapa masalah dalam pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit
perlu diatasi, misalnya tersedianya laboratorium mikrobiologi yang memadai,
komunikasi antara berbagai pihak yang terlibat dalam kegiatan perlu ditingkatkan.
Selain itu, diperlukan dukungan kebijakan pembiayaan dan pengadaan antibiotic yang
mendukung pelaksanaan penggunaan antibiotic secara bijak di rumah sakit. Untuk
menjamin berlangsungnya program ini perlu dibentuk Tim Pelaksana Program
Pengendalian Resistensi Antimikroba (Tim PPRA) di rumah sakit.

3.3 PENGENDALIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RUMAH SAKIT

Pengendalian penggunaan antibiotik dalam upaya mengatasi masalah


resistensi antimikroba dilakukan dengan menetapkan Kebijakan Penggunaan
Antibiotik di Rumah Sakit, serta menyusun dan menerapkan Panduan Penggunaan
Antibiotik Profilaksis dan Terapi.

Dasar penyusunan kebijakan dan panduan penggunaan antibiotik di rumah


sakit mengacu pada :

a. Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik


b. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
c. Pola mikroba dan kepekaan antibioktik setempat
3.3.1 Kebijakan penggunaan antibiotik di rumah sakit
3.3.1.1 Kebijakan Umum
a. Kebijakan penanganan kasus infeksi secara multidisiplin
b. Kebijakan pemberian antibiotik terapi meliputi antibiotik
empirik dan definitif terapi antibiotik empiris adalah
penggunaan antibioti pada kasus infeksi atau diduga infeksi
yang belum diketahui jenis bakteri penyebab adan pola
kepekaannya. Terapi antibiotik definitif adalah penggunaan
antibiotik pada kasus infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri
penyebab dan pola kepekaannya
c. Kebijakan pemberian antibiotik profilaksis bedah meliputi
antibiotik profilaksis atas indikasi operasi bersih dan bersih
terkontaminasi sebagaimana tercantum dalam ketentuan yang
berlaku. Antibiotik profilaksis bedah adalah penggunaan
antibiotik sebelum, selama dan paling lama 24 jam

15
pascaoperasi pada kasus yang secara klinis tidak
memperlihatkan tanda infeksi dengan tujuan mencegah
terjadinya infeksi luka daerah operasi
d. Pemberian antibiotik pada prosedur operasi terkontaminasi dan
kotor tergolong dalam pemberian antibiotik terapi sehingga
tidak perlu ditambahkan antibiotik profilaksis.
3.3.1.2 Kebijakan Khusus
a. Pengobatan awal
1) Pasien yang secara klinis diduga atau diidentifikasi
mengalami infeksi bakteri diberi antibiotik empirik
selama 48-72 jam.
2) Pemberian antibiotik lanjutan harus didukung data
hasil pemeriksaan laboratorium mikrobiologi.
3) Sebelum pemberian antibiotik dilakukan
pengambilan specimen untuk pemeriksaan
mikrobiologi.
b. Antibiotik empirik ditetapkan berdasarkan pola mikroba
dan kepekaan antibiotik setempat.
c. Prinsip pemilihan antibiotik.
1) Pilihan pertama (first choice)
2) Pembatasan antibiotik (restricted/reserved)
3) Kelompok antibiotic profilaksis dan terapi
d. Pengendalian lama pemberrian antibiotik dilakukan dengan
menerapkan automatik stop order sesuai dengan indikasi
pembeerian antibiotik yaitu profilaksis, terapi empirik, aatu
terapi definitif.
e. Pelayanan laboratorium mikrobiologi
1) Pelayanan pola mikroba dan kepekaan antibiotik
dikeluarkan secara berkala setiap tahun
2) Pelaporan hasil uji kultur dan sesitivitas harus cepat
dan akurat
3) Bila sarana pemeriksaan mikrobiologi belum
lengkap, maka diupayakan adanya pemeriksaan
pulasan Gram dan KOH.

16
3.4 PRINSIP PENCEGAHAN PENYEBARAN MIKROBA RESISITEN

Pencegahan penyebaran mikroba resisten di rumah sakit dilakukan melalui


upaya pencegahan pengendalian infeksi (PPI). Pasien yang terinfeksi atau membawa
koloni resisten dapat menyebarkan mikroba tersebut kelingkungan, sehingga perlu
dilakukan upaya membatasi terjadinya transmisi mikroba tersebut, terdiri dari 4
(empat) upaya berikut ini :

3.4.1 Meningkatkan kewaspadaan standar ( standar precaution),


meliputi :
a. Kebersihan tangan
b. Alat peindung diri (APD)
c. Dekontaminasi peralatan perawatan pasein
d. Pengendalian lingkungan
e. Penatalaksanaan linen
f. Perlindungan petugas kesehatan
g. Penempatan pasien
h. Hygiene respirasi/etika batuk
i. Praktek menyuntik yang aman
j. Praktek yang aman lumbal punksi

3.4.2 Melaksanakan kewaspadaan transmisi meliputi :


a. Melalui kotak
b. Melalui droplet
c. Melalui udara (airborne)
d. Melalui common vehicle (makanan, air, obat, peralatan)
e. Melalui vektor (lalat, nyamuk, tikus)
Pada kewaspadaan transmisi, pasien ditempatkan diruang terpisah.
Bila tidak memungkinkan , maka dilakukan cohorting yaitu merawat
beberapa pasien dengan pola penyebab infeksi yang sama dalam satu
ruangan.
3.4.3 Dekolonisasi
Dekolonisasi adalah tindakan menghilangkan koloni mikroba
multiresiten pada individu pengidap (carrier). Contoh : pemberian
mupirosin topikal pada carrier MRSA.
3.4.4 Tata laksana Kejadian Luar Biasa (KLB) mikroba multiresisten
atau Multidrug-Resisten Organisms (MDRO)

17
seperti Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), bakteri
penghasil Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL), atau mikroba
multiresisten yang lain. Apabila ditemukan mikroba multiresisten
sebagai penyebab infeksi, maka laboratorium mikrobiologi segera
melaporkan kepada tim PPI dan dokter penanggung jawab pasien, agar
segera dilakukan tindakan untuk membatasi penyebaran stain mikroba
multiresisten tersebut.
Penanganan KLB mikroba multiresisten dilakukan berdasar prinsip
berikut :
1) Mikroba multiresisten adalah mikroba yang resisten terhadap paling
sedikit 3 kelas antibiotik.
2) Indikator pengamatan :
a. Angka MRSA Perhitungan berpedoman pada rumus berikut ini :

Jumlah isolat MRSA


Angka MRSA =.........................................................................X 100%
Jumlah isolat Staphylococcus aureu + isolat MRSA
b. Angka mikroba penghasil ESBL Perhitungan berpedoman pada rumus
berikut ini :
Jumlah isolat ESBL
Angka ESBL =...............................................................................X 100%
Jumlah isolat non-ESBL + bakteri ESBL
Contoh : Klebsiela pneumoniae penghasil ESBL
Jumlah K.pneumoniae ESBL
Angka ESBL =.................................................................................X 100%
Jumlah K.pneumoniae non-ESBL + K.pnumoniae ESBL
c. Angka mikroba multiresisten lain dihitung dengan rumus yang sama
dengan poin b.
d. Selain dengan indikator di atas, rumah sakit dapat menetapkan
indikator KLB sesuai denagn kejadian setempat
e. Untuk bisa mengenali indikator tersebut, perlu dilakukan surveilans
dan kerja sama dengan laboratorium mikrobiologi klinik.
3) Upaya menekan mikroba multiresisiten, dilakukan baik ketika tidak ada
KLB maupun ketika terjadi KLB.

18
a. Jika tidak ada KLB, maka pengendalian mikroba multiresisten
dilakukan dengan dua cara atama, yakni :
1. Meningkatkan menggunakan antibiotik secara bijak, baik melalui
kebijakan manajerial maupun kebijakan profesional.
2. Meningkatkan kewaspadaan standar.
b. Jika ada KLB mikroba multiresisten, maka dilakukan usaha
penanganan KLB mikroba multiresisten sebagai berikut :
1. Menetapkan sumber penyebaran, baik sumber insidental (point
source) maupun sumber menetap (continuous source).
2. Menetapkan modus transmisi
3. Tindakan penanganan KLB, yang meliputi :
a) Membersihkan atau menghilangkan sumber KLB
b) Meningkatkan kewaspadaan baku
c) Isolasi atau tndakan sejenis dapat diterpakan pada penderita
yang terkolonisasi atau menderita infeksi akibat mikroba
multiresisten; pada MRSA biasanya dilakukan juga
pembersihan kolonisasi pada penderita sesuai dengan
pedoman.
d) Pada keadaan tertentu ruang rawat dapat ditutup sementara
serta dibersihkan dan didisinfeksi. Tindakan tersebut sangat
dipengaruhi oleh sumber dan pola penyebaran mikroba
multiresisten yang bersangkutan.

3.5 PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI, PELAPORAN POLA MIKROBA


DAN KEPEKAANNYA

Pemeriksaan mikrobilogi bertujuan memberikan informasi tentang ada atau


tidak adanya mikroba di dalam bahan pemeriksaan atau spesimen yang mungkin
menjadi penyebab timbulnya proses infeksi.

Selanjutnya, apabila terdapat pertumbuhan, dan mikroba tersebut


dipertimbangkan sebagai penyebab infeksi maka pemeriksaan dilanjutkan dengan uji
kepekaan mikroba terhadap antimikroba. Akurasi hasil pemeriksaan mikrobiologi
sangat ditentukan oleh penanganan spesimen pada fase pra-analitik, pemeriksaan
pada fase analitik, interpresrasi, ekspertis, dan pelaporannya (fase pascaanalitik).

19
Kontaminasi merupakan masalah yang sangat mengganggu dalam pemeriksaan
mikrobiologi, sehingga harus dicegah di sepanjang proses pemeriksaan tersebut.

3.5.1 PRINSIP PENGAMBILAN SPESIMEN MIKROBILOGI


a. Keamanan, setiap tindakan yang berkaitan dengan pengelolaa
spesimen harus mengikuti pedoman kewaspadaan standar.
Semua spesimen dianggap sebagai bahan infeksius.
b. Pedoman umum dalam pengambilan spesimenyang tepat
adalah sebagai berikut :
1. Pengambilan spesimen dilakukan sebelum pemberian
antibiotik dan mengacu pada standar prosedur operasional
yang berlaku.
2. Pengambilan spesimen dilakukan secara aseptik dengan
peralatan steril sehingga mengurangi terjadinya
kontaminasi flora normal tubuh atau bakteri lingkungan.
3. Spesimen diambil pada saat yang tepat, dari tempat yang
diduga sebagai sumber infeksi, dengan volume yang cukup.
4. Lebar permintaan pemeriksaan hendaknya diisi dengan
lengkap dan jelas, meliputi identitas pasien, ruang
perawatan, jenis dan asal spesimen, tanggal dan jam
enga,bilan spesimen, pemeriksaan yang diminta, diagnosis
klinik, nama antibiotik yang telah diberikan dan lama
pemberian, identitas dokter yang memintapemeriksaan
serta nomor kontak yang bisa dihubungi.
3.5.2 TAHAP PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Pemeriksaan mikrobiologi terdiri dari beberapa tahap yaitu pemeriksaan


secara mikroskopis yang dilanjutkan dengan pembiakan, identitas
mikroba, dan uji kepekaan mikroba terhadap antimikroba. Apabila
mikroba tidak dapat dibiakan secara in-vitro maka dipilih metode
pemeriksaan lain yaitu uji serologi (deteksi antigen atau antibodi) atau
biologi molekuler (deteksi DNA/RNA), antara lain dengan metode
Polymerase Chain Reaction (PCR).

20
a. Pemeriksaan mikroskopis paling sedikit mencakup
pengecatan Gram, Ziehl Neelsen, dan KOH. Hasil
pemeriksaan mikroskopis ini berguna untuk mengarahkan
diagnosis awal dan pemilihan antimikroba.
b. Pemeriksaan kultur metode yang baku dilakukan untuk
identifikasi bakteri atau jamur penyebab infeksi dan
kepekaannya terhadap antibiotik atau antjamur.
Laboratorium mikrobiologi hendaknya dapat melakukan
pemeriksaan untuk menumbuhkan mikroba yang sering
ditemukan sebagai penyebab infeksi (bakteri aerob
nonfastidious dan jamur).
c. Uji Kepekaan Antibiotik atau antijamur digunakan sebagai
dasar pemilihan terapi antimikroba defenitif. Untuk uji
kepekaan ini digunakan metode difusi cakram menurut
Kirby Bauer, sedangkan untuk mengetahui KHM
(Konsentrasi Hambat Minimal) atau MIC (Minimum
Inhibitory Concentration) dilakukan cara manual atau
dengan mesin otomatik. Hasilpemeriksaan dikatagorikan
dalam Sensitif (S), Intermediate (I), dan Resisten (R) sesuai
dengan kriteria yang ditentukan oleh Clinical Laboratory
Standards Institue (CLSI). Masing-masing antibiotik
memiliki rentang S,I,R yang berbeda, sehingga antibiotik
yang memiliki zona hambatan lebih luas belum tentu
memiliki kepekaan yang lebih baik. Laboratorium
mikrobiologi hendaknya melakukan kontrol kualitas
berbagai tahap pemeriksaan di atas sesuai dengan
ketentuannya.

3.5.3 PELAKSANAAN KONSULTASI KLINIK

Konsultasi klinik yang perlu dilakukan meliputi :

a. Hasil biakan dan identifikasi mikroba


diinterprestasi untuk dapat menetukan mikroba
tersebut merupakan penyebab infeksi atau
kontaminasi/kolonisasi. Interprestasi harus
dilakukan dengan mempertimbangkan data klinis

21
dan kualitas spesimen yang diperiksa, bila
diperlukan dilakukan komunikasi dengan dokter
penanggung jawab pasien atau kunjungan ke
bangsal untuk melihat kondisi pasien secara
langsung. Apabila mikroba yang ditemukan
dianggap sebagai patogen penyebab infeksi, maka
hasil identifikasi dilaporkan agar dapat digunakan
sebagai dasar pemberian dan pemilihan
antimikroba. Apabila mikroba merupakan
kontaminan/kolonisasi maka tidak perlu dilaporkan.
b. Anjuran dilakukannya pemeriksaan diagnostik
mikrobiologi lain yang mungkin diperlukan.
c. Saran pilihan antimikroba.
d. Apabila ditemukan mikroba multiresisten yang
berpontensi menjadi wabah maka harus segera
dilaporkan kepada Tim PPI Rumah Sakit untuk
dapat dilakukan tindakan pencegahan transmisi.
3.5.4 PELAPORAN POLA MIKROBA SECARA PERIODIK

Laboratorium mikrobiologi klinik juga bertugas menyusun pola mikroba (pola


bakteri, bila memungkinkan juga jamur) dan kepekaannya terhadap antibiotik
(atau disebut antibiogram) yang diperbahrui setiap bulan. Pola bakteri dan
kepekaannya memuat data isolat menurut jenis spesimen dan lokasi atau asal
ruangan. Antibiogram ini digunakan sebagai dasar penyusunan dan
pembaharuan pedoman penggunaan antibiotik empirik di rumah sakit.

3.5.5 FORMAT PELAPORAN POLA MIKROBA DAN KEPEKAANNYA


1. Tujuan
a. Mengetahui pola bakteri (dan jamur bila memungkinkan) penyebab
infeksi
b. Mendapatkan antibiogram lokal
2. Dasar penyusunan laporan hasil identifikasi mikroba melalui pemeriksaan
mikrobiologi yang dikerjakan sesuai dengan standar yang berlaku.
3. Pelaporan
a. Format laporan :
1) Untuk rumah sakit, laporan berbentuk dokumen tercetak

22
2) Untuk diseminasi ke masing-masing departemen/ SMF/Instalasi,
laporan dapat berbentuk cetakan lepas
b. Halaman judul :
1) Laporan pola mikroba dan kepekaan terhadap antibiotik di rumah
sakit (tuliskan nama rumah sakit)
2) Bulan dan tahun periode data yang dilaporan
4. Isi laporan
a. Gambaran umum yang berisi : jenis spesimen dan sebaran spesimen
secara keseluruhan maupun berdasarkan lokasi (misalnya rawat
jalan/rawat inap non-bedah/rawat inap bedah/ICU)
b. Pelaporan pola bakteri dibuat berdasarkan distribusi bakteri penyakit
infeksi dan berdasarkan jenis spesimen. Pola disusun berurutan dari
jumlah bakteri terbanyak sampai paling sedikit. Jika jumlah spesimen
terlalu sedikit, digabung dalam genus.
c. Bila ada data mikroba multiresisten dengan perhatian khusus misalnya
MRSA (methicillin resistance Staphylococcus aureus), batang gram
negatif penghasil enzim ESBL(extended spectrum beta-lactamase),
atau VER (vancomycin resistance enterococcus) dilaporkan terpisah.
d. Antibiogram yang dilaporkan adalah persen sensitif.
e. Antibiogram dilaporkan berdasarkan lokasi/jenis perawatan, jenis
spesimen, genus/spesimen mikroba.
f. Frekuensi pelaporan setiap tahun
g. Ringkasan dan rekomendasi meliputi :
1) Antibiotik yang sensitifitasnya baik (lebih dari 80%) untuk setiap
lokasi RS sebagai dasar penyusunan pedoman penggunaan
antibiotik empirik.
2) Mikroba multiresisten jika ada (penghasil ESBL, MRSA, VER dan
Acinetobacter)
h. Data mikroba multiresisten dilaporkan juga kepada tim PPI sebagai
pelengkap data surveilans HAI di rumah sakit.

