Anda di halaman 1dari 24

PT PLN (PERSERO) UNIT PELAKSANA PROYEK PEMBANGKIT DAN JARINGAN SULAWESI UTARA

WORKING PERMIT
IJIN KERJA

No Dokumen : 003/WP/TJM/UPPKITRINGSULUT/2019
A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 11-Feb-19

2 Jenis Pekerjaan : Pembangunan Gardu Induk

3 Detail Pekerjaan : Soil Investigation Melalui Sondir

4 Lokasi Pekerjaan : GI Tanjung Merah (Ext)

5 Pengawas Pekerjaan : Devi Ardianto / Agung No. Telp : 0821 8880 1922 / 0813400

6 Pengawas K3 : Baso Firdaus / Sonni Taulangi No. Telp : 0852 1855 988 / 08234283

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : 11 Februari 2019 Jam Mulai


Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 16 Februari 2019 Jam Selesai

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [ ] Pekerjaan di ketinggian []

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian []

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [√]

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ √ ] Pekerjaan Clearing Area [ ] Pekerjaan Kontur dan Cutting Land []

[ ] Pekerjaan Pembuatan Direksi [ ] Pekerjaan Pengecoran Pondasi []


Keet Peralatan

[ ] Pekerjaan Galian Tanah [ ] Pembuatan DPT dan Saluran []

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : []


E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[ √ ] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [√]

[ √ ] Job Safety Analysis []


Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada.
PENGESAHAN IJIN KERJA

DIKETAHUI OLEH : DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH :


PT PLN (PERSERO) PT PLN (PERSERO) PT PLN (PERSERO) PT PLN (PERSERO)
UP3B SISTEM MINAHASA UPP KITRING SULUT UPP KITRING SULUT UPP KITRING SULUT
MANAGER BAG. TEKNIK PEJABAT PELAKSANA K3L PENGAWAS LAPANGAN

GRAHARDIAN ADI
KRISTOP SUMUDUNG RAMMA DWIHADIANA RADEN ROY SEPTIADI KUSUMO

CATATAN :
1. SERTIFIKAT KOMPETENSI DISESUAIKAN DENGAN JENIS PEKERJAAN
MBANGKIT DAN JARINGAN SULAWESI UTARA

ERMIT
JA

No. Telp : 0821 8880 1922 / 0813400066624

No. Telp : 0852 1855 988 / 082342837676

Jam Mulai : 08.00

Jam Selesai : 17.00

Pekerjaan Penamanan Tiang


Pekerjaan Perampalan Pohon
(ROW)

Pekerjaan sipil

Pemasangan HV Equipment, Panel Kubikel,


CRP dan Konduktor

Pekerjaan Pengecoran Plat Atap, Balok Konsul,


Kanopi Gedung Kontrol

Pemasangan Post Beam dan Stell Support HV


Equipment
Prosedur Kerja

Sertifikat Kompetensi Pekerja

JIN KERJA

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :


PT PLN (PERSERO) PT. CITRA RIANTARA
UPP KITRING SULUT SEJAHTERA
PENGAWAS LAPANGAN SITE MANAGER

GRAHARDIAN ADI
KUSUMO DEVI ARDIANTO B.
PT PLN (PERSERO) UNIT PELAKSANA PROYEK PEMBANGKIT DAN JARINGAN SUL

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)


ANALISIS KESELAMATAN KERJA

No Dokumen : 003/WP/TJM/UPPKITRINGSULUT/2019
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 11 Februari 2019
2 Jenis Pekerjaan : Soil Investigation Melalui Sondir
3 Lokasi : GI Tanjung Merah (Ext)

4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. Citra Riantara Sejahtera

5 Pengawas Pekerjaan : Devi Ardianto / Agung

6 Pelaksana Pekerjaan Nama

: 1. Indra Mawu

2. Subri

3. Jufri

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : [√] Helm

[√] Sepatu keselamatan

[ ] Kacamata

[ ] Earplug

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN [ ] Pemadam Api (APAR dll)


