Anda di halaman 1dari 16

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl Raya Demak–Semarang(Buyaran) Kode Pos 59561,Telp (0291)686239
E-mail : puskesmaskarangtengah@yahoo.com

RENCANA AUDIT ( AUDIT PLAN )


PUSKESMAS KARANGTENGAH
No Unit Layanan Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
yang diaudit yang digunakan pelaksanaan
sebagai acuan waktu waktu

audit I audit II

1 Pendaftaran Sabdo Proses Indikator Mutu 12-14 Februari Puskesmas


Puskesmas 2018 Karangtengah
Titik Karangtengah
Anis

2 Pelayanan Umum drg Retno Proses Indikator Mutu 12-14 Maret Puskesmas
Puskesmas 2018 Karangtengah
Atun Karangtengah
Eni S

3 Ruang Tindakan Sudarti Proses Indikator Mutu 19-21 Maret Puskesmas


Puskesmas 2018 Karangtengah
Baroroh Karangtengah
Wulan

4 Pelayanan Gigi dan dr Faidhoh Proses Indikator Mutu 16-18 April Puskesmas
Mulut Puskesmas 2018 Karangtengah
Totok Karangtengah
Dhyan

5 Pelayanan Ibu/KB dr Faidhoh Proses Indikator Mutu 19-21 April Puskesmas


Puskesmas 2018 Karangtengah
Joko Karangtengah
Sabdo

6 Pelayanan Anak Drg Retno Proses Indikator Mutu 9-11 Mei 2018 Puskesmas
Puskesmas Karangtengah
Udin Karangtengah
Kusmiyati

7 Pelayanan Obat drg Retno Proses Indikator Mutu 21-23 Mei 2018 Puskesmas
Puskesmas Karangtengah
Titik Karangtengah
Dhyan

Demak,
Kepala Puskesmas Karangtengah

dr. Nura Ma’shumah


NIP. 19721017 200604 2 016
JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KARANGTENGAH

TAHUN 2018

NO UNIT YANG DINILAI BULAN

JAN FEB MART APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES
1. Pendaftaran v

2. Pelayanan Umum v
3. Ruang Tindakan v
4. Pemeriksaan Gigi dan Mulut v
5. Pemeriksaan Ibu/KB v
6.. Pemeriksaan Anak v
7. Farmasi v
8. Gizi v
9. Laborat v
10. PPI v
11. TB v
12. Adman v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangtengah Ketua Mutu
Puskesmas Karangtengah

dr.Nura Ma’shumah drg.F. Retno P.H


NIP. 197210117 200604 2 016 NIP.19680608 199403 2 006
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2018

PUSKESMAS KARANGTENGAH

NO UNIT YANG DINILAI TANGGAL WAKTU AUDITOR


1. Pendaftaran 12-14 Februari 2018 10:00-selesai Hadi sabdo, Titik, Anis
2. Pelayanan Umum 12-14 Maret 2018 10:00-selesai drg. Retno, Atun, Eni S
3. Ruang Tindakan 19-21 Maret 2018 10:00-selesai Wulan, Sudarti, Baroroh
4. Pemeriksaan Gigi dan Mulut 16-18 April 2018 10:00-selesai dr. Faidhoh, Totok, Diyan
5. Pemeriksaan Ibu/KB 19-21 April 2018 10:00-selesai dr. Faidhoh, Joko, Hadi sabdo
6. Pemeriksaan Anak 9-11 Mei 2018 10:00-selesai drg. Retno, Udin, Kusmiyati
7. Farmasi 21-23 Mei 2018 10:00-selesai Drg. Retno, Titik, Dian
8. Gizi 19-20 Juli 2018 10:00-selesai Baroroh, Eni S, Kusmiyati
9. Laborat 23-24 Agustus 2018 10:00-selesai Hadi sabdo, Kasmanah, Citra
10. PPI 20-21 September 2018 10:00-selesai Titik, Udin, Eni S
11. TB 19-20 Oktober 2018 10:00-selesai dr. Faidhoh, Wulan, Eni L
12. Adman 22-23 Nopember 2018 10:00-selesai drg. Retno, Tina, Atun