3.5.6 EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

Evaluasi penggunaan antibiotik merupakan salah satu indikator mutu PPRA di


rumah sakit, bertujuan memberikan informasi pola penggunaan antibiotik di rumah

23
sakit baik kuantitas maupun kualitas. Pelaksanaan evaluasi penggunaan antibiotik
dirumah sakit mengunakan sumber data dan metode secara standar.

A. Sumber Data Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit


1. Rekam medik pasien penggunaan antibiotik selama dirawat di rumah sakit
dapat diukur secara retrospektif setelah pasien pulang dengan melihat
kembali Rekam Medik (RM) pasien, resep dokter, catatan perawat, catatan
farmasi baik manual atau melalui sitem informasi Managemen Rumah
Sakit (SIM RS). Dari penulisan resep antibiotik oleh dokter yang merawat
dapat dicatat beberapa hal berikut ini : jenis antibiotik, dosis harian, dan
lama penggunaan antibiotik, sedangkan dalam catatan perawat dapat
diketahui jumlah antibiotik yang diberikan kepada pasien selama pasien
dirawat.
2. Pengelolaan antibiotik di Instalasi farmasi di rumah sakit yang sudah
melaksanakan kebijakan pelayanan farmasi satu pintu, kuantitas antibiotik
dapat diperoleh dari data penjualan antibiotik di instalasi farmasi. Data
jumlah penggunan antibiotik dapat dipakai untuk mengukur besarnya
belanja antibiotik dari waktu ke waktu, khususnya untuk mengevaluasi
biaya sebelum dan sesudah dilaksankannya program di rumah sakit.
B. Audit Jumlah Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit untuk memperoleh data
yang baku dapat diperbandingkan dengan data di tempat lain, maka badan
kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi penggunaan antibiotik
secara Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Classification dan
pengukuran jumlah penggunaan antibiotik dengan defined daily dose
(DDD)/100 patient-days. Dfined daily dose adalah dosis harian rata-rata
antibiotik yang digunakan pada orang dewasa untuk indikasi utamanya. Perlu
ditekankan di sini bahwa DDD adalah unit baku pengukuran, bukan
mencerminkan dosis harian yang sebenarnya diberikan kepada pasien
(prescribed daily doses atau PDD). Dosis untuk masing-masing individu
pasien bergantung pada kondisi pasien tersebut (berat badan, dll). Dalam
sistem klasifikasi ATC obat dibagi dalam kelompok menurut sistem organ
tubuh, menurut sifat kimiawi, dan menurut fungsinya dalam farmakoterapi.
Terdapat lima tingkt klasifikasi, yaitu :
1. Tingkat pertama : kelompok anatomi (misal untuk saluran pencernaan dan
metabolisme)
2. Tingkat kedua : kelompok terapi/farmakologi obat

24
3. Tingkat ketiga : subkelompok farmakologi
4. Tingkat keempat : subkelompok kimiawi obat
5. Tingkat kelima : substansi kimiawi obat

Contoh :

J anti-infeksi untuk penggunaan sitemik (tingkat pertama : kelompok anatomi)

J01 antibakteri untuk penggunaan sistemik (tingkat kedua : kelompok


terapi/farmakologi)

J01C beta-lactam antibacterial, penicillins (tingkat ketiga : subkelompok


farmakologi)

J01C A penisilin berspektrum luas (tingkat keempat : subkelompok kimiawi


obat)

J01C A01 ampisilin (tingkat kelima : substansi kimiawi obat)

J01C A04 amoksisilin (tingkat kelima : substansi kimiawi obat)

Perhitungan DDD setiap antibiotik mempunyai nilai DDD yang ditentukan


oleh WHO berdasarkan dosis pemelihraan rata-rata, untuk indikasai utama
pada orang dewasa BB 70 kg.

1. Data yang berasal dari instalasi farmasi berbentuk data objektif, maka
rumusnya sebagai berikut : perhitungan numerator ;
Jml kemasan x jml tablet per kemasan x jml gram per tablet x 100

Jumlah DDD =...........................................................................................................................................

DDD antibiotik dalam gram

perhitungan denominator:

Jumlah hari-pasien = jumlah hari perawatan seluruh pasien dalam suatu


periode studi
2. Data yang berasal dari pasien menggunakan rumus untuk setiap pasien :

25
Jumlah konsumsi antibiotik dalam g

Jml konsumsi AB =..................................................................................................

(dalam DDD) DDD antibiotik dalam gram

Total DDD
DDD/100 patient days =.....................................................x 100
Total jml hari-pasien

C. Audit kualitas penggunaan antibiotik di rumah sakit


Kualitas penggunaan antibiotik dirumah sakit dapat dinilai dengan melihat
data dari form penggunaan antibiotik dan rekam medis pasien untuk melihat
perjalanan penyakit. Setiap kasus dipelajari dengan mempertimbangkan gejala
klinis dan melihat hasil laboratorium apakah sesuai dengan indikasi antibiotik
yang tercatat dalam lember pengumpulan data (LPD). Penilai (reviewer)
sebaiknya lebih dari 1 orang tim PPRA dan digunakan alur penilaian menurut
Gyssens untuk menetukan kategori kualitas penggunaan setiap antibiotik yang
digunakan. Bila terdapat perbedaan yang sangat nyata di antara reviewer maka
dapat dilakukan diskusi panel untuk masing-masing kasus yang berbeda
penilaianny. Pola penggunaan antibiotik hendaknya dianalisis dalam
hubungannya dengan laporan pola mikroba dan kepekaan terhadap antibiotik
setiap tahun. Kategori hasil penilaian (Gyssens flowchart) :
Kategori 0 : penggunaan antibiotik tepat dan rasional
Kategori I : tidak tepat saat (timing) pemberian antibiotik
Kategori II A : tidak tepat dosis pemberian antibiotik
Kategori II B : tidak tepat interval pemberian antibiotik
Kategori II C : tidak tepat rute pemberian antibiotik
Kategori III A : pemberian antibiotik terlalu lama
Kategori III B : pemberian antibiotik terlalu singkat
Kategori IV A : tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain yang
lebih efektif
Kategori IV B : tidak tepet pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain yang
lebih aman

26
Kategori IV C : tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik yang lebih
murah
Kategori IV D : tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik yang lebih
sempit
Kategori V : tidak ada indikasi pemberian antibiotik
Kategori VI : data tidak lengkap sehingga penggunaan antibiotik tidak dapat
dinilai

Mulai

Data lengkap
Tdk VI Stop
Ya
Tdk V
AB diindikasikan Stop

Ya
YA
Alternatif IVa
lebih efektif

Tdk
Gambar 3 :
Alternatif lebih
Ya IVb
tidak efektif Alur Penilaian Kualitatif penggunaan
Antibiotik(Gyssens
Classification)(Gyseens, 2005)
Tdk

Alternatif lebih Ya IVc


murah

Tdk
Spektrumalternati Ya IVd
f lebih sempit

Tdk
IIa
TdkPemberian Tdk Pemberian Tdk Dosis tepat tdk
terlalu lama terlalu singkat

Ya Ya Ya
IIIb Interval Tdk IIb
IIIa tepat

27
Ya
Rute tepat tdk IIC

Ya
Waktu tepat tdk I

Ya
0 Tidak termasuk I-IV
3.5.7 TIM PELAKSANA PPRA
Agar rumah sakit dapat melaksanakan pengendalian resistensi antimikroba
secara optimal, maka dibentuk tim pelaksana PPRS Rumah Sakit,
berdasarkan keputusan Kepala/Direktur rumah sakit. Tim PPRA Rumah
Sakit dibentuk dengan tujuan menerapkan pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit melalui perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
A. Kedudukan dan tanggung jawab dalam melaksanakan tugas tim PPRA
bertanggung jawab kepada Kepala/Direktur rumah sakit. Keputusan
Kepala/Direktur tersebut berisi uraian tugas tim secara lengkap, yang
menggambarkan garis kewenangan dan tanggung jawab serta
koordinasi ntar-unit terkait di rumah sakit.
B. Keanggotaan Tim PPRA Susunan Tim PPRA terdiri dari : ketua, wakil
ketua, sekretaris dan anggota. Kualifikasi ketua tim PPRA adalah
seorang klinisi yang berminat di bidang infeksi. Keanggotaan Tim
PPRA paling sedikit terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari
unsur :
1. Klinisi perwakilan SMF/bagian
2. Keperawatan
3. Instalasi farmasi
4. Laboratorium mikrobiologi klinik/pathologi klinik
5. Komite/tim pencegahan pengendalian ainfeksi (PPI)
6. Komite/tim farmasi dan terapi (KFT)
Dalam keadaan keterbatasan SDM, maka rumah sadit dapat
menyesuaikan keanggotaan Tim PPRA berdasarkan ketersediaan
SDM yang terlibat dalam PPRA.
C. Tugas Pokok Tim PPRA
1. Tugas pokok Tim PPRA adalah :

28
a. Membantu Kepala/Direktur rumah sakit dalam menyusun
kebijakan tentang pengendalian resistensi antimikroba;
b. Membantu Kepala/Direktur rumah sakit dalam menyusun
kebijakan dan panduan penggunaan antibiotik rumah sakit;
c. Membantu Kepala/Direktur rumah sakit dalam melaksanakan
PPRA di rumah sakit;
d. Membantu Kepala/Direktur rumah sakit dalam mengawasi dan
mengevaluasi pelaksanaan pengendalian resistensi antimikroba
di rumah sakit;
e. Menyelenggarakan forum kajian kasus pengelolaan penyakit
infeksi terintegrasi;
f. Melakukan surveilans pola penggunaan antibiotik;
g. Melakukan surveilans pola mikroba pnyebab infeksi dan
kepekaannya terhadap antibiotik;
h. Menyebarluaskan serta meningkatkan pemahaman dan
kesadaran tentang prinsip pengendalian resistensi antimikroba,
penggunaan antibiotik secara bijak, dan ketaatan terhadap
pencegahan pengendalian infeksi melalui kegiatan pendidikan
dan pelatihan;
i. Mengembangkan penelitian di bidang pengendalian resistensi
antimikroba;
j. Melaporakan pelaksanaan PPRA kepada Kepala/Direktur
rumah sakit.

Dalam melakukan tugasnya, tim PPRA berkoordinasi dengan


unit kerja : SMF/bagian, bidang keperawatan, instalasi farmasi,
laboratorium mikrobiologi klinik, komite/tim PPI, komite/tim farmasi
dan terapi (KFT). Tugas masing-masing unit adalah sebagai berikut :

1. SMF/Bagian
a. Menerapkan prinsip penggunaan antibiotik secara bijak dan
merupakan kewaspadaan standar.
b. Melakukan koordinasi program pengendalian resistensi
antimikroba di SMF/bagian.
c. Melakukan koordinasi dalam penyusunan panduan penggunaan
antibiotik di SMF/bagian.

29
d. Melakukan evaluasi penggunaan antibiotik bersama tim.
2. Bidang keperawatan
a. Menerapkan kewaspadaan standar dalam upaya mencegah
penyebaran resisten
b. Terlibat dalam cara pemberian antibiotik yang benar
c. Terlibat dalam pengambilan spesimen mikrobiologi secara
teknik aseptik
3. Instalasi Farmasi
a. Mengelola serta menjamin mutu dan ketersediaan antibiotik
yang tercantum dalam formularium.
b. Memberikan rekomendasi dan konsultasi serta terlibat dalam
tata laksana pasien infeksi, melalui : pengkajian peresepan,
pengendalian dan monitoring penggunaan antibiotik, visite ke
bangsal pasien bersama tim.
c. Memberikan informasi dan edukasi tentang penggunaan
antibiotik yang tepat dan benar.
d. Melakukan evaluasi penggunaan antibiotik bersama tim.
4. Laboratorium mikrobiologi klinik
a. Melakukan pelayanan pemeriksaan mikrobioligi
b. Memberikan rekomendasi dan konsultasi serta terlibat dalam
tata laksana pasien infeksi melalui visite ke bangsal pasien
bersama tim.
c. Memberikan informasi pola mikroba dan pola resistensi secara
berkala setiap tahun.
5. Komite/tim PPI berperan dalam mencegah penyebaran mikroba
resisten melalui :
a. Penerapan kewaspadaan standar,
b. Surveilans kasus infeksi yang disebabkan mikroba
multiresisten,
c. Cohorting/isolasi bagi pasien infeksi yang disebabkan mikroba
multiresisten,
d. Menyusun pedoman penanganan kejadian luar biasa mikroba
multi resisten.
6. Komite/ tim farmasi dan terapi (KFT)

30
a. Berperan dalam menyusun kebijakan dan panduan penggunaan
antibiotik di rumah sakit,
b. Memantau kepatuhan penggunaan antibiotik terhadap
kebijakan dan panduan di rumah sakit,
c. Melakukan evaluasi penggunaan antibiotik bersama tim.

D. Tahapan pelaksanaan PPRA di rumah sakit dilakukan melalui beberapa


tapan sebagai berikut :

1. Tahapan persiapan
a. Identifikasi kesiapan infrastuktur rumah sakit yang meliputi
keberadaan dan fungsi unsur infrastuktur rumah sakit serta
kelengkapan fasilitas dan sarana penunjang.
b. Identifikasi keberadaan dan/atau penyusunan kebijakan dan
pedoman/panduan yang berkaitan dengan pengendalian resistensi
antimikroba, antara lain :
1) Panduan praktek klinik penyakit infeksi
2) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis dan terapi
3) Panduan pengelolaan spesimen mikrobiologi
4) Panduan pemeriksaan dan pelaporan hasil mikrobiologi
5) Panduan PPI
2. Tahapan pelaksanaan
a. Peningkatan pemahaman
1) Sosialisasi program pengendalian resistensi antimikroba
2) Sosialisasi dan pemberlakuan pedoman/panduan penggunaan
antibiotik
b. Menetapkan pilot project pelaksanaan PPRA meliputi :
1) Pemilihan SMF/bagian sebagai lokasi pilot project
2) Penunjuk penanggung jawab dan tim pelaksana pilot project
3) Pembuatan rencana kegiatan PPRA untuk 1 (satu) tahun
c. Pelaksanaan pilot project PPRA
1) SMF yang ditunjuk untuk melaksanakan pilot project PPRA
menetapkan Panduan Penggunaan Antibiotik (PPAB) dan
algoritme penanganan penyakit infeksi yang akan digunakan
dalam pilot project

31
2) Melakukan sosialisasi dan pemberlakuan PPAB tersebut dalam
bentuk pelatihan
3) Selama penerapan pilot project jika ditemukan kasus infeksi
sulit/kompleks maka dilaksanakan forum kajian kasus
terintegrasi
4) Melakukan pengumpulan data dasar kasus yang diikuti selama
penerapan dan dicatat dalam form lembar pengumpulan data
5) Melakukan pengolahan dan menganalisis data yang meliputi :
data pola penggunaan antibiotik, kuantitas dan kualitas
penggunaan antibiotik, pola mikroba dan pola resistensi (jika
tersedia laboratorium mikrobiologi)
6) Menyajikan data hasil pilot project dan dipresentasikan di rapat
jajaran direksi rumah sakit
7) Melakukan pembaharuan panduan penggunaan antibiotik
berdasarkan hasil penerapan PPRA
d. Monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap :
1) Laporan pola mikroba dan kepekaannya
2) Pola penggunaan antibiotik secara kuantitas dan kualitas
e. Laporan kepada Kepala/Direktur rumah sakit untuk perbaikan
kebijakan/pedoman/panduan dan rekomendasi perluasan penerapan
PPRA di rumah sakit
f. Mengajukan rencana kegiatan dan anggaran tahunan PPRA kepada
Kepala/Direktur rumah sakit

3.5.8 INDIKATOR MUTU PROGRAM PENGENDALIAN


RESISTENSI ANTIMIKROBA

Dampak keberhasilan PPRA di rumah sakit dapat dievaluasi dengan


menggunakan indikator mutu atau Key Performance Indicator (KPI)
sebagai berikut :

a. Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik : Menurunnya konsumsi


antibiotik, yaitu berkurangnya jumlah dan jenis antibiotik yang
digunakan sebagai terapi empiris maupun definitif
b. Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik : meningkatnya penggunaan
antibiotik secara rasional (kategori lima, Gyssens)

32
c. Perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba
multiresisten yang tergambar dalam pola kepekaan antibiotik secara
periodik setiap tahun
d. Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba
multiresisten, contoh Methicillin resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) dan bakteri penghasil extended spectrum beta-lactamase
(ESBL)
e. Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin,
melalui forum kajian kasus infeksi terintegrasi.