& DARURAT
[√] Rambu keselamatan

[ ] LOTO (lock out tag out)

[ ] Radio Telekomunikasi
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO

1 Menyiapkan Peralatan Sondir 1 Tertimpa Alat Sondir

2 Terjatuh dan terbentur Alat Sondir

3 Kesetrum listrik

2 Melakukan Sondir 1 Tertimpa Alat sondir

2 Terjepit Alat Sondir

3 Abrasi pada kulit tangan

4 Terjatuh dan terbentur alat sondir

DIKETAHUI OLEH : DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :


PT PLN (PERSERO) PT PLN (PERSERO) PT PLN (PERSERO)
UP3 SISTEM MINAHASA UPP KITRING SULUT UPP KITRING SULUT
MANAGER BAG. TEKNIK PEJABAT PELAKSANA K3L

KRISTOP SUMUDUNG. RAMMA DWIHADIANA RADEN ROY SEPTIADI


EMBANGKIT DAN JARINGAN SULAWESI UTARA

NALYSIS (JSA)
AMATAN KERJA

Sondir

Tanda Tangan

……………….

……………….

……………….

[ ] Earmuf [ ] Pelampung / Life Vest

[√] Sarung tangan Katun [√] Rompi Keselamatan

[ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness

[ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain : Masker

[√ ] Lain - lain : P3K


HAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

1 Mengunakan Safety Helmet dan Safety


Shoes

2 Mengunnakan Safety Helmet dan Safety


Shoes

3 Mematuhi Rambu-Rambu K3

1 Mengunakan Safety Helmet dan Safety


Shoes

2 Mengunakan Safety Helmet dan Safety


Shoes

3 Menggunakan Safety hand, sarung tangan


katun

4 Mengunakan Safety Helmet dan Safety


Shoes

LEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :


SERO) PT PLN (PERSERO) PT. CITRA RIANTARA
SULUT UPP KITRING SULUT SEJAHTERA
ANA K3L PENGAWAS LAPANGAN SITE MANAGER

PTIADI GRAHARDIAN ADI KUSUMO DEVI ARDIANTO B..


Nama Unit : PT PLN (PERSERO) UPP KITRING SULUT
Bidang : KONSTRUKSI
Jenis Pekerjaan : pembangunan Gardu Induk

HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRA


IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)

Penilaian Resiko
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Resiko
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko

Terluka,
Tertimpa Alat Sondir 2 C M Menggunakan APD
Memar
Terluka,
Persiapan Peralatan Terjatuh dan terbentur Alat Sondir 2 C M Menggunakan APD
Memar
Tersengat,
Kesetrum listrik 4 C H Mematuhi Rambu-Rambu K3
Terluka
Terluka,
Tertimpa Alat Sondir 2 C M Menggunakan APD
Memar
Terluka,
Terjepit Alat Sondir 4 C H Menggunakan APD
Memar
Melakukan Sondir
Terluka,
Abrasi Pada Kulit Tangan 2 C M Menggunakan APD
terkelupas
Terluka,
Terjatuh dan terbentur alat sondir 2 C M Menggunakan APD
Memar

Konsekuensi
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT RESIKO KEM
A M M H E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan te
B L M H E E H = High Risk B = Cenderung untuk ter
C L M H H E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjad
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan t
E L L M H H E = Jarang terjadi/rare

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH :

(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (SUPERVISOR TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L)

KETERANGAN :
1. STATUS "OK" PADA KOLOM STATUS PENGENDALIAN DITULIS HANYA JIKA TINGKAT RESIKO SUDAH DALAM KATEGORI LOW / RENDAH
2. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
3. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
LAMPIRAN I

