Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS


KELURAHAN JAMBU HILIR

1. Nama : Siti Marlina


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kandangan, 14 Desember 1987/31 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Tidak Bekerja
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Kapten Piere Tendean No. 20 RT. 5
Kel. Jambu Hilir Kec. Kandangan 71214
7. Status Perkawinan : a. Belum
8. Riwayat Pendidikan : a. SDN Jambu Hilir 3
b. MTsN Amawang Kandangan
c. MAN 2 Kandangan
d. IAIN Antasari Banjarmasin

9. Pengalaman Pekerjaan : a. Staff Administrasi PT. Sinergi Layanan Integrasi

b. Staff Keuangan PT. Mega Borneo Investama

c. Staff Administrasi PT. Putra Sandaga Karya Utama

10. Pengalaman Organisasi : -

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan Jambu Hilir.

Kandangan, 8 Pebruari 2019

Yang membuat pernyataan

Siti Marlina
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Marlina

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Kandangan, 14 Desember 1987

Usia : 31 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tidak Bekerja

Alamat : Jl. Kapten Piere Tendean No. 20 RT. 5 Kel. Jambu Hilir

Kec. Kandangan 71214

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara


Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa
selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan Jambu Hilir.

Dibuat di : Kandangan
Pada Tanggal : 8 Pebruari 2019

Pembuat Pernyataan,

Siti Marlina
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Marlina

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Kandangan, 14 Desember 1987

Usia : 31 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tidak Bekerja

Alamat : Jl. Kapten Piere Tendean No. 20 RT. 5 Kel. Jambu Hilir

Kec. Kandangan 71214

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya, tidak pernah memakai/menggunakan


NARKOBA jenis apapun.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kandangan, 8 Pebruari 2019

Yang membuat pernyataan

Siti Marlina