33
BAB IV

TATA LAKSANA

4.1 Prinsip Penggunaan Antibiotik Bijak (Prudent)

1. Penggunaan antibiotik bijak yaitu penggunaan antibiotik dengan


spektrum sempit, pada indikasi yang ketat dengan dosis yang adekuat,
interval dan lama pemberian yang tepat.
2. Kebijakan penggunaan antibiotik (antibiotic policy) ditandai dengan
pembatasan penggunaan antibiotik dan mengutamakan penggunaan
antibiotik lini pertama.
3. Pembatasan penggunaan antibiotik dapat dilakukan dengan menerapkan
pedoman penggunaan antibiotik, penerapan penggunaan antibiotik secara
terbatas (restricted), dan penerapan kewenangan dalam penggunaan
antibiotik tertentu (reserved antibiotics).
4. Indikasi ketat penggunaan antibiotik dimulai dengan menegakkan
diagnosis penyakit infeksi, menggunakan informasi klinis dan hasil
pemeriksaan laboratorium seperti mikrobiologi, serologi, dan penunjang
lainnya. Antibiotik tidak diberikan pada penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus atau penyakit yang dapat sembuh sendiri (self-limited).
5. Pemilihan jenis antibiotik harus berdasar pada:
a. Informasi tentang spektrum kuman penyebab infeksi dan pola
kepekaan kuman terhadap antibiotik.
b. Hasil pemeriksaan mikrobiologi atau perkiraan kuman penyebab
infeksi.
c. Profil farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik.
d. Melakukan de-eskalasi setelah mempertimbangkan hasil mikrobiologi
dan keadaan klinis pasien serta ketersediaan obat.

34
e. Cost effective: obat dipilih atas dasar yang paling cost effective dan
aman.
6. Penerapan penggunaan antibiotik secara bijak dilakukan dengan beberapa
langkah sebagai berikut:
a. Meningkatkan pemahaman tenaga kesehatan terhadap penggunaan
antibiotik secara bijak.
b. Meningkatkan ketersediaan dan mutu fasilitas penunjang, dengan
penguatan pada laboratorium hematologi, imunologi, dan mikrobiologi
atau laboratorium lain yang berkaitan dengan penyakit infeksi.
c. Menjamin ketersediaan tenaga kesehatan yang kompeten di bidang
infeksi.
d. Mengembangkan sistem penanganan penyakit infeksi secara tim (team
work).
e. Membentuk tim pengendali dan pemantau penggunaan antibiotik
secara bijak yang bersifat multi disiplin.
f. Memantau penggunaan antibiotik secara intensif dan
berkesinambungan.
g. Menetapkan kebijakan dan pedoman penggunaan antibiotik secara
lebih rinci di tingkat nasional, rumah sakit, fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya dan masyarakat.

4.2 Prinsip Penggunaan Antibiotik untuk Terapi Empiris dan Definitif

1. Antibiotik Terapi Empiris


a. Penggunaan antibiotik untuk terapi empiris adalah penggunaan
antibiotik pada kasus infeksi yang belum diketahui jenis bakteri
penyebabnya.
b. Tujuan pemberian antibiotik untuk terapi empiris adalah eradikasi atau
penghambatan pertumbuhan bakteri yang diduga menjadi penyebab
infeksi, sebelum diperoleh hasil pemeriksaan mikrobiologi.
c. Indikasi: ditemukan sindrom klinis yang mengarah pada keterlibatan
bakteri tertentu yang paling sering menjadi penyebab infeksi.
1) Dasar pemilihan jenis dan dosis antibiotik data epidemiologi
dan pola resistensi bakteri yang tersedia di komunitas atau di
rumah sakit setempat.

35
2) Kondisi klinis pasien.
3) Ketersediaan antibiotik.
4) Kemampuan antibiotik untuk menembus ke dalam
jaringan/organ yang terinfeksi.
5) Untuk infeksi berat yang diduga disebabkan oleh polimikroba
dapat digunakan antibiotik kombinasi.
d. Rute pemberian: antibiotik oral seharusnya menjadi pilihan pertama
untuk terapi infeksi. Pada infeksi sedang sampai berat dapat
dipertimbangkan menggunakan antibiotik parenteral (Cunha, BA.,
2010).
e. Lama pemberian: antibiotik empiris diberikan untuk jangka waktu 48-
72 jam. Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data
mikrobiologis dan kondisi klinis pasien serta data penunjang lainnya
(IFIC., 2010; Tim PPRA Kemenkes RI., 2010).
f. Evaluasi penggunaan antibiotik empiris dapat dilakukan seperti pada
tabel berikut (Cunha, BA., 2010; IFIC., 2010):

Tabel 1. Evaluasi Penggunaan Antibiotik Empiris

Hasil Kultur Klinis Sensivitas Tindak Lanjut

+ Membaik Sesuai Lakukan sesuai


prinsip ‘De-
Eskalasi

+ Membaik Tidak Sesuai Evaluasi Diagnosis


dan Terapi

+ Tetap Memburuk Sesuai Evaluasi Diagnosis


dan Terapi

+ Tetap Memburuk Tidak Sesuai Evaluasi Diagnosis


dan Terapi

- Membaik 0 Evaluasi Diagnosis


dan Terapi

36
- Tetap Memburuk 0 Evaluasi Diagnosis
dan Terapi

2. Antibiotik untuk Terapi Definitif


a. Penggunaan antibiotik untuk terapi definitif adalah penggunaan
antibiotik pada kasus infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri
penyebab dan pola resistensinya (Lloyd W., 2010).
b. Tujuan pemberian antibiotik untuk terapi definitif adalah eradikasi
atau penghambatan pertumbuhan bakteri yang menjadi penyebab
infeksi, berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi.
c. Indikasi: sesuai dengan hasil mikrobiologi yang menjadi penyebab
infeksi.
d. Dasar pemilihan jenis dan dosis antibiotik:
1) Efikasi klinik dan keamanan berdasarkan hasil uji klinik.
2) Sensitivitas.
3) Biaya.
4) Kondisi klinis pasien.
5) Diutamakan antibiotik lini pertama/spektrum sempit.
6) Ketersediaan antibiotik (sesuai formularium rumah sakit).
7) Sesuai dengan Pedoman Diagnosis dan Terapi (PDT) setempat
yang terkini.
8) Paling kecil memunculkan risiko terjadi bakteri resisten.
e. Rute pemberian: antibiotik oral seharusnya menjadi pilihan pertama
untuk terapi infeksi. Pada infeksi sedang sampai berat dapat
dipertimbangkan menggunakan antibiotik parenteral (Cunha, BA.,
2010). Jika kondisi pasien memungkinkan, pemberian antibiotik
parenteral harus segera diganti dengan antibiotik per oral.
f. Lama pemberian antibiotik definitif berdasarkan pada efikasi klinis
untuk eradikasi bakteri sesuai diagnosis awal yang telah dikonfirmasi.
Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis

37
dan kondisi klinis pasien serta data penunjang lainnya (IFIC., 2010;
Tim PPRA Kemenkes RI., 2010).

4.3 Prinsip Penggunaan Antibiotik Profilaksis Bedah


Pemberian antibiotik sebelum, saat dan hingga 24 jam pasca operasi pada
kasus yang secara klinis tidak didapatkan tanda-tanda infeksi dengan
tujuan untuk mencegah terjadi infeksi luka operasi.
Diharapkan pada saat operasi antibiotik di jaringan target operasi sudah
mencapai kadar optimal yang efektif untuk menghambat pertumbuhan bakteri
(Avenia, 2009). Prinsip penggunaan antibiotik profilaksis selain tepat dalam
pemilihan jenis juga mempertimbangkan konsentrasi antibiotik dalam
jaringan saat mulai dan selama operasi berlangsung. Rekomendasi antibiotik
yang digunakan pada profilaksis bedah sebagaimana diuraikan di bawah ini.

Rekomendasi Antibiotik Pada Profilaksis Bedah

Prosedur Bedah Rekomen Indikasi Antibiotik


dasi Profilaksi
Intracranial
Craniotomy A Recommended
Cerebrospinal fluid (CSF)shunt A Recommended
Spinal surgery A Recommended
Ophtalmic
Operasi katarak A Highly recommended
Glaukoma atau corneal grafts B Recommended
Operasi lakrimal C Recommended
Penetrating eye injury B Recommended
Facial
Open reduction daninternal A Recommended
fixation
compound mandibular fractures
A Lama pemberian
antibiotik tidak
boleh dari 24 jam

38
Intraoral bone grafting B Recommended
Procedures
Orthognathic surgery A Recommended
A Lama pemberian
antibiotik tidak
boleh dari 24 jam
B Antibiotik spektrum luas
yang tepat untuk oral
flora dapat diberikan
Facial surgery (clean) Not recommended
Facial plastic (with implant) Should considered

Ear, nose and throat

A Not recommended
Ear surgery (clean/clean-contaminated)

A Not recommended
Routine nose, sinus and endoscopic
sinus surgery

A Lama pemberian
Complex septorhinoplasty (including
antibiotik tidak boleh lebih
grafts)
dari 24 jam
A Not recommended
Tonsillectomy

A Not recommended
Adenoidectomy

B Recommended
Grommet insertion

Head and neck

D Not recommended
Head and neck surgery (clean, benign)

C Should be considered
Head and neck surgery (clean,

39
malignant; neck dissection)

A Recommended
Head and neck surgery
(contaminated/cleancontaminated)

C Lama pemberian
antibiotik tidak boleh dari
24 jam
D Pastikan broad spectrum
antimicrobial meliputi
aerobic dan anaerobic
organisms

Thorax

A Should be considered
Breast cancer surgery

Breast reshaping procedures C Should be considered


Breast surgary with implant C Recommended
(reconstructive or aesthetic)
Cardiac pacemaker insertion A Recommended
Open heart surgery C Recommended
C Lama pemberian antibiotic
tidak boleh dari 24 jam
Pulmonary resection A Recommended
Upper Gastrointestinal
Oesephageal surgery D Recommended
Stomach and duodenal surgery A Recommended
Gasric bypass surgery D Recommended
Small intestine surgery D Recommended
Hepatobiliary
Bile duct surgery A Recommended
Pancreatic surgery B Recommended
Liver surgery B Recommended
Gall bladder surgery (open) A Recommended
Gall bladder surgery (laparoscopic) A Not Recommended

40
Lower Gastrointestinal
Appendicectomy A Highly Recommended
Colorectal surgery A Highly Recommended

Abdomen
Henia repair-groin (inguinal/femoral A Not Recommended
with or without mesh)
Henia repair-groin (laparoscopic B Not Recommended
with or without mesh)
Henia repair (incisional with or C Not Recommended
without mesh)
Open/ laparoscopic surgery with B Not Recommended
mesh (eggastric band or rectoplexy)
Diagnostic endoscopic procedures D Not Recommended
Therapeutic endoscopic procedures D Should be considered in
(endoscopic retrograde cholangio high risk patient
pancreatography and percutaneous
endoscopic gastrostomy)
Spleen
Splenectomy - Not Recommended
Should be considered in
high risk patient
Gynecological
Abdominal hysterectomy A Recommended
Vaginal hysterectomy A Recommended
Caesarean section A Highly Recommended
Assisted delivery A Not Recommended
Perineal tear D Recommended for
third/fouth degree
parineal tear
Abdomen Gynecological
Manual removal of the placenta D Should be considered
Induced abortion A Highly Recommended
Evacuation of incomplete A Not Recommended

41
miscarriage
Intrauterine contraceptive device A Not Recommended
(IUCD) insertion
Urogenital
Transrectal prostate biopsy A Recommended
Shock wave lithotripsy A Recommended
Percutaneous nephrolithotomy B Recommended untuk
pasien dengan batu≥20
mm atau dengan
pelvicalyceal dilation
Endoscopic ureteric stone B Recommended
fragmentation/
Removal
Transurethral resection of the A Highly recommended
prostate
Abdomen Urogenital
Transurethral resection of D Not recommended
bladder tumours
Radical cystectomy - Recommended
Limb
Arthroplasty B Highly recommended
B Antibiotic-loaded cement
is recommended in
addition to intravenous
antibiotics
B Lama pemberian
antibiotic tidak boleh dari
24 jam
Open fracture A Highly recommended
Open surgery for closed A Highly recommended
Fracture
Hip fracture A Highly recommended
Orthopaedic surgery (without D Not recommended
implant)
Lower limb amputation A Recommended

42
Vasculer surgery (abdominal and A Recommended
lower limb arterial reconstruction)
Soft tissue surgery of the hand - Should be considered
Non-operative intervention
Intravascular catheter insertion :
a. non-tunnelled central venous D Not recommenended
catheter (CVC) A Not recommenended
b. tunneled CVC

General
Clean-contaminated procedures- D Recommended
where no specific
Evidence is available
Insertion of a prosthetic device or D Recommended
implant-where no specific evidence is
available
Head and Neck
Craniotomy B Recommended
CSF shunt A Recommended
Spinal surgery B Recommended
Tonsillectomy - Not recommenended

Cleft lip and palate - Recommended untuk


major cleft palate repairs
Adenoidectomy (by curettage) A Not recommenended

Grommet insertion B Recommenended

Thorax
Open heart surgery D Recommenended

Closed cardiac procedures (clean) - Not recommenended

Interventional cardiac catheter - Highly recommenended


device placement

43
Gastrointestinal
Appendicectomy A Highly recommenended

Colorectal surgery B Highly recommenended

Insertion of percutaneous endoscopic B Recommenended


gastrostomy
(PEG)
Splenectomy - Not recommenended

Urogenital
Circumcision (routine elective) - Not recommenended

Hypospadias repair B Should be considered


sampai kateter dilepas
Hydrocoeles/hernia repair C Not recommenended

Shock wave lithotripsy B Recommenended

Percutaneous nephrolithotomy C Recommenended

Endoscopic ureteric stone C Recommenended


fragmentation
/removal
Cystoscopy - Not recommenended

- Hanya jika ada risiko


tinggi UTI
Nephrectomy - Not recommenended

Pyeloplasy - Recommenended

Surgery for vesicoureteric reflux - Recommenended


(endoscopic or
Open)

44
Non-operative interventions
Intravascular catheter insertion :
a. non-tunnelled central venous D Not recommenended
catheter (CVC) D Not recommenended
b. tunneled CVC

General
Clean-contaminated procedures- D Recommenended
where no specific
Evidence is available
Insertion of a prosthetic device or D Recommenended
implant-where
No specific evidence is available

1. Tujuan pemberian antibiotik profilaksis pada kasus pembedahan:


a. Penurunan dan pencegahan kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO).
b. Penurunan morbiditas dan mortalitas pasca operasi.
c. Penghambatan muncul flora normal resisten.
d. Meminimalkan biaya pelayanan kesehatan.
2. Indikasi penggunaan antibiotik profilaksis didasarkan kelas operasi, yaitu
operasi bersih dan bersih kontaminasi.
3. Dasar pemilihan jenis antibiotik untuk tujuan profilaksis:
a. Sesuai dengan sensitivitas dan pola bakteri patogen terbanyak pada
kasus bersangkutan.
b. Spektrum sempit untuk mengurangi risiko resistensi bakteri.
c. Toksisitas rendah.
d. Tidak menimbulkan reaksi merugikan terhadap pemberian obat
anestesi.
e. Bersifat bakterisidal.
f. Harga terjangkau

Gunakan sefalosporin generasi I-II untuk profilaksis bedah pada kasus tertentu yang
dicurigai melibatkan bakteri anaerob dapat ditambahkan metronidazol

45
Tidak dianjurkan menggunakan sefalosporin generasi III dan IV, golongan
karbapenem, dan golongan kuinolon untuk profilaksis beda

4. Rute pemberian
a. Antibiotik profilaksis diberikan secara intravena.
b. Untuk menghindari risiko yang tidak diharapkan
dianjurkan pemberian antibiotik intravena drip.
5. Waktu pemberian
Antibiotik profilaksis diberikan ≤ 30 menit sebelum insisi kulit.
Idealnya diberikan pada saat induksi anestesi.
6. Dosis pemberian
Untuk menjamin kadar puncak yang tinggi serta dapat berdifusi dalam
jaringan dengan baik, maka diperlukan antibiotik dengan dosis yang
cukup tinggi. Pada jaringan target operasi kadar antibiotik harus
mencapai kadar hambat minimal hingga 2 kali lipat kadar terapi.
7. Lama pemberian
Durasi pemberian adalah dosis tunggal.