No. dokumen : 003/WP/TJM/UPPKITRINGSULUT/2019


ROL (HIRARC) Tanggal : 11-Feb-19
Revisi :
Halaman :
Pengendalian Resiko
Status
an Resiko Tingkat Penanggung Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian
Resiko

kan APD 2 D L OK Pengawas K3

kan APD 2 D L OK Pengawas K3

bu-Rambu K3 2 E L OK Pengawas K3

kan APD 2 D L OK Pengawas K3

kan APD 2 D L OK Pengawas K3

kan APD 2 D L OK Pengawas K3

kan APD 2 D L OK Pengawas K3

PENJELASAN
KEMUNGKINAN KONSEKUENSI
pir pasti akan terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
derung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
gkin dapat terjadi / moderate 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
kemungkinan terjadi/unlikely 4 = Cacat, kerugian materi besar
ng terjadi/rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

DISUSUN OLEH :

A K3L) (PENGAWAS PEKERJAAN)


Nama Unit : PT PLN (PERSERO) UPP KITRING SULUT

Bidang : KONSTRUKSI

Jenis Pekerjaan ; Pembangunan Gardu Induk

Detail Pekerjaan ; Soil Investigation Melalui Sondir


Lokasi Pekerjaan : GI Tanjung Merah (Ext)

HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC)


IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)

Penilaian Resiko
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat Pengendalian Resiko
Konsekuensi Kemungkinan
Resiko

1. Tertimpa Alat Sondir Terluka, Memar 2 C M Menggunakan APD

Menyiapkan 2. Terjatuh dan terbentur Alat Sondir Terluka, Memar 2 C M Menggunakan APD
Peralatan Sondir

3. Kesetrum listrik tersengat 4 C H Mematuhi Rambu-Rambu K3

1. Tertimpa Alat sondir Terluka, Memar 2 C M Menggunakan APD


2. Terjepit Alat Sondir Terluka, Memar 4 C H Menggunakan APD

Melakukan Sondir

3. Abrasi pada kulit tangan terluka 2 C M Menggunakan APD

4. Terjatuh dan terbentur alat sondir Terluka, Memar 2 C M Menggunakan APD

DIKETAHUI OLEH : DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH


PT PLN (PERSERO) PT PLN (PERSERO) PT PLN (PERSERO) PT PLN (PERSERO
UP3 SISTEM MINAHASA UPP KITRING SULUT UPP KITRING SULUT UPP KITRING SUL
MANAGER BAGIAN TEKNIK PEJABAT PELAKSANA K3L PENGAWAS LAPAN

KRISTOP SUMUDUNG RAMMA DWIHADIANA RADEN ROY SEPTIADI GRAHARDIAN ADI KU


No. Dokumen : 003/WP/TJM/UPPKITRINGSULUT/2019
Tanggal : 43507
Revisi : 1
Halaman : 1 dari 1 halaman
Pengendalian Resiko
Penanggung
Tingkat Status Pengendalian
Konsekuensi Kemungkinan Jawab
Resiko

2 D L OK SPV HAR DIST

2 D L OK SPV HAR DIST

2 E L OK SPV HAR DIST

1 D L OK SPV HAR DIST


1 D L OK SPV HAR DIST

1 D L OK SPV HAR DIST

1 D L OK SPV HAR DIST

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :


PT PLN (PERSERO) PT PT. CITRA RIANTARA
UPP KITRING SULUT SEJAHTERA
PENGAWAS LAPANGAN SITE MANAGER

GRAHARDIAN ADI KUSUMO DEVI ARDIANTO B.


WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1 Tanggal Pengajuan : 23 November 2018

2 Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Distribusi

3 Detail Pekerjaan : Penggantian Trafo dengan mobil crane

4 Lokasi Pekerjaan : Jalan Selamat Sentausa, Simpang Bahagia Sejahtera

5 Pengawas Pekerjaan : Tawvan nged No. Telp :

6 Pengawas K3 : Saufa Betrum No. Telp :

B. DURASI PEKERJAAN

Tanggal mulai : 23 November 2018 Jam Mulai


Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 23 November 2018 Jam Selesai

C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [V] Pekerjaan di ketinggian []

[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian []

[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia []

[ ] Pekerjaan lainnya, sebutkan :

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

[ ] Pemeliharaan SUTM
[ ] Pemeliharaan Fuse Cut Out []
(Perbaikan Kawat terburai/rantas)

[V] Bongkar Pasang Trafo Portal [ ] Pemeliharaan Arrester pada gardu [ ]

[ ] Pemeliharaan SUTM [ ] Pemeliharaan Isolator []


(Perabasan)

[ ] Prosedur lainnya, sebutkan : []

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)


[V] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [V]

[V] Job Safety Analysis [V]

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :

(SUPERVISOR TERKAIT)
(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L)
LAMPIRAN III

G PERMIT
KERJA

mobil crane

mpang Bahagia Sejahtera

No. Telp :

No. Telp :

Jam Mulai : 08.00

Jam Selesai : (diisi saat pekerjaan selesai)

Pekerjaan Penamanan Tiang

Pekerjaan Perampalan Pohon


(ROW)

Pekerjaan sipil

Pemeliharaan LBS dan RECLOSER

Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan


Prosedur Kerja

Sertifikat Kompetensi Pekerja

N IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(PEJABAT PELAKSANA K3L) (PENGAWAS PEKERJAAN)


IJIN BEKERJA (WORKING PERMIT)

Tanggal Pengajuan 14 agustus 2018

Jenis Pekerjaan Pemeliharaan Distribusi

Detail Pekerjaan Penggantian Trafo

Lokasi Pekerjaan Gardu 30, Jalan Raya Kita Menang, Rt : 001 / Rw : 002, Kecamatan : Juara

Pimpinan Pelaksanaan Pekerjaan Vision No. Telp


(Koordinator)

Pengawas Pekerjaan No. Telp

Tanggal mulai 14 agustus 2018


Durasi Kerja Lama pelaksanaan Pekerjaan
Tanggal Selesai 14 agustus 2018

IDENTIFIKASI PEKERJAAN BERESIKO TINGGI

v Pekerjaan Bertegangan Listrik v Pekerjaan di ketinggian

Pekerjaan Confined Space Pekerjaan Penggalian

Pekerjaan Panas Pekerjaan Bahan Kimia

Pekerjaan lainnya, sebutkan :

PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN

Pemeliharaan SUTM
Pemeliharaan Fuse Cut Out (Perbaikan Kawat terburai/rantas)

Bongkar Pasang Trafo Portal Pemeliharaan Arrester pada gardu

Pemeliharaan SUTM Pemeliharaan Isolator


(Perabasan)

Prosedur lainnya, sebutkan : v Prosedur penggantian Trafo

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :


DIPERIKSA OLEH :

(ASISTEN MANAJER (SUPERVISOR TERKAIT)


DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH :
DIPERIKSA OLEH :

(ASISTEN MANAJER (SUPERVISOR TERKAIT)


TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L)

KETERANGAN :
1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER TERKAIT
2. PADA SUB UNIT PELAKSANA ATAU RAYON UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER
3. PADA SAAT MENGAJUKAN WORKING PERMIT, WAJIB MELAMPIRKAN :
A. PROSEDUR / INSTRUKSI KERJA

B. IBPPR
C. JSA
RKING PERMIT)

ng, Rt : 001 / Rw : 002, Kecamatan : Juara

No. Telp 123456

No. Telp 7899102

Lama pelaksanaan Pekerjaan ± 3 Jam

AN BERESIKO TINGGI

Pekerjaan Penamanan Tiang


Pekerjaan Perampalan Pohon
(ROW)
Pekerjaan sipil

NG TELAH DIJELASKAN

Pemeliharaan LBS dan RECLOSER

Bongkar dan Pasang Tiang Beton

Pemeliharaan Cubikle Gardu Bangunan

IJIN KERJA

DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :


DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(PEJABAT PELAKSANA K3L) (PELAKSANA PEKERJAAN)

NAJER TERKAIT
GANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA / MANAJER RAYON