Dosis ulangan dapat diberikan atas indikasi perdarahan lebih dari 1500 ml atau
operasi berlangsung lebih dari 3 jam. (Sign, 2008)

8. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap risiko terjadinya ILO, antara


lain:
a. Kategori/kelas operasi (Mayhall Classification) (SIGN, 2008)

Tabel 2. Kelas Operasi dan Penggunaan Antibiotik

Kelas Operasi Definisi Penggunaan Antibiotik

46
Operasi yang dilakukan pada daerah Kelas operasi bersih
Operasi Bersih
dengan kondisi pra bedah tanpa terencana umumnya
infeksi, tanpa membuka traktus tidak memerlukan
(respiratorius, gastrointestinal, antibiotik profilaksis
urinarius, bilier), operasi terencana, kecuali pada beberapa
atau penutupan kulit primer dengan jenis operasi, misalnya
atau tanpa digunakan drain tertutup mata, jantung dan sendi
Operasi yang dilakukan pada traktus Pemberian antibiotik
Operasi bersih -
(digestivus, bilier, urinarius, profilaksis pada kelas
kontaminan
respiratorius, reproduksi kecuali operasi bersih
ovarium) atau operasi tanpa disertai kontaminasi perlu
kontaminasi yang nyata. dipertimbangkan
manfaat dan risikonya
karena bukti ilmiah
mengenai efektivitas
antibiotik profilaksis
belum ditemukan.
Operasi yang membuka saluran Kelas operasi
Operasi
cerna, saluran empedu, saluran kontaminasi
kontaminasi
kemih, saluran napas sampai memerlukan antibiotik
osofaring, saluran reproduksi kecuali terapi (bukan
ovarium atau operasi yang tanpa profilaksis).
pencemaran nyata (Gross Spillage).
Adalah operasi pada perforasi Kelas operasi kotor
Operasi Kotor
saluran cerna, saluran urogenital atau memerlukan antibiotik
saluran napas yang terinfeksi terapi.
ataupun operasi yang melibatkan
daerah yang purulen (inflamasi
bakteri). Dapat pula operasi pada
luka terbuka lebih dari 4 jam setelah
kejadian atau terdapat jaringan
nonvital yang luas atau nyata kotor.

47
Tabel 3. Persentase Kemungkinan ILO Berdasarkan Kelas Operasi dan Indeks
Risiko

Kelas Operasi Indek Risiko

0 1 3

Bersih 1.0 % 2.3 % 5.4 %

Bersih-kontaminasi 2.1 % 4.0 % 9.5 %

Kontaminasi/Kotor 3.4 % 6.8 % 13.2 %

(Sign, 2008; Avenia, 2009)

b. Skor ASA (American Society of Anesthesiologists)

Tabel 4. Pembagian Status Fisik Pasien Berdasarkan Skor ASA

Skor ASA Status Fisik

1 Normal dan sehat

2 Kelainan sistemik ringan

3 Kelainan sistemik berat, aktivitas terbatas

4 Kelainan sistemik berat yang sedang


menjalani pengobatan untuk life support

5 Keadaan sangat kritis, tidak memiliki


harapan hidup, diperkirakan hanya bisa
bertahan sekitar 24 jam dengan atau tanpa

48
operasi

c. Lama rawat inap sebelum operasi

Lama rawat inap 3 hari atau lebih sebelum operasi


akan meningkatkan kejadian ILO.

d. Ko-morbiditas (DM, hipertensi, hipertiroid, gagal ginjal, lupus, dll)


e. Indeks Risiko
Dua ko-morbiditas (skor ASA>2) dan lama operasi
dapat diperhitungkan sebagai indeks risiko.

Tabel 5. Indeks Risik

Indeks Risiko Definisi

1 Tidak ditemukan faktor

2 Risiko ditemukan 1 faktor

3 Risiko

f. Pemasangan implan
Pemasangan implan pada setiap tindakan bedah dapat
meningkatkan kejadian ILO.

4.4 Penggunaan Antibiotik Kombinasi

1. Antibiotik kombinasi adalah pemberian antibiotik lebih dari satu jenis


untuk mengatasi infeksi.
2. Tujuan pemberian antibiotik kombinasi adalah :
a. Meningkatkan aktivitas antibiotik pada infeksi spesifik (efek
sinergis).
b. Memperlambat dan mengurangi risiko timbulnya bakteri
resisten.
3. Indikasi penggunaan antibotik kombinasi (Brunton et. Al, 2008;
Archer, GL., 2008) :

49
a. Infeksi disebabkan oleh lebih dari satu bakteri (polibakteri).
b. Abses intraabdominal, hepatik, otak dan saluran genital
(infeksi campuran aerob dan anaerob).
c. Terapi empiris pada infeksi berat.

4. Hal-hal yang perlu perhatian (Brunton et. Al,; Cunha, BA., 2010):
a. Kombinasi antibiotik yang bekerja pada target yang berbeda
dapat meningkatkan atau mengganggu keseluruhan aktivitas
antibiotik.
b. Suatu kombinasi antibiotik dapat memiliki toksisitas yang
bersifat aditif atau superaditif.
Contoh: Vankomisin secara tunggal memiliki efek nefrotoksik
minimal, tetapi pemberian bersama aminoglikosida dapat
meningkatkan toksisitasnya.
c. Diperlukan pengetahuan jenis infeksi, data mikrobiologi dan
antibiotik untuk mendapatkan kombinasi rasional dengan hasil
efektif.
d. Hindari penggunaan kombinasi antibiotik untuk terapi empiris
jangka lama.
e. Pertimbangkan peningkatan biaya pengobatan pasien.

4.5 Penggolongan Antibiotik


Infeksi bakteri terjadi bila bakteri mampu melewati barrier mukosa
atau kulit dan menembus jaringan tubuh. Pada umumnya, tubuh
berhasil mengeliminasi bakteri tersebut dengan respon imun yang
dimiliki, tetapi bila bakteri berkembang biak lebih cepat daripada
aktivitas respon imun tersebut maka akan terjadi penyakit infeksi
yang disertai dengan tanda-tanda inflamasi. Terapi yang tepat harus
mampu mencegah berkembangbiaknya bakteri lebih lanjut tanpa
membahayakan host. Antibiotik adalah obat yang digunakan untuk
mengatasi infeksi bakteri. Antibiotik bisa bersifat bakterisid
(membunuh bakteri) atau bakteriostatik (mencegah
berkembangbiaknya bakteri). Pada kondisi immunocompromised

50
(misalnya pada pasien neutropenia) atau infeksi di lokasi yang
terlindung (misalnya pada cairan cerebrospinal), maka antibiotik
bakterisid harus digunakan.

Antibiotik bisa diklasifikasikan berdasarkan mekanisme kerjanya,


yaitu:

1. menghambat sintesis atau merusak dinding sel bakteri, seperti beta-


laktam (penisilin, sefalosporin, monobaktam, karbapenem, inhibitor
beta-laktamase), basitrasin, dan vankomisin.
2. memodifikasi atau menghambat sintesis protein, misalnya
aminoglikosid, kloramfenikol, tetrasiklin, makrolida (eritromisin,
azitromisin, klaritromisin), klindamisin, mupirosin, dan spektinomisin.
3. menghambat enzim-enzim esensial dalam metabolisme folat,
misalnya trimetoprim dan sulfonamid.
4. mempengaruhi sintesis atau metabolisme asam nukleat, misalnya
kuinolon, nitrofurantoin.

Penggolongan antibiotik berdasarkan mekanisme kerja:

A. Obat yang Menghambat Sintesis atau Merusak Dinding Sel Bakteri

1) Antibiotik Beta-Laktam
Antibiotik beta-laktam terdiri dari berbagai golongan obat yang
mempunyai struktur cincin beta-laktam, yaitu penisilin,
sefalosporin, monobaktam, karbapenem, dan inhibitor beta-
laktamase. Obat-obat antibiotik beta-laktam umumnya bersifat
bakterisid, dan sebagian besar efektif terhadap organisme Gram -
positif dan negatif. Antibiotik beta- laktam mengganggu sintesis
dinding sel bakteri, dengan menghambat langkah terakhir dalam
sintesis peptidoglikan, yaitu heteropolimer yang memberikan
stabilitas mekanik pada dinding sel bakteri.

a) Penisilin
Golongan penisilin diklasifikasikan berdasarkan spektrum
aktivitas antibiotiknya.

Tabel 6. Antibiotik Golongan Penisilin

51
Golongan Contoh Aktivitas

Penisilin G dan Penisilin G dan penisilin V Sangat aktif terhadap


penisilin V kokus Gram- positif, tetapi
cepat dihidrolisis oleh
penisilinase atau beta-
laktamase, sehingga tidak
efektif terhadap S. aureus.

Penisilin yang resisten metisilin, nafsilin, Merupan obat pilihan


terhadap beta- oksasilin, kloksasilin, dan utama untuk terapi S.
laktamase/ penisilinase dikloksasilin Aureus yang memproduksi
penisilinase.

Aktivitas antibiotik kurang


poten terhadap
mikroorganisme yang
sensitif terhadap penisilin
G.

Aminopenisilin Ampisilin, amoksisilin Selain mempunyai


aktivitas terhadap bakteri
Gram-positif, juga
mencakup
mikroorganisme Gram-
negatif, seperti
Haemophilus influenzae,
Escherichia coli, dan
Proteus mirabilis. Obat-
obat ini sering diberikan
bersama inhibitor beta-
laktamase (asam
klavulanat, sulbaktam,

52
tazobaktam) untuk
mencegah hidrolisis oleh
beta-laktamase yang
semakin banyak
ditemukan pada bakteri
Gram- negatif ini.

Karboksipenisilin karbenisilin, tikarsilin Antibiotik untuk


Pseudomonas,
Enterobacter, dan Proteus.
Aktivitas antibiotik lebih
rendah dibanding
ampisilin terhadap kokus
Gram- positif, dan kurang
aktif dibanding piperasilin
dalam melawan
Pseudomonas. Golongan
ini dirusak oleh beta-
laktamase.

Ureidopenislin mezlosilin, azlosilin, dan Aktivitas antibiotik


piperasilin terhadap Pseudomonas,
Klebsiella, dan Gram-
negatif lainnya. Golongan
ini dirusak oleh beta-
laktamase.

Tabel 7. Parameter-parameter Farmakokinetik untuk Beberapa Penisilin

Obat Cara Pemberian Waktu Ekskresi Penyesuaian

53
Paruh Ginjal (%) Dosis Pada
(jam) Gagal
Ginjal

Penisilin alami :

Penisilin G IM, IV 0.5 79-85 Ya

Penisilin V Oral 0.5 20-40 Ya

Penisilin Anti-
stafilokokus (resisten
penisilinase) :

IM, IV 0.8-1.2 31-38 Tidak


Nafisilin

IM, IV 0.4-0.7 39-66 Tidak


Oksasilin

Oral 0.5-0.6 49-70 Tidak


Kloksasilin

Oral 0.6-0.8 35-90 Tidak


Dikloksasilin

Aminopenisilin :

Oral, IM, IV 1.1-1.5 40-92 Ya


Ampisilin
Oral 1.4-2.0 86 Ya
Amoksisilin

Penisilin Anti-
pseudomonas:
Oral 0.8-1.2 85 Ya
Karbenisilin

IM, IV 0.9-1.7 61-69 Ya


Mezlosilin

IM, IV 0.8-1.1 Ya
Piperasilin 74-89
IM, IV 1.0-1.4 Ya
Tikarsilin

54
95

IM = intramuskuler; IV = intravena.

b) Sefalosporin
Sefalosporin menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan
mekanisme serupa dengan penisilin. Sefalosporin diklasifikasikan
berdasarkan generasinya.

Tabel 8. Klasifikasi dan Aktivitas Sefalosporin

Generasi Contoh Aktivitas

I Sefaleksin, sefalotin, Antibiotik yang efektif


sefazolin, sefradin, terhadap Gram- positif dan
sefadroksil memiliki aktivitas sedang
terhadap Gram-negatif.

II Sefaklor, Aktivitas antibiotik Gram-


sefamandol, negatif yang lebih tinggi
sefuroksim, daripada generasi-I.
sefoksitin, sefotetan,
sefmetazol,
sefprozil.

III Sefotaksim, Aktivitas kurang aktif


seftriakson, terhadap kokus Gram-postif
seftazidim, sefiksim, dibanding generasi-I, tapi
sefoperazon, lebih aktif terhadap
seftizoksim, Enterobacteriaceae, termasuk
sefpodoksim, strain yang memproduksi
moksalaktam. beta-laktamase. Seftazidim

55
dan sefoperazon juga aktif
terhadap P. aeruginosa, tapi
kurang aktif dibanding
generasi-III lainnya terhadap
kokus Gram-positif.

IV Sefepim, sefpirom Aktivitas lebih luas dibanding


generasi- III dan tahan
terhadap beta-laktamase.

56
Tabel 9. Parameter-parameter Farmakokinetik untuk
Beberapa Sefalosporin

Waktu Penyesuaian
Cara Ekskresi
Obat Paruh Dosis pada
Pemberian Ginjal (%)
(jam) Gagal Ginjal
Generasi-I
Sefadroksil Oral 1,2-2,5 70-90 Ya
Sefazolin i.m., i.v. 1,5-2,5 70-95 Ya
Sefaleksin Oral 1,0 95 Ya
Sefapirin i.m., i.v. 0,6 50-70 Ya
Sefradin Oral 0,7 75-100 Ya
Generasi-II
Sefaklor Oral 0,6-0,9 60-85 Ya
Sefamandol i.m., i.v. 0,5-1,2 100 Ya
Sefmetazol i.v. 1,2-1,5 85 Ya
Sefonisid i.m., i.v. 3,5-4,5 95-99 Ya
Sefotetan i.m., i.v. 2,8-4,6 60-91 Ya

Waktu Penyesuaian
Cara Ekskresi
Obat Paruh Dosis pada
Pemberian Ginjal (%)
(jam) Gagal Ginjal

Sefoksitin i.m., 0,7-1,0 85 Ya


i.v.

Sefprozil Oral 1,2- 64 Ya


1,4

Sefuroksim i.m., 1,1- 95 Ya


i.v. 1,3
Sefuroksim Oral 1,1- 52 Ya
aksetil 1,3

57
Generasi-III

Sefdinir Oral 1,7 18 Ya

Sefepim i.m., 2,0 70-99 Ya


i.v.

Sefiksim Oral 2,3-3,7 50 Ya

Sefoperazon i.m., 2,0 20-30 Tidak


i.v.

Sefotaksim i.m., 1,0 40-60 Ya


i.v.
Sefpodoksim Oral 1,9- 40 Ya
proksetil 3,7

Seftazidim i.m., 1,9 80-90 Ya


i.v.

Seftibuten Oral 1,5- 57-75 Ya


2,8

Seftizoksim i.m., 1,4- 57-100 Ya


i.v. 1,8

Seftriakson i.m., 5,8-8,7 33-67 Tidak


i.v.

Karbapenem
Imipenem- i.m., 1,0 50-70 Ya
silastatin i.v.

Meropenem i.v. 1,0 79 Ya

Monobaktam

Aztreonam i.m., 2,0 75 Ya


i.v.

Generasi- IV

58
Seftazidim i.m., 1,9 NA NA
i.v.

Sefepim i.m. 2,0 NA NA

i.m. = intramuskuler; i.v. = intravena.

c) Monobaktam (beta-laktam monosiklik)


Contoh: aztreonam.
Aktivitas: resisten terhadap beta-laktamase yang dibawa
oleh bakteri Gram- negatif. Aktif terutama terhadap
bakteri Gram-negatif. Aktivitasnya sangat baik terhadap
Enterobacteriacease, P. aeruginosa, H. influenzae dan
gonokokus.
Pemberian: parenteral, terdistribusi baik ke seluruh
tubuh, termasuk cairan serebrospinal. Waktu paruh: 1,7
jam.
Ekskresi: sebagian besar obat diekskresi utuh melalui
urin.

d) Karbapenem
Karbapenem merupakan antibiotik lini ketiga yang
mempunyai aktivitas antibiotik yang lebih luas
daripada sebagian besar beta- laktam lainnya. Yang
termasuk karbapenem adalah imipenem,
meropenem dan doripenem.
Spektrum aktivitas: Menghambat sebagian besar
Gram-positif, Gram- negatif, dan anaerob.
Ketiganya sangat tahan terhadap beta- laktamase.
Efek samping: paling sering adalah mual dan
muntah, dan kejang pada dosis tinggi yang diberi
pada pasien dengan lesi SSP atau dengan

59
insufisiensi ginjal. Meropenem dan doripenem
mempunyai efikasi serupa imipenem, tetapi lebih
jarang menyebabkan kejang.

e) Inhibitor beta-laktamase
Inhibitor beta-laktamase melindungi antibiotik beta-
laktam dengan cara menginaktivasi beta-laktamase.
Yang termasuk ke dalam golongan ini adalah asam
klavulanat, sulbaktam, dan tazobaktam.
Asam klavulanat merupakan suicide inhibitor yang
mengikat beta- laktamase dari bakteri Gram-positif
dan Gram-negatif secara ireversibel. Obat ini
dikombinasi dengan amoksisilin untuk pemberian
oral dan dengan tikarsilin untuk pemberian
parenteral.
Sulbaktam dikombinasi dengan ampisilin untuk
penggunaan parenteral, dan kombinasi ini aktif
terhadap kokus Gram-positif, termasuk S. aureus
penghasil beta-laktamase, aerob Gram-negatif (tapi
tidak terhadap Pseudomonas) dan bakteri anaerob.
Sulbaktam kurang poten dibanding klavulanat
sebagai inhibitor beta-laktamase.
Tazobaktam dikombinasi dengan piperasilin untuk
penggunaan parenteral. Waktu paruhnya
memanjang dengan kombinasi ini, dan ekskresinya
melalui ginjal.

2) Basitrasin
Basitrasin adalah kelompok yang terdiri dari antibiotik
polipeptida, yang utama adalah basitrasin A. Berbagai
kokus dan basil Gram-positif, Neisseria, H. influenzae, dan

60
Treponema pallidum sensitif terhadap obat ini. Basitrasin
tersedia dalam bentuk salep mata dan kulit, serta bedak
untuk topikal. Basitrasin jarang menyebabkan
hipersensitivitas. Pada beberapa sediaan, sering
dikombinasi dengan neomisin dan/atau polimiksin.
Basitrasin bersifat nefrotoksik bila memasuki sirkulasi
sistemik.

3) Vankomisin
Vankomisin merupakan antibiotik lini ketiga yang terutama
aktif terhadap bakteri Gram-positif. Vankomisin hanya
diindikasikan untuk infeksi yang disebabkan oleh S. aureus
yang resisten terhadap metisilin (MRSA). Semua basil
Gram-negatif dan mikobakteria resisten terhadap
vankomisin. Vankomisin diberikan secara intravena,
dengan waktu paruh sekitar 6 jam. Efek sampingnya adalah
reaksi hipersensitivitas, demam, flushing dan hipotensi
(pada infus cepat), serta gangguan pendengaran dan
nefrotoksisitas pada dosis tinggi.

B. Obat yang Memodifikasi atau Menghambat Sintesis Protein


Obat antibiotik yang termasuk golongan ini adalah aminoglikosid,
tetrasiklin, kloramfenikol, makrolida (eritromisin, azitromisin,
klaritromisin), klindamisin, mupirosin, dan spektinomisin.
1) Aminoglikosid
Spektrum aktivitas: Obat golongan ini menghambat bakteri aerob Gram-
negatif.
Obat ini mempunyai indeks terapi sempit, dengan toksisitas serius pada
ginjal dan pendengaran, khususnya pada pasien anak dan usia lanjut.
Efek samping: Toksisitas ginjal, ototoksisitas (auditorik maupun
vestibular), blokade neuromuskular (lebih jarang).

61
Tabel 10. Karakteristik Aminoglikosid

Obat Waktu Paruh Kadar Terapeutik Kadar Toksik


(jam) serum ( µg/ml) Serum (µg/ml)

Streptomisin 2-3 25 50

Neomisin 3 5-10 10

Kanamisin 2.0-2.5 8-16 35

Gentamisin 1.2-5.0 4-10 12

Tobramisin 2.0-3.0 4-8 12

Amikasin 0.8-2.8 8-16 35

Netilmisin 2.0-2.5 0.5-10 16

Diadaptasi dengan izin dari buku Fakta dan Perbandingan Obat. St Louis
Lippincott, 1985:1372.

2) Tetrasiklin
Antibiotik yang termasuk ke dalam golongan ini adalah tetrasiklin,
doksisiklin, oksitetrasiklin, minosiklin, dan klortetrasiklin. Antibiotik
golongan ini mempunyai spektrum luas dan dapat menghambat berbagai
bakteri Gram-positif, Gram-negatif, baik yang bersifat aerob maupun
anaerob, serta mikroorganisme lain seperti Ricketsia, Mikoplasma,
Klamidia, dan beberapa spesies mikobakteria.

Tabel 11. Beberapa Sifat Tetrasiklin dan Obat-obat Segolongan

62
Obat Cara Pemberian Waktu Paruh Ikatan Protein
yang disukai serum (jam) serum (%)

Tetrasiklin Oral, i.v. 8 25-60


HCl

Klortetrasiklin Oral, i.v. 6 40-70


HCl

Oksitetrasiklin Oral, i.v. 9 20-35


HCl

Demeklosiklin Oral 12 40-90


HCl

Metasiklin Oral 13 75-90


HCl

Doksisiklin Oral, i.v. 18 25-90

Minosiklin Oral, i.v. 16 70-75


HCl

3) Kloramfenikol
Kloramfenikol adalah antibiotik berspektrum luas, menghambat bakteri
Gram-positif dan negatif aerob dan anaerob, Klamidia, Ricketsia, dan
Mikoplasma. Kloramfenikol mencegah sintesis protein dengan berikatan
pada subunit ribosom 50S.
Efek samping: supresi sumsum tulang, grey baby syndrome, neuritis optik
pada anak, pertumbuhan kandida di saluran cerna, dan timbulnya ruam.
4) Makrolida (eritromisin, azitromisin, klaritromisin, roksitromisin)

63
Makrolida aktif terhadap bakteri Gram-positif, tetapi juga dapat
menghambat beberapa Enterococcus dan basil Gram-positif. Sebagian
besar Gram-negatif aerob resisten terhadap makrolida, namun azitromisin
dapat menghambat Salmonela. Azitromisin dan klaritromisin dapat
menghambat H. influenzae, tapi azitromisin mempunyai aktivitas terbesar.
Keduanya juga aktif terhadap H. pylori.
Makrolida mempengaruhi sintesis protein bakteri dengan cara berikatan
dengan subunit 50s ribosom bakteri, sehingga menghambat translokasi
peptida.
a. Eritromisin dalam bentuk basa bebas dapat diinaktivasi oleh asam,
sehingga pada pemberian oral, obat ini dibuat dalam sediaan salut enterik.
Eritromisin dalam bentuk estolat tidak boleh diberikan pada dewasa
karena akan menimbulkan liver injury.
b. Azitromisin lebih stabil terhadap asam jika dibanding eritromisin. Sekitar
37% dosis diabsorpsi, dan semakin menurun dengan adanya makanan.
Obat ini dapat meningkatkan kadar SGOT dan SGPT pada hati.
c. Klaritromisin. Absorpsi per oral 55% dan meningkat jika diberikan
bersama makanan. Obat ini terdistribusi luas sampai ke paru, hati, sel
fagosit, dan jaringan lunak. Metabolit klaritromisin mempunyai aktivitas
antibakteri lebih besar daripada obat induk. Sekitar 30% obat diekskresi
melalui urin, dan sisanya melalui feses.
d. Roksitromisin
Roksitromisin mempunyai waktu paruh yang lebih panjang dan aktivitas
yang lebih tinggi melawan Haemophilus influenzae. Obat ini diberikan
dua kali sehari.
Roksitromisin adalah antibiotik makrolida semisintetik. Obat ini memiliki
komposisi, struktur kimia dan mekanisme kerja yang sangat mirip dengan
eritromisin, azitromisin atau klaritromisin. Roksitromisin mempunyai
spektrum antibiotik yang mirip eritromisin, namun lebih efektif melawan
bakteri gram negatif tertentu seperti Legionella pneumophila. Antibiotik

64
ini dapat digunakan untuk mengobati infeksi saluran nafas, saluran urin
dan jaringan lunak.
Roksitromisin hanya dimetabolisme sebagian, lebih dari separuh senyawa
induk diekskresi dalam bentuk utuh. Tiga metabolit telah diidentifikasi di
urin dan feses: metabolit utama adalah deskladinosa roksitromisin, dengan
N-mono dan N-di-demetil roksitromisin sebagai metabolit minor.
Roksitromisin dan ketiga metabolitnya terdapat di urin dan feses dalam
persentase yang hamper sama.
Efek samping yang paling sering terjadi adalah efek pada saluran cerna:
diare, mual, nyeri abdomen dan muntah. Efek samping yang lebih jarang
termasuk sakit kepala, ruam, nilai fungsi hati yang tidak normal dan
gangguan pada indra penciuman dan pengecap.

e. Klindamisin
Klindamisin menghambat sebagian besar kokus Gram-positif dan
sebagian besar bakteri anaerob, tetapi tidak bisa menghambat bakteri
Gram-negatif aerob seperti Haemophilus, Mycoplasma dan Chlamydia.
Efek samping: diare dan enterokolitis pseudomembranosa.
f. Mupirosin

Mupirosin merupakan obat topikal yang menghambat bakteri Gram-


positif dan beberapa Gram-negatif. Tersedia dalam bentuk krim atau salep
2% untuk penggunaan di kulit (lesi kulit traumatik, impetigo yang
terinfeksi sekunder oleh S. aureus atau S. pyogenes) dan salep 2% untuk
intranasal. Efek samping: iritasi kulit dan mukosa serta sensitisasi.

g. Spektinomisin
obat ini diberikan secara intramuskular.Dapat digunakan sebagai obat
alternatif untuk infeksi gonokokus bila obat lini pertama tidak dapat
digunakan. Obat ini tidak efektif untuk infeksi Gonore faring.Efek
samping: nyeri lokal, urtikaria, demam, pusing, mual, dan insomnia.

65
C. Obat Antimetabolit yang Menghambat Enzim-Enzim Esensial dalam
Metabolisme Folat
a) Sulfonamid dan Trimetoprim Sulfonamid bersifat bakteriostatik.
Trimetoprim dalam kombinasi dengan sulfametoksazol, mampu
menghambat sebagian besar patogen saluran kemih, kecuali P.
aeruginosa dan Neisseria sp.
Kombinasi ini menghambat S. aureus, Staphylococcus koagulase
negatif, Streptococcus hemoliticus, H . influenzae, Neisseria sp,
bakteri Gram- negatif aerob (E. coli dan Klebsiella sp),
Enterobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, P. carinii.

D. Obat yang Mempengaruhi Sintesis atau Metabolisme Asam Nukleat


a. Kuinolon
1) Asam nalidiksat
Asam nalidiksat menghambat sebagian besar Enterobacteriaceae.

2) Fluorokuinolon
Golongan fluorokuinolon meliputi norfloksasin, siprofloksasin,
ofloksasin, moksifloksasin, pefloksasin, levofloksasin, dan lain-
lain.
Fluorokuinolon bisa digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh
Gonokokus, Shigella, E. coli, Salmonella, Haemophilus, Moraxella
catarrhalis serta Enterobacteriaceae dan P. aeruginosa.
a. Nitrofuran
Nitrofuran meliputi nitrofurantoin, furazolidin, dan
nitrofurazon.
Absorpsi melalui saluran cerna 94% dan tidak berubah dengan
adanya makanan.
Nitrofuran bisa menghambat Gram-positif dan negatif,
termasuk E. coli, Staphylococcus sp, Klebsiella sp,

66
Enterococcus sp, Neisseria sp, Salmonella sp, Shigella sp, dan
Proteus sp.

4.6 Penggunaan Antibiotik


4.6.1 Hipersensitivitas Antibiotik
Hipersensitivitas antibiotik merupakan suatu keadaan yang mungkin
dijumpai pada penggunaan antibiotik, antara lain berupa pruritus-urtikaria
hingga reaksi anafilaksis. Profesi medik wajib mewaspadai kemungkinan
terjadi kerentanan terhadap antibiotik yang digunakan pada penderita.
Anafilaksis jarang terjadi tetapi bila terjadi dapat berakibat fatal. Dua
pertiga kematian akibat anafilaksis umumnya terjadi karena obstruksi
saluran napas.
1. Jenis hipersensitivitas akibat antibiotik :
a. Hipersensitivitas Tipe Cepat
Keadaan ini juga dikenal sebagai immediate hypersensitivity.
Gambaran klinik ditandai oleh sesak napas karena kejang di
laring dan bronkus, urtikaria, angioedema, hipotensi dan
kehilangan kesadaran. Reaksi ini dapat terjadi beberapa menit
setelah suntikan penisilin.

b. Hipersensitivitas Perantara Antibodi (Antibody


Mediated Type II Hypersensitivity)
Manifestasi klinis pada umumnya berupa kelainan darah seperti
anemia hemolitik, trombositopenia, eosinofilia,
granulositopenia. Tipe reaksi ini juga dikenal sebagai reaksi
sitotoksik. Sebagai contoh, kloramfenikol dapat menyebabkan
granulositopeni, obat beta-laktam dapat menyebabkan anemia
hemolitik autoimun, sedangkan penisilin antipseudomonas
dosis tinggi dapat menyebabkan gangguan pada agregasi
trombosit.
c. Immune Hypersensivity -complex Mediated (Tipe III)

67
Manifestasi klinis dari hipersensitivitas tipe III ini dapat berupa
eritema, urtikaria dan angioedema. Dapat disertai demam,
artralgia dan adenopati. Gejala dapat timbul 1 - 3 minggu
setelah pemberian obat pertama kali, bila sudah pernah reaksi
dapat timbul dalam 5 hari. Gangguan seperti SLE, neuritis
optik, glomerulonefritis, dan vaskulitis juga termasuk dalam
kelompok ini.
d. Delayed Type Hypersensitivity
Hipersensitivitas tipe ini terjadi pada pemakaian obat topikal
jangka lama seperti sulfa atau penisilin dan dikenal sebagai
kontak dermatitis.
Reaksi paru seperti sesak, batuk dan efusi dapat disebabkan
nitrofurantoin.
Hepatitis (karena isoniazid), nefritis interstisial (karena
antibiotik beta- laktam) dan ensefalopati (karena klaritromisin)
yang reversibel pernah dilaporkan.

2. Pencegahan Anafilaksis
a. Selalu sediakan obat/alat untuk mengatasi keadaan darurat.
b. Diagnosa dapat diusahakan melalui wawancara untuk
mengetahui riwayat alergi obat sebelumnya dan uji kulit
(khusus untuk penisilin). Uji kulit tempel (patcht test) dapat
menentukan reaksi tipe I dan obat yang diberi topikal (tipe IV).
c. Radio Allergo Sorbent Test (RAST) adalah pemeriksaan yang
dapat menentukan adanya IgE spesifik terhadap berbagai
antigen, juga tersedia dalam bentuk panil. Disamping itu untuk
reaksi tipe II dapat digunakan test Coombs indirek dan untuk
reaksi tipe III dapat diketahui dengan adanya IgG atau IgM
terhadap obat.

68
d. Penderita perlu menunggu 20 menit setelah mendapat terapi
parenteral antibiotik untuk mengantisipasi timbulnya reaksi
hipersensitivitas tipe 1.

3. Tatalaksana Anafilaksis
a. Gejala prodromal meliputi rasa lesu, lemah, kurang nyaman di
dada dan perut, gatal di hidung dan palatum. Hidung kemudian
mulai tersumbat, leher seperti tercekik, suara serak, sesak,
mulai batuk, disfagia, muntah, kolik, diare, urtikaria, edema
bibir, lakrimasi, palpitasi, hipotensi, aritmia dan renjatan.
b. Terapi untuk mengatasi anafilaksis adalah epinefrin, diberikan
0,01 ml/kgBB subkutan sampai maksimal 0,3 ml dan diulang
setiap 15 menit sampai 3-4 kali. Pada keadaan berat dapat
diberikan secara intramuskuler.
c. Di bekas suntikan penisilin dapat diberikan 0,1-0,3 ml epinefrin
1:1000 dan dipasang turniket dengan yang dilonggarkan setiap
10 menit untuk menghambat penyebaran obat.
d. Sistem pernapasan harus diusahakan untuk mendapatkan
oksigen yang cukup. Trakeostomi dilakukan bila terjadi edema
laring atau obstruksi saluran napas atas yang berat.
e. Pada kondisi obstruksi total dapat dilakukan punksi membran
kortikotiroid dengan jarum berukuran besar mengingat hanya
tersedia 3 menit untuk menyelamatkan penderita. Selanjutnya
diberikan oksigen 4– 6 l/menit.
Selain itu perlu diberikan salbutamol dalam nebulizer dan
aminofilin 5 mg/kgBB dalam 0,9% NaCl atau Dekstrosa 5%
selama 15 menit.
f. Bila tekanan darah tidak kembali normal walaupun sudah
diberikan koloid 0,5-1 L dapat diberikan vasopressor yang
diencerkan secara i.v. dan segera diamankan dengan central

69
verous pressure (CVP). Kortikosteroid dan antihistamin dapat
diberikan untuk mempersingkat reaksi anafilaksis akut.

4.6.2 Antibiotik Profilaksis Untuk Berbagai Kondisi Medis

1. Pencegahan Demam Rematik Rekuren


a. Demam rematik adalah penyakit sistemik yang bisa terjadi
sesudah faringitis akibat Streptococcus beta-haemoliticus
grup A.
b. Tujuan pemberian antibiotik profilaksis pada kondisi ini
adalah untuk mencegah terjadinya penyakit jantung
rematik.
c. Panduan penggunaan antibiotik profilaksis untuk demam
rematik rekuren:
1) Individu yang berisiko mengalami peningkatan paparan
terhadap infeksi streptokokus adalah anak-anak dan
remaja, orang tua yang mempunyai anak-anak balita,
guru, dokter, perawat dan personil kesehatan yang
kontak dengan anak, militer, dan orang-orang yang
hidup dalam situasi berdesakan (misalnya asrama
kampus).
2) Individu yang pernah menderita serangan demam
rematik sangat berisiko tinggi untuk mengalami
rekurensi sesudah faringitis Streptococcus beta-
hemoliticus grup A, dan memerlukan antibiotik
profilaksis kontinu untuk mencegah rekurensi ini
(pencegahan sekunder).
3) Profilaksis kontinu dianjurkan untuk pasien dengan
riwayat pasti demam rematik dan yang dengan bukti
definitif penyakit jantung rematik.

70
4) Profilaksis harus dimulai sesegera mungkin begitu
demam rematik akut atau penyakit jantung rematik
didiagnosis. Satu course lengkap penisilin harus
diberikan pada pasien dengan demam rematik akut
untuk mengeradikasi Streptococcus beta-haemoliticus
grup A residual, meskipun kultur usap tenggorok
negatif.
5) Infeksi Streptococcus yang terjadi pada anggota
keluarga pasien dengan demam rematik saat ini atau
mempunyai riwayat demam rematik harus segera
diterapi.

Tabel 12. Durasi Profilaksis Demam Rematik Sekunder

Kategori Durasi sesudah Serangan Rating


Terakhir

Demam rematik dengan 10 tahun atau sampai usia 40 IC


karditis dan penyakit jantung tahun (yang mana pun yang
residual (penyakit lebih panjang), kadang-
katup persisten*) kadang profilaksis sepanjang
hidup

Demam rematik dengan 10 tahun atau sampai usia 21 IC


karditis, tetapi tanpa penyakit tahun (yang mana pun yang
jantung residual lebih panjang)
(tidak ada penyakit katup*)
Demam rematik tanpa karditis 5 tahun atau sampai usia 21 IC
tahun (yang mana pun yang
lebih panjang)

Keterangan: * = Ada bukti klinis dan echocardiography

71
Pilihan rejimen untuk pencegahan demam rematik rekuren:

a. Injeksi benzatin penisilin G intramuskular 1,2 juta unit setiap 4


minggu. Pada populasi dengan insiden demam rematik yang sangat
tinggi atau bila individu tetap mengalami demam rematik akut
rekuren walau sudah patuh pada rejimen 4 mingguan, bisa
diberikan setiap 3 minggu.
b. Pada pasien dengan risiko rekurensi demam rematik lebih rendah,
bisa dipertimbangkan mengganti obat menjadi oral saat pasien
mencapai remaja akhir atau dewasa muda dan tetap bebas dari
demam rematik minimal 5 tahun. Obat yang dianjurkan adalah
penicillin V 2 x 250 mg/hari.
c. Untuk pasien yang alergi penisilin, dianjurkan pemberian
sulfadiazin atau sulfisoksazol 0,5 g/hari untuk pasien dengan BB ≤
27 kg dan 1 g/hari untuk pasien dengan BB > 27 kg. Profilaksis
dengan sulfonamid dikontraindikasikan pada kehamilan akhir
karena adanya pasase transplasenta dan kompetisi dengan bilirubin
pada lokasi pengikatannya di albumin.
d. Untuk pasien yang alergi penisilin dan sulfisoksazol, dianjurkan
pemberian antibiotik makrolida (eritromisin, atau klaritromisin,
atau azitromisin). Obat-obat ini tidak boleh diberikan bersama
inhibitor sitokrom P450 3A seperti antijamur azol, inhibitor HIV
protease, dan beberapa antidepresi SSRI.

2. Pencegahan Endokarditis
a. Endokarditis adalah infeksi permukaan endokardium
jantung, yang bisa mengenai satu katup jantung atau lebih,
endokardium otot, atau defek septum.
b. Panduan untuk terapi profilaksis terhadap endokarditis:

72
1) Kondisi penyakit jantung yang berisiko tinggi untuk
terjadi endokarditis infeksiosa, dianjurkan diberikan
profilaksis:
a) Katup jantung prostetik
b) Riwayat menderita endokarditis infeksiosa
sebelumnya
c) Penyakit jantung kongenital
d) Penerima transplantasi jantung yang mengalami
valvulopati jantung
2) Untuk pasien dengan kondisi di depan, profilaksis
dianjurkan untuk semua prosedur gigi yang melibatkan
manipulasi jaringan gingiva atau daerah periapikal gigi
atau perforasi mukosa mulut. Prosedur berikut ini
tidakmemerlukan profilaksis: injeksi anestetik rutin
menembus jaringan yang tidak terinfeksi, foto rontgen
gigi, pemasangan piranti prostodontik atau ortodontik
yang bisa dilepas, penyesuaian piranti ortodontik,
pemasangan bracket ortodontik, pencabutan gigi
primer, dan perdarahan karena trauma pada bibir atau
mukosa mulut.
3) Profilaksis antibiotik dianjurkan untuk prosedur pada
saluran napas atau kulit, struktur kulit, atau jaringan
muskuloskeletal yang terinfeksi, hanya bagi pasien
dengan kondisi penyakit jantung yang berisiko tinggi
terjadi endokarditis infeksiosa.

Rejimen yang dianjurkan:

a. Antibiotik untuk profilaksis harus diberikan dalam dosis tunggal


sebelum prosedur. Bila secara tidak sengaja dosis antibiotik tidak
diberikan sebelum prosedur, dosis bisa diberikan sampai 2 jam sesudah
prosedur.

73
b. Rejimen untuk prosedur gigi:
a) Untuk pemberian oral: amoksisilin; apabila tidak bisa
mengkonsumsi obat per oral: ampisilin atau sefazolin atau
seftriakson secara intramuskular atau intravena
b) Kalau alergi terhadap golongan penisilin, secara oral bisa diberikan
sefaleksin (atau sefalosporin oral generasi pertama atau kedua
lainnya), atau klindamisin, atau azitromisin, atau klaritromisin.
Bila tidak bisa mengkonsumsi obat oral, diberikan sefazolin atau
seftriakson atau klindamisin secara intramuskular atau intravena.
Sefalosporin tidak boleh digunakan pada individu dengan riwayat
anafilaksis, angioedema, atau urtikaria pada pemberian golongan
penicillin.

3. Profilaksis Pada Meningitis


a. Meningitis adalah sindrom yang ditandai oleh inflamasi
meningen. Tergantung pada durasinya, meningitis bisa
terjadi secara akut dan kronis.
b. Mikroba penyebab: Streptococcus pneumoniae, N.
meningitidis, H. influenzae, L. monocytogenes, S.
agalactiae, basil Gram negatif, Staphylococcus sp, virus,
parasit dan jamur.
c. Tujuan kemoprofilaksis: mencegah meningitis akibat
kontak dengan pasein.
d. Profilaksis meningitis meningococcus dan H. influenzae
harus disarankan pada orang yang kontak erat dengan
pasien, tanpa memperhatikan status vaksinasi.
e. Profilaksis harus ditawarkan pada individu dengan kriteria
berikut:
1) Kontak erat yang lama dengan individu meningitis
(paling sedikit selama 7 hari).
2) Kontak pada tempat penitipan anak.

74
3) Kontak erat sementara dengan pasien, terpapar sekret
pasien (misalnya melalui kontak mulut, intubasi
endotrakhea atau manajemen ETT) di sekitar waktu
masuk rumah sakit.

Kontak erat dengan pasien infeksi meningokokkus harus mendapat


salah satu rejimen ini:

a. Rifampisin: dewasa 600 mg/12 jam selama 2 hari; anak 1-6 tahun: 10
mg/kgBB/12 jam selama 2 hari; anak 3-11 bulan 5 mg/kgBB/12 jam
selama 2 hari.
b. Siprofloksasin: dewasa 500 mg dosis tunggal.
c. Seftriakson: dewasa 250 mg intramuskuler dosis tunggal; anak < 15
tahun 125 mg intramuskuler dosis tunggal.

Bila antibiotik lain telah digunakan untuk terapi, pasien harus


menerima antibiotik profilaksis untuk eradikasi carrier nasofaring sebelum
dipulangkan dari rumah sakit.

4. Profilaksis Pada Korban Perkosaan

a. Trikomoniasis, bacterial vaginosis, gonore, dan infeksi


Klamidia adalah infeksi tersering pada wanita korban
perkosaan.
b. Pada wanita yang aktif secara seksual, kejadian infeksi ini
juga tinggi, sehingga infeksi yang terjadi tidak selalu
diakibatkan oleh perkosaan tersebut. Pemeriksaan pasca
perkosaan seyogyanya dilakukan untuk mengidentifikasi
penyebab infeksi lain (misal klamidia dan gonokokus)
karena berpotensi untuk terjadi infeksi asendens.
c. Terapi pencegahan rutin dianjurkan sesudah terjadi
perkosaan karena
Follow-up korban sulit.

75
d. Profilaksis yang dianjurkan sebagai terapi preventif adalah:
1) Vaksinasi hepatitis B post paparan, tanpa HBIg dapat
melindungi dari infeksi hepatitis B. Vaksinasi hepatitis
B harus diberikan pada korban saat pemeriksaan awal
bila mereka belum pernah divaksinasi. Dosis follow-up
harus diberikan 1-2 dan 4-6 bulan sesudah dosis
pertama.
2) Terapi antibiotik empirik untuk Chlamydia sp,
Gonorrhoea sp, Trichomonas sp dan bacterial vaginosis.
Antibiotik yang dianjurkan adalah:
a) seftriakson 125 mg IM dosis tunggal PLUS
metronidazol 2 g per oral dosis tunggal PLUS
azitromisin 1 g per oral dosis tunggal ATAU
b) doksisiklin 100 mg 2 x/hari per oral selama 7 hari.
e. Apabila ada risiko terkena HIV, konsultasikan dengan
spesialis terapi HIV.

4.6.3 Pedoman Penggunaan Antibiotik Pada Kelompok


Khusus
1. Penggunaan Antibiotik Pada Anak
Perhitungan dosis antibiotik berdasarkan per kilogram
berat badan ideal sesuai dengan usia dan petunjuk yang
ada dalam formularium profesi.

Tabel 13. Daftar Antibiotik yang Tidak Boleh Diberikan pada anak

Nama Obat Kelompok Usia Alasan

Siprofloksasin Kurang dari 12 tahun Merusak tulang rawan


(cartillage disgenesis)
Norfloksasin Kurang dari 12 tahun Merusak tulang rawan

(cartillege disgenesis)

76
Tetrasiklin Kurang dari 4 diskolorisasi gigi,
tahun atau gangguan pertumbuhan
pada dosis tinggi tulang

Nama Obat Kelompok Usia Alasan

Kotrimoksazol Kurang dari 2 bulan Tidak ada data efektivitas


dan keamanan

Kloramfenikol Neonatus Menyebabkan Grey baby


syndrome

Tiamfenikol Neonatus Menyebabkan Grey baby


Syndrome

Linkomisin HCl Neonatus Fatal toxic syndrome

Piperasilin- Neonatus Tidak ada data efektifitas dan


Tazobaktam keamanan

Azitromisin Neonatus Tidak ada data keamanan

Tigesiklin Anak kurang Tidak ada data keamanan


dari 18
tahun

Spiramisin Neonatus dan bayi Tidak ada data keamanan

77
2. Penggunaan Antibiotik Pada Wanita Hamil dan Menyusui

Hindari penggunaan antibiotik pada trimester pertama kehamilan


kecuali dengan indikasi kuat

a. Indeks keamanan penggunaan obat pada wanita hamil merujuk pada


ketetapan US-FDA
1) Kategori A: Studi pada wanita menunjukkan tidak adanya risiko
terhadap janin di trimester pertama kehamilan.
2) Kategori B: Studi pada hewan percobaan sedang reproduksi tidak
menunjukkan adanya gangguan pada fetus dalam trimester pertama
tidak ada studi pada wanita hamil.
3) Kategori C: Studi pada hewan percobaan menunjukkan gangguan
teratogenik/embrio tetap pada wanita hamil tidak ada penelitian.
Hanya digunakan bila benefit-risk ratio menguntungkan.
4) Kategori D: Jelas ada gangguan pada janin manusia. Hanya dapat
digunakan pada keadaan untuk menyelamatkan nyawa penderita.
5) Kategori X: Studi pada hewan percobaan maupun manusia
menunjukkan adanya gangguan pada janin. Obat ini merupakan
kontra-indikasi untuk dipakai pada kehamilan.

Tabel 14. Daftar Antibiotik Menurut Kategori Keamanan


Untuk Ibu Hamil (FDA- USA)

KATEGORI
B C D X
(Hanya Amphoterisin Basitrasin Aminoglikosida Metronidazol
vitamin) B Kuinolon Doksisiklin (trimester I)
Azitromisin Klaritromisin Minosiklin
Astreonam Kotrimoksazol Tetrasiklin
Beta laktam Imipenem Tigesiklin
Klindamisin Isoniazid
Karbapenem Linezolid
78
Eritromisin Paramomisin
Fosfomisin Pirazinamid
Metronidazol Spiramisin
Tabel 15. Daftar Antibiotik yang perlu dihindari pada
wanita menyusui

Nama Pengaruh terhadap ASI dan Anjuran


Antibiotik Bayi
Kloramfenikol Toksisitas sumsum tulang Hentikan selama
pada bayi menyusui
Klindamisin Pendarahan gastrointestinal Hentikan selama
menyusui
Kloksasilin Diare Awasi terjadinya
diare
Metronidazol Data pre klinik menunjukan Hentikan selama
efek karsinogenik menyusui
Pentoksifillin Ekskresi dalam ASI Hindari menyusui
Siprofloksasin Ekskresi dalam ASI Hindari menyusui
Kotrimoksazol Hiperbillirubinemia atau Hindari pada bayi
defisiensi G6PD sakit,
stes,prematur,hiper
billirubinemia, dan
defisiensi G6PD

79
Tabel 16. Antibiotik yang Dikontraindikasikan terhadap Ibu
Menyusui

Antibiotik Catatan

Kloramfenikol Berpotensi menyebabkan supresi sumsum tulang


idiosinkratik
Siprofloksasin, Siprofloksasin tidak disetujui secara langsung untuk
norfloksasin anak-anak. Lesi kartilago dan artropati ditemukan
(kinolon) pada binatang yang belum dewasa.
Klofazimin Klofazimin diekskresi melalui air susu dan dapat
menyebabkan pigmentasi kulit pada bayi menyusui
Furazolidon Hindari pada bayi berumur < 1 bulan karena risiko
potensial anemia hemolitik
Metronidazol Risiko mutagenisitas dan karsinogenisitas. American
Academy of Pediatrics merekomendasikan untuk
menghentikan pemberian air susu ibu selama 12-24
jam selama periode eksresi obat

Vaksin Vaksin dapat diberikan pada ibu menyusui, termasuk


vaksin hidup seperti measles-mumps-rubella (MMR)
dan oral polio vaccine (OPV). Ada perpindahan vaksin
hidup pada bayi menyusui namun tidak ada catatan
efek samping

Vankomisin Vankomisin digunakan untuk mengobati MRSA. Efek


samping bisa cukup parah pada nilai darah, tes fungsi
hinjal dan hati harus dilakukan selama pemberian.
Saat ini informasi tentang efek samping masih jarang
sehingga dianjurkan menggunakan metode alternatif
pemberian asupan pada bayi

80
Nitrofurantoin Sejumlah kecil nitrofurantoin yang diekskresikan
melalui air susu dapat menyebabkan hemolisis
defisiensi G6PD pada bayi (defisiensi enzim yang
jarang). Obat ini juga dapat menyebabkan warna air
susu menjadi kuning.

3. Penggunaan Antibiotik pada Usia Lanjut

Hal yang harus diperhatikan pada pemberian antibiotik pada usia


lanjut:

a. Pada penderita usia lanjut (>65 tahun) sudah dianggap mempunyai


mild renal impairement (gangguan fungsi ginjal ringan) sehingga
penggunaan antibiotik untuk dosis pemeliharaan perlu diturunkan
atau diperpanjang interval pemberiannya.
b. Komorbiditas pada usia lanjut yang sering menggunakan berbagai
jenis obat memerlukan pertimbangan terjadinya interaksi dengan
antibiotik.
c. Terapi antibiotik empiris pada pasien usia lanjut perlu segera
dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikrobiologi dan penunjang
yang lain.

4. Penggunaan Antibiotik Pada Insufisiensi Ginjal


a. Pada gangguan fungsi ginjal dosis antibiotik disesuaikan dengan
bersihan kreatinin (creatinine clearance). Dosis obat penting untuk
obat dengan rasio toksik-terapetik yang sempit, atau yang sedang
menderita penyakit ginjal.
b. Pada umumnya dengan bersihan kreatinin 40-60ml/menit dosis
pemeliharaan diturunkan dengan 50%. Bila bersihan kreatinin 10-40
ml/menit selain turun 50% perlu juga memperpanjang jarak pemberian
dua kali lipat. Usahakan menghindari obat yang bersifat nefrotoksis.

81
Tabel 17. Daftar Antibiotik dengan Eliminasi Utama
Melalui Ginjal dan memerlukan Penyesuaian Dosis

Sebagian besar b-laktam Nitrofurantoin


Aminoglikosida Fosfomisin
TMP – SMX Tetrasiklin
Monobaktam Daptomisin
Ciprofloksasin Karbapenem
Levofloksasin Polimiksin B
Gatifloksasin Colistin
Gemifloksasin Flusitosin
Vankomisin

5. Penggunaan Antibiotik Pada Insufisiensi Hati


Pada gangguan fungsi hati kesulitan yang dijumpai adalah
bahwa tidak tersedia pengukuran tepat untuk evaluasi fungsi
hati.
Dalam praktik sehari-hari penilaian klinik akan menentukan.
Gangguan hati yang ringan atau sedang tidak perlu
penyesuaian antibiotik. Yang berat membutuhkan
penyesuaian dan pada umumnya sebesar 50% dari dosis
biasa atau dipilih antibiotik dengan eliminasi nonhepatik dan
tidak hepatotoksik.

Tabel 18. Daftar Antibiotik dengan Eliminasi Utama


Melalui Hepatobilier yang memerlukan penyesuaian dosis
Kloramfenikol Nafsilin
Cefoperazon Linezolid
Doksisiklin Isoniazid/Etambutol/Rifampisin
Minosiklin Pirazinamid
Telitromisin Klindamisin
Moksifloksasin Metronidazol
Makrolida Tigesiklin

82
4.6.4 Upaya untuk Meningkatkan Mutu Penggunaan Antibiotik

1. Prinsip Penetapan Dosis, Interval, Rute, Waktu dan Lama


Pemberian (rejimen dosis) (Depkes, 2004; Tim PPRA Kemenkes
RI, 2010; Dipiro, 2006; Thomas, 2006; Trissel, 2009; Lacy, 2010):
a. Dokter menulis di rekam medik secara jelas, lengkap dan
benar tentang regimen dosis pemberian antibiotik, dan instruksi
tersebut juga ditulis di rekam pemberian antibiotik (RPA)
(Formulir terlampir).
b. Dokter menulis resep antibiotik sesuai ketentuan yang berlaku,
dan farmasis/apoteker mengkaji kelengkapan resep serta
dosis rejimennya.
c. Apoteker mengkaji ulang kesesuaian instruksi pengobatan di
RPA dengan rekam medik dan menulis informasi yang perlu
disampaikan kepada dokter/perawat/tenaga medis lain terkait
penggunaan antibiotik tersebut dan memberi paraf pada RPA.
d. Apoteker menyiapkan antibiotik yang dibutuhkan secara unit
dose dispensing (UDD) ataupun secara aseptic dispensing
(pencampuran sediaan parenteral secara aseptis) jika SDM dan
sarana tersedia. Obat yang sudah disiapkan oleh Instalasi
Farmasi diserahkan kepada perawat ruangan.
e. Perawat yang memberikan antibiotik kepada pasien (sediaan
parenteral/nonparentral/oral) harus mencatat jam pemberian
dan memberi paraf pada RPA, sesuai jam pemberian antibiotik
yang sudah ditentukan/disepakati.
f. Antibiotik parenteral dapat diganti per oral, apabila setelah 24-
48 jam (NHS, 2009):
1) Kondisi klinis pasien membaik.
2) Tidak ada gangguan fungsi pencernaan (muntah,
malabsorpsi, gangguan menelan, diare berat).
3) Kesadaran baik.

83
4) Tidak demam (suhu > 36oC dan < 38oC), disertai tidak
lebih dari satu kriteria berikut:
a) Nadi > 90 kali/menit
b) Pernapasan > 20 kali/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
c) Tekanan darah tidak stabil
d) Leukosit < 4.000 sel/dl atau > 12.000 sel/dl (tidak ada
neutropeni).
2. Monitoring Efektivitas, Efek Samping dan Kadar Antibiotik Dalam
Darah
a. Monitoring (Depkes, 2004; Lacy, 2010)
1) Dokter, apoteker dan spesialis mikrobiologi klinik melakukan
pemantauan terapi antibiotik setiap 48-72 jam, dengan
memperhatikan kondisi klinis pasien dan data penunjang yang
ada.
2) Apabila setelah pemberian antibiotik selama 72 jam tidak ada
perbaikan kondisi klinis pasien, maka perlu dilakukan evaluasi
ulang tentang diagnosis klinis pasien, dan dapat dilakukan
diskusi dengan Tim PPRA Rumah Sakit untuk mencarikan
solusi masalah tersebut.
b. Monitoring efek samping/Adverse Drug Reaction
(ESO/ADRs) (Aronson, 2005; Thomas, 2006; Lacy, 2010; Depkes,
2008) :
1) Dokter, apoteker, perawat dan spesialis mikrobiologi klinik
melakukan pemantauan secara rutin kemungkinan terjadi
ESO/ADRs terkait antibiotik yang digunakan pasien.
2) Pemantauan ESO/ADRs dilakukan dengan mengkaji kondisi
klinik pasien, data laboratorium serta data penunjang lain.
3) Jika terjadi ESO/ADRs, sebaiknya segera dilaporkan ke Pusat
MESO Nasional, menggunakan form MESO.

84
4) Pelaporan ESO/ADRs dapat dilakukan oleh dokter, apoteker
maupun perawat, dan sebaiknya di bawah koordinasi Sub
Komite Farmasi dan Terapi yang ada di rumah sakit.
5) ESO/ADRs antibiotik yang perlu diwaspadai antara lain adalah
(Aronson, 2005; Koda Kimble, 2009; Pedoman MESO
Nasional; Lacy, 2010; WHO, 2004):
a) Efek samping/ADRs akibat penggunaan antibiotik yang perlu
diwaspadai seperti syok anafilaksis, Steven Johnson’s
Syndrome atau toxic epidermal necrolysis (TEN). Antibiotik
yang perlu diwaspadai penggunaannya terkait kemungkinan
terjadinya Steven Johnson’s Syndrome atau Toxic Epidermal
Necrolysis (TEN) adalah golongan sulfonamid
(kotrimoksazol), penisilin/ampisilin, sefalosporin, kuinolon,
rifampisin, tetrasiklin dan eritromisin.
b) Penggunaan kloramfenikol perlu diwaspadai terkait efek
samping yang mungkin terjadi pada sistem hematologi (serious
and fatal blood dyscrasias seperti anemia aplastik, anemia
hipoplastik, trombositopenia, dan granulositopenia).
c) Penggunaan antibiotik golongan aminoglikosida dapat
menyebabkan efek samping nefrotoksisitas dan ototoksisitas.
d) Penggunaan vankomisin perlu diwaspadai kemungkinan terjadi
efek samping Redman’s syndrome karena pemberian injeksi
yang terlalu cepat, sehingga harus diberikan secara drip
minimal selama 60 menit.

c. Monitoring kadar antibiotik dalam darah (TDM = Therapeutic drug


monitoring) (Depkes, 2004; Thomas, 2006; Lacy, 2010)
1) Pemantauan kadar antibiotik dalam darah perlu dilakukan untuk
antibiotik yang mempunyai rentang terapi sempit.
2) Tujuan pemantauan kadar antibiotik dalam darah adalah untuk
mencegah terjadinya toksisitas/ADRs yang tidak diinginkan dan

85
untuk mengetahui kecukupan kadar antibiotik untuk membunuh
bakteri.
3) Antibiotik yang perlu dilakukan TDM adalah golongan
aminoglikosida seperti gentamisin dan amikasin, serta vankomisin.
4) Apabila hasil pemeriksaan kadar obat dalam darah sudah ada,
maka Apoteker dapat memberikan rekomendasi/saran kepada
dokter apabila perlu dilakukan penyesuaian dosis.

3. Interaksi Antibiotik dengan obat lain (Dipro, 2006; Depkes, 2004;


Depkes,2008; Aronson, 2005; Karen, 2010; Lacy, 2010)
a. Apoteker mengkaji kemungkinan interaksi antibiotik dengan obat
lain/larutan infus/maknan-minuman. Pemberian antibiotik juga
dapat mempengarui hasil pemeriksaan laboratorium.
b. Apoteker dapat memberikan kepada dokter/perawat/pasien terkait
dengan masalah interaksi yang ditemukan

4. Pemberian Informasi dan konseling


a. Pelayanan Informasi Obat (PIO) (Depkes, 2004; McEvoy, 2005;
Thomas, 2006; Trissel, 2009; Lacy, 2010)
1) Apoteker dapat memberikan informasi kepada dokter/perawat
tentang antibiotik parenteral/nonparenteral maupun topikal yang
digunakan pasien.
2) Informasi yang diberikan antara lain adalah tentang regimen
dosis., rekonstitusi, pengenceran/pencampuran antibiotik dengan
larutan infus. Pencampuran antibiotik dengan larutan infus
memerlukan pengetahuan tentang kompatibilitas dan stabilitas.
Penyimpanan obat sediaan asli/yang sudah direkonstitusi
awal/dalam larutan infus juga memerlukan kindisi tertentu.
3) Pemberian informasi oleh farmasi/apoteker dapat dilakukan
secara lisan maupun tertulis. Iformasi tertulis tentang antibiotik

86
dibuat oleh unit pelayanan obat (PIO) instalasi farmasi rumah
sakit.
b. Konseling (Depkes, 2006; McEvoy, 2005; Thomas, 2006; Lacy,
2010)
i. Konseling terutama ditujukan untuk meningkatkan
kepatuhan pasien menggunakan antibiotik sesuai intruksi
dokter dan untuk mencegah timbul resisitensi bakteri serta
meningkatkan kewaspadaan pasien/keluarganya terhadap
efek samping/ adverse drug reactions (ADRs) yang
mungkin terjadi, dalam rangka menunjang pelaksanaan
program patient safety di rumah sakit.
ii. Konseling tentang penggunaan antibiotik dapat diberikan
pada pasien/keluarga di rawat jalan maupun rawat ianap.
iii. Konseling pasien rawat jalan dilakukan secara aktif
antibiotik oral maupun topikal.
iv. Konseling pasien rawat jalan sebaiknya dilakukan di ruang
konseling khusus obat yang ada di apotik, untuk menjamin
privacy pasien dan kemudian farmasi/apoteker untuk
menilai kemampuan pasien/keluarga menerima informasi
yang telah disampaikan.
v. Konseling pada pasien rawat inap dilakukan secara aktif
oleh farmasi/apoteker kepada pasien/keluarga yang
mendapat antibiotik oral maupun topikal, dapat dilakukan
pada saat pasien akan pulang (discharge counseling).
vi. Konseling sebaiknya dilakukan dengan metode show and
tell, dapat disertai dengan pemberian informasi tertulis
berupa
leaflet dan lain-lain.

87
4.7 Penggunaan Anti Jamur
Anti jamur adalah kelompok obat yang berfungsi menyembuhkan
infeksi pada tubuh akibat jamur atau fungi. Umumnya infeksi jamur
terjadi pada kulit, rambut, dan kuku. Namun pada beberapa kasus,
infeksi ini juga dapat terjadi pada organ bagian dalam sehingga cukup
berbahaya dan memerlukan perawatan intensif. Sering infeksi jamur
yang bersifat serius terjadi akibat penderita memiliki daya tahan tubuh
lemah, misalnya akibat mengomsusi obat imunosupresan atau
menderita HIV.

4.8 Penggunaan Anti Virus


Virus adalah parasit mikroskopik yang menginfeksi sel organisme
biologis. Virus bersifat parasit obligat, hal tersebut disebabkan karena
virus hanya dapat bereproduksi di dalam material hidup dengan
menginvasi dan memanfaatkan sel makhluk hidup karena virus tidak
memiliki perlengkapan seluler untuk bereproduksi sendiri. Virus
mengandung sejumlah kecil asam nukleat (DNA atau RNA, tetapi
tidak kombinasi keduanya) dieselubungi semacam bahan pelindung
yang terdiri atas protein, lipid, glikoprotein, atau kombinasi ketiganya.
Genom virus akan diekspresikan menjadi baik protein yang digunakan
untuk membuat bahan genetik maupun protein yang dibutuhkan dalam
daur hidupnya

88
BAB V

DOKUMENTASI

5.1 Penilaian Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit


5.1.1 Batasan
Penilaian kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotic di rumah
sakit, dapat diukurr secara retrospektif dan prospektif melalui data
rekam medik dan rekam pemberian antibiotic (RPA)
5.1.2 Tujuan
a. Mengetahui jumlah atau konsumsi penggunaan antibiotik di
rumah sakit .
b. Mengetahui dan mengevaluasi kualitas penggunaan antibiotik
di rumah sakit.
c. Sebagai dasar untuk melakukan surveilans penggunaan
antibiotik di rumah sakit secara sistematik dan terstandar

5.2 Penilaian Kuantitas Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit


1. Kuantitas penggunaan antibiotik adalah jumlah penggunaan antibiotik
di rumah sakit yang diukur secara retrospektif dan prospektif dan
melalui studi validasi.
2. Studi validasi adalah studi yang dilakukan secara prospektif untuk
mengetahui perbedaan antara jumlah antibiotik yang benar-benar
digunakan pasien dibandingkan dengan yang tertulis di rekam medik.
3. Parameter perhitungan konsumsi antibiotik :
a. Persentasi pasien yang mendapat terapi antibiotik selama rawat
inap di rumah sakit.
b. Jumlah penggunaan antibiotik dinyatakan sebagai dosis harian
ditetapkan dengan Defined Daily Doses (DDD)/100 patient
days.
4. DDD adalah asumsi dosis rata-rata per hari penggunaan antibiotik
untuk indikasi tertentu pada orang dewasa. Untuk memperoleh data

89
baku dan supaya dapat dibandingkan data di tempat lain maka WHO
merekomendasikan klasifikasi penggunaan antibiotik secara
Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification (Gould IM,
2005).

5.3 Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit


1. Kualitas penggunaan antibiotik dapat dinilai dengan melihat rekam
pemberian antibiotik dan rekam medik pasien.
2. Penilaian dilakukan dengan mempertimbangkan kesesuaian diagnosis
(gejala klinis dan hasil laboratorium), indikasi, regimen dosis,
keamanan dan harga.
3. Alur penilaian menggunakan kategori/klasifikasi Gyssens
4. Kategori hasil penilaian kualitas menggunakan antibiotik sebagai
berikut (Gyssens IC, 2005) :
Kategori 0 : Penggunaan antibiotik tepat/bijak
Kategori I : Penggunaan antibiotik tidak tepat waktu
Kategori IIA : Penggunaan antibiotik tidak tepet dosis
Kategori IIB : Penggunaan antibiotik tidak tepat interval
pemberiaan
Kategori IIC : Penggunaan antibiotik tidak tepat cara/rute
pemberian
Kategori IIIA : Penggunaan antibiotik terlalu lama
Kategori IIIB : Pengunaan antibiotik terlalu singkat
Kategori IVA : Ada antibiotik lain yang lebih efektif
Kategori IVB : Ada antibiotik lain yang kurang toksik/lebih aman
Kategori IVC : Ada antibiotik lain yang lebih murah
Kategori IVD : Ada antibiotik lain yang spektrumnya lebih sempit
Kategori V : Tidak ada indikasi penggunaan antibiotik
Kategori VI : Data rekam medik tidak lengkap dan tidak dapat
dievaluasi.

90
Tabel 19. Divisi Infeksi dan Penyakit Tropik (Jamur)

Keadaan Dosis Empiris/


Keteranga
No klinik/Penya Rekomendasi profilaks Interval Lama pemberian
n
kit/tindakan antimikroba Dewasa Anak is
1 Aspergillosi Intraconazole IV/PO:5- DEFINI 12 jam
s 10 TIF
mg/kg
BB/hari,2
x
sehari
2 Candidosis Fluconazole IV/PO:6- DEFINI
12 mg/kb TIF
BB/Hari
Micafungin IV:4-12 curiga strain
mg/kg BB resisten candida
albicans atau Non

91
candida albicans
candidosis
3 Miningitis 6
Cryptococcu mg/kgBB/ DEFINI
s Fluconazole hari TIF
Flucytosine PO:50- DEFINI 6 jam
150 mg/kg TIF
BB dalam
4 dosis

92
Tabel 20. Divisi Infeksi dan Penyakit Tropik (Virus)

NO Kuman Penyebab Dosis Interval Lama Keter


Keadaan klinik Rekomendasi Empiris pemberi
penyakit/tindakan antimikroba Dewasa Anak /profilaksis an
1 Cytomegalovirus Cytomegalovirus Valganciclovir PO:16 mg/kg/dose, DEFINITIF 12 jam 6 bulan
Congenital 2x sehari
Ganciclovir IV:6-8 mg/kg/dose, DEFINITIF 12 jam 6 bulan
2 kali sehari
Cytomegalovirus Perinatal Ganciclovir IV:12 mg/kg/hari, DEFINITIF 12 jam 14-21
atau postnatal dibagi 2 dosis hari
Cytomegalovirus Ganciclovir IV:10 mg/kg/hari, DEFINITIF 12 jam 14-21
Immunocompromised(HIV) dibagi 2 dosis dapat hari
ditingkatkan
sampai
15mg/kg/hari,

93
dibagi 2
dosis
2 Herpes Simplex Mucocutaneous Acyclovir PO: 60-80 DEFINITIF 6-8 jam 5-7 hari
virus (normal host) mg/kg/hari, dibagi
3-4 dosis
Valganciclovir PO:20 mg/kg/dose, DEFINITIF 12jam 5-7 hari
2 kali sehari
Genital Acyclovir PO:400 mg, DEFINITIF 8 jam 7-10 hari
3kali perhari
Valganciclovir PO:1 gram, DEFINITIF 12 jam 10 jam
2 kali perhari
Famciclovir 250 mg 3 kali DEFINITIF 8 jam 7-10 hari
perhari
Encephalitis Acyclovir IVFD: 60 DEFINITIF 8 jam 21 hari
mg/kg/hari untuk
dalam 12 jam, bayi <4
dibagi 3 dosis bulan
45-60 mg/kg/hari DEFINITIF utk bayi

94
dan anak
3 influenza A dan B Oseltamivir DEFINITIF
Preterm (<30 1 mg/ kg/ kali 2 DEFINITIF 12 jam
mggu) kali sehari
preterm (38- 1.5mg/kg/kali2kali DEFINITIF 12 jam
40 mggu) sehari
preterm>40 3 mg/kg/kali2 DEFINITIF 12 jam
mggu sehari
term :lahir-8 3mg/kg/kali2 kali DEFINITIF 12 jam
bulan sehari
9-11bulan 3.5mg/kg/kali2kali DEFINITIF 12 jam
sehari
12-23bulan 3.5mg/kg/kali2kali DEFINITIF 12 jam
sehari
2-12 tahun DEFINITIF
<15 kg 30 mg DEFINITIF
16-23 kg 45 mg DEFINITIF
24-40 kg 60 mg DEFINITIF

95
>40 kg 6 jam 5 hari
4 Varicella acyclovir 75 mg DEFINITIF
acyclovir 80 mg/kg/hari DEFINITIF
dibagi 4 dosis
acyclovir IVFD : 30 DEFINITIF 8 jam 10 hari
mg/kg/hari selama
1-2 jam, dibagi
dalam 3 dosis
valacylovir PO:20 mg/kg DEFINITIF 5 hari
5 herpes zoster valacylovir PO:1 gram DEFINITIF 24 jam 7 hari
acyclovir PO:800 mg DEFINITIF 7-10 hari
6 Severe acute Oseltamivir PO: 75 mg DEFINITIF 24 jam 5hari
respiratory
syndrome
7 Avian influenza Oseltamivir po :75 mg DEFINITIF 24 jam 5 hari

96
Lampiran : Apoteker akan mengingatkan dokter dan perawat jika mendapati suatu
penggunaan antimikroba yang hampir mencapai batas pemberian yang aman.

Contoh stiker Automatic Stop Order

AUTOMATIC STOP ORDER

Untuk Obat ;

.....................................................................................................

Berakhir pada tanggal :........................................................

97
Tabel 21. Rekaman Pemberian Antibiotik

REKAMAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK


RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU
SMF :

NO.RM
Nama: Jenis kelamin :L/P :
Umur: Ruang: Lembar ke :
BB:......kg
Nama Lama Tanggal
antibiotik penggunaan Pemberian Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam
& dosis Tx Profilaksis Jam:
Regimen
Tx Empiris Jam:

Tx Definitif Jam:

98
T.T. Dr Jam:

T.T.Apt Jam:

99
DAFTAR PUSTAKA

Alldredge, B. K., Corelli, R.L. and Ernst, M.E. 2012, Koda-Kimble and
Young’s Applied Therapeutics : The Clinical Use of Drugs, Lippincott
Williams & Wilkins.

Anderson, J,M., 2012, Community-Acquired Pneumonia–Anti-Infective


Selection, IDSA BTS Guideline, Cincinnati Children's Hospital Medical
Center

Asghar, R., Banajeh, S., Egas, J., Hibberd, P., Iqbal, I., Katep-Bwalya, M.,
dkk., 2008. Chloramphenicol versus ampicillin plus gentamicin for
community acquired very severe pneumonia among children aged 2-59
months in low resource settings: multicentre randomised controlled trial
(SPEAR study). BMJ, 336: 80–84. Baxter, K. 2010, Stockley's Drug
Interactions, Pocket Companion,Pharmaceutical Press, London, hal. 327-
335.

Baxter, K. 2010, Stockley’s Drug Interactions, Pocket Campanion,


Pharmaceutical Press, London, hal. 321-335

Bradley, J.S., Byington, C.L., Shah, S.S., Alverson, B., Carter, E.R.,
Harrison, C., dkk., 2011. Executive Summary: The Management of
CommunityAcquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3
Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious
Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical
Infectious Diseases, 53: 617–630.

Brooks dkk., 2001, Mikrobiologi Kedokteran, Diterjemahkan oleh Bagian


Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Salemba
Medika, Jakarta.

100
Digdowirogo, H.S., Firmansyah, A., Pusponegoro, H.D., Martoatmodjo,
K., Dhamayanti, M., Nurmalia, L.D., 2010, Pedoman Praktik Dokter
Spesialis Anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta.

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan,


2012, Modul Tatalaksana Standar Pneumonia, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, Jakarta.

Djojodibroto, D. 2014, Respirologi (Respiratory Medicine), Buku


Kedokteran EGC, Jakarta.

Febiana, T., Hapsari, M.M., dan Hapsari, R., 2012. 'Kajian Rasionalitas
Penggunaan Antibiotik di Bangsal Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang
Periode Agustus-Desember 2011', . Fakultas Kedokteran.

Frieden, T., 2013, Antibiotic Resistance Threats in the United States,


CDC, USA.

Gerber, J.S., Newland, J.G., Coffin, S.E., Hall, M., Thurm, C., Prasad,
P.A., dkk., 2010. Variability in Antibiotic Use at Children’s Hospitals.
PEDIATRICS, 126: 1067–1073.

Glover, M.L., and Reed. M.D. (eds), 2008,’Lower Respiratory Tract


Infections’ in Dipiro, J., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells,
B.G., Posey, L.M., Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 7th
ed., Mc Graw Hill Medical, Newyork, pp 1761-1778.

Gyssens, I.C. 2005, Audits for Monitoring the Quality of Antimicrobial


Prescriptions, dalam : Gould , I.M., Meer, J.W.M. van der (Eds),
Antibiotic Policies: Theory and Practice, Springer.

101
Hakim, L. 2013, Farmakokinetik Klinik, Bursa Ilmu, Yogyakarta.

Hara, J., 2005. Antibiotics for Life-Threatening Illness. Journal of


Pharmacy Practice, 18: 336–350.

Harris, M., Clark, J., Coote, N., Fletcher, P., Harnden, A., McKean, M.,
dkk., 2011. British Thoracic Society guidelines for the management of
community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax, 66: ii1–
ii23.

Hashemi, S., Nasrollah, A., dan Rajabi, M., 2013. Irrational antibiotic
prescribing: a local issue or global concern?

Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2009, Pedoman Pelayanan Medis, Ikatan


Dokter Anak Indonesia, Jakarta.

Brunton, L., Chabner, B., dan Knollman, B., 2010, Goodman and
Gilman’s The Pharmalogical Basis of Therapeutics, Twelfth Edition.
McGraw Hill Profesional.

Ceyhan, M., Yildirim, I., Ecevit, C., Aydogan, A., Ornek, A., Salman, N.,
dkk., 2010. Inappropriate antimicrobial use in Turkish pediatric hospitals:
A multicenter point prevalence survey. International Journal of Infectious
Diseases, 14: e55–e61.

Dahlan, M., 2013a, Besar Sampel Dan Cara Pengambilan Sampel Dalam
Penelitian Kedokteran Dan Kesehatan, 3rd ed. Salemba Medika, Jakarta.

Dahlan, M., 2013b, Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan, 5th ed.
Salemba Medika, Jakarta.

102
Katarnida, S.S., Murniati, D., Katar, Y., 2014, Evaluasi Penggunaan
Antibiotik Secara Kualitatif di RS Penyakit Infeksi Sulianti Saroso, Sari
Pediatri, 15(6):369-376.

Katzung, B.G., Masters, S. and Trevor, A. 2011, Basic and Clinical


Pharmacology 12/E, Mc Graw Hill Professional.

Kementerian Kesehatan, 2011a, Pedoman Interpretasi Data Klinik,


Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Kementerian Kesehatan, 2011b, Pedoman Pelayanan Kefarmasian untuk


Terapi Antibiotik, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Kementerian Kesehatan, 2011c, Peraturan Menteri Kesehatan Republik


Indonesia Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011, tentang Pedoman Umum
Penggunaan Antibiotik,Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
Jakarta.

Kementerian Kesehatan, 2013, Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun


2012, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Kementerian Kesehatan, 2014, Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun


2013, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Kementerian Kesehatan, 2015, Data dan Informasi Tahun 2014 (Profil


Kesehatan Indonesia), Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
Jakarta.

Khairuddin. 2009, 'Kajian Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Pada


Pasien Pneumonia yang di Rawat Pada Bangsal Penyakit Dalam di RSUP

103
Dr.Kariadi Semarang Tahun 2008', Skripsi, S.Ked, Fakultas Kedokteran,
Universitas Diponegoro, Semarang.

Lestari, A.P. 2013, 'Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien


Pneumonia di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta (Studi kasus pasien rawat
inap pada periode Februari-Mei 2013)', Tesis, MSc, Fakultas Farmasi,
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.

Lloyd, W. and Palmer, B. 2010, Antibiotic Prescribing Policy, Royal


United Hospital Bath (RUH).

Mandell, L.A., Wunderink, R.G., Anzueto, A., Bartlett, J.G., Campbell,


G.D., Dean, N.C., dkk., 2007. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical
Infectious Diseases, 44: S27–S72.

Marlowe, K.F., 2005. Update on the Treatment of Infections in the


Pediatric and Neonatal Intensive Care Unit. Journal of Pharmacy Practice,
18: 3–8.

Marquet, K., Liesenborgs, A., Bergs, J., Vleugels, A., dan Claes, N., 2015.
Incidence and outcome of inappropriate in-hospital empiric antibiotics for
severe infection: a systematic review and meta-analysis. Critical Care, 19:
63.

Nasir, A., Muhith, A. dan Ideputri, M.E. 2011, Buku Ajar :Metodologi
Penelitian Kesehatan, Nuha Medika, Yogyakarta.

104
Nasronudin, Hadi, U., Vinata, M., Bramantono, Suharto, Soewandojo, E.,
dkk., (Eds.), 2011, Penyakit Infeksi Di Indonesia Solusi Kini Dan
Mendatang, 2nd ed. Airlangga University Press, Surabaya.

Newman, R.E., Hedican, E.B., Herigon, J.C., Williams, D.D., Williams,


A.R., dan Newland, J.G., 2012. Impact of a Guideline on Management of
Children Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia.
PEDIATRICS, 129: e597–e604.

Notoatmodjo, 2005, Metodelogi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta,


Jakarta.

Pamela, D.S. 2011, 'Evaluasi Kualitatif Penggunaan Antibiotika Dengan


Metode Gyssens Di Ruang Kelas 3 Infeksi Di Departemen Ilmu Kesehatan
Anak RSCM Secara Prospektif Periode Januari-April 2011', Tesis, MSi,
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Universitas Indonesia,
Jakarta.

Pudjiadi, A.H., Hegar, B., Handratuti, S., Idris, N.S., Gandaputra, E.P.,
dan Harmoniati, E.D. (Eds.), 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan
Dokter Anak Indonesia. Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia,
Jakarta.

PDPI, 2003, Pneumonia Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di


Indonesia, PDPI, Jakarta.

Ostapchuk, M., Roberts, D.M., Haddy, R., dan others, 2004. Community-
acquired pneumonia in infants and children. American Family Physician,
70: 899– 908.

105
Queen, M.A., Myers, A.L., Hall, M., Shah, S.S., Williams, D.J., Auger,
K.A., dkk., 2014. Comparative effectiveness of empiric antibiotics for
community-acquired pneumonia. Pediatrics, 133: e23–e29.

Rahajoe, N.N., Supriyatno, B., dan Setyanto (Eds.), 2013. Buku Ajar
Respirologi Anak, 1st ed. Badan Penerbit IDAI, Jakarta.

Rahayu, Y.D. 2014, 'Evaluasi Rasionalitas Penggunaan antibiotik


Terhadap Outcome pada Pasien Anak penderita Pneumonia (Studi Kasus
di RS Dr.R.Soetrasno Rembang)', Tesis, MSc, Fakultas Farmasi,
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.

Republik Indonesia, 2002. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23


Tahun 2002 Tentang Perlindungan Anak. Kementerian Pemberdayaan
Perempuan, Republik Indonesia.

Richards, J. 2010, 'Principles of Antibiotic Policies', in Friedman, C. And


Newsom, W., IFIC Basic Concepts and Practice, 2nd
edition., International Federation of Infection Control, N Ireland, UK.
Rudan, I., 2008. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia.
Bulletin of the World Health Organization, 86: 408–416.

Soedarmo, S.S.P., Garna, H., Hadinegoro, S.R.S., dan Satari (Eds.), 2012.
Buku Ajar Infeksi Dan Pediatri Tropis, 2nd ed. Badan Penerbit IDAI,
Jakarta.

Subhan, A. 2007, 'Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien


Pneumonia Rawat Inap di RS Panti Rapih Yogyakarta Periode Januari
2004-November 2006', Tesis, MSc, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah
Mada, Yogyakarta.

106
Sutedjo, A.Y., 2009, Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil
Pemeriksaan Laboratorium, Amara Books, Yogyakarta.

Stuckey-Schrock, K., Hayes, B.L., dan George, C.M., 2012. Community-


acquired pneumonia in children. Am Fam Physician, 86: 661–667.

Sweetman, S.C. 2009, Martindale The Complete Drug Reference, Vol. I,


36th Ed., Pharmaceutical Press, London.

Taketomo, C.K., Hodding, J.H., and Kraus, D.M., 2014, Pediatric &
Neonatal Dosage Handbook: A Comprehensive Resource for All
Clinicians Treating Pediatric and Neonatal Patients. Lexi-Comp
Incorporated.

Thenmozhi, S., Moorthy, K., Sureshkumar, B.T., dan Suresh, M., 2013.
International Journal of Pure & Applied Bioscience. Int. J. Pure App.
Biosci, 1: 117–125.

Tim PPRA KEMENKES RI, 2010, Pedoman Penggunaan Antibiotik


(Antibiotic Guideline), Lokakarya Nasional ke-3, Bandung.

Tor, Y. dan Fair, R., 2014. Antibiotics and Bacterial Resistance in the 21st
Century. Perspectives in Medicinal Chemistry, 25
United Nation, 2010, The Millennium Development Goals Report, United
Nations, New York.

United Nation, 2014, The Millennium Development Goals Report, United


Nations, New York.

107
Wallihan, R. dan Ramilo, O., 2014. Community-acquired pneumonia in
children: Current challenges and future directions. Journal of Infection, 69:
S87– S90.

Ward, J.P.T., Ward, J. Leach, R.M. and Wiener, C.M. 2008, At a Glance
Sistem Respirasi, Edisi Kedua, Erlangga Medical Series, Jakarta.

Wardlaw, T.M., Johansson, E.W., Hodge, M.J., UNICEF, Division of


Communication, dan World Health Organization, 2006. Pneumonia: The
Forgotten Killer of Children. UNICEF : Geneva, Switzerland : World
Health Organization, New York.

World Health Organization, W.H.O., 2002, Promoting rational use of


medicines: core components.

World Health Organization. 2009, Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak


Di Rumah Sakit Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama Di
Kabupaten/Kota, WHO Indonesia, Jakarta.

World Health Organization, Department of Maternal, N., Child and


Adolescent Health, dan World Health Organization, 2014. Revised WHO
Classification and Treatment of Pneumonia in Children at Health
Facilities: Evidence Summaries.

World Pneumonia Day, 2014, Pneumonia Fact Sheet, viewed 15 January


2015, <http://www.worldpneumoniaday.org>.

108