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangtengah Ketua Mutu
Puskesmas Karangtengah

dr.Nura Ma’shumah drg.F. Retno P.H


NIP. 197210117 200604 2 016 NIP.19680608 199403 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl Raya Demak–Semarang(Buyaran) Kode Pos 59561,Telp (0291)686239
E-mail : puskesmaskarangtengah@yahoo.com

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan pendaftaran

Auditor : 1. Hadi sabdo 2. Titik 3. Anis

Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Februari 2018

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 SOP Pendaftaran pasien Apakah pendaftaran pasien Pendaftaran pasien


lama lama sudah sesuai SOP? lama sudah sesuai
SOP

2 SOP Identifikasi pasien Apakah identifikasi pasien sudah Identifikasi pasien


sesuai SOP? sudah sesuai SOP

3 SOP Penyimpanaan RM Apakah penyimpanan RM sudah Ada prosedur yang Sosialisasi kembali
sesuai SOP terlewat SOP Penyimpanan
Rekam Medis
4 SOP Alur Pelayanan pasien Apakah alur pelayanan pasien Ada prosedur yang Sosialisasi kembali
sudah sesuai SOP? terlewat SOP Alur
Pelayanan pasien
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl Raya Demak–Semarang(Buyaran) Kode Pos 59561,Telp (0291)686239
E-mail : puskesmaskarangtengah@yahoo.com

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan pemeriksaan umum

Auditor : 1. drg.Retno 2. Atun 3. Eni

Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Maret 2018

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 SOP Pelayanan Medis Apakah pelayanan medis sudah Ada prosedur yang Sosialisasi kembali
sesuai SOP? terlewat SOP Pelayanan
Medis

1 SOP Mengukur tekanan Apakah mengukur tekanan Mengukur tekanan


darah darah sudah sesuai SOP? darah sudah sesuai
SOP

2 SOP Mengukur tinggi Apakah mengukur tinggi badan Mengukur tinggi


badan sudah sesuai SOP? badan sudah sesuai
SOP
3 SOP Menimbang berat Apakah menimbang berat badan Menimbang berat
badan sudah sesuai SOP? badan sudah sesuai
SOP
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl Raya Demak–Semarang(Buyaran) Kode Pos 59561,Telp (0291)686239
E-mail : puskesmaskarangtengah@yahoo.com

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan ruang tindakan

Auditor : 1. Wulan 2. Sudarti 3. Baroroh

Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Februari 2018

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 SOP Triase Apakah SOP sudah sesuai Ada prosedur yang Sosialisasi kembali
SOP? terlewat SOP Triase

2 SOP Rujukan pasien Apakah rujukan pasien Ada prosedur yang Sosialisasi kembali
emergency emergency sudah sesuai SOP? terlewat SOP Rujukan
pasien emergency
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl Raya Demak–Semarang(Buyaran) Kode Pos 59561,Telp (0291)686239
E-mail : puskesmaskarangtengah@yahoo.com

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan gigi dan mulut

Auditor : 1. dr Faidhoh 2. Totok 3. Dhyan

Waktu pelaksanaan : 16 – 18 April 2018

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 SOP pelayanan Apakah pelayanan pemeriksaan pelayanan


pemeriksaan dan dan pengobatan di ruang pemeriksaan dan
pengobatan di ruang pelayanan pemeriksaan gigi dan pengobatan di ruang
pelayanan pemeriksaan gigi mulut sudah sesuai SOP? pelayanan
dan mulut pemeriksaan gigi dan
mulut

2 SOP monitoring status Apakah monitoring status Ada prosedur yang Sosialisasi kembali
fisiologis pasien selama fisiologis pasien selama terlewat SOP monitoring
pemberian anestesi lokal status fisiologis
pasien selama
pemberian anestesi lokal sudah pemberian anestesi
sesuai dengan SOP? lokal
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl Raya Demak–Semarang(Buyaran) Kode Pos 59561,Telp (0291)686239
E-mail : puskesmaskarangtengah@yahoo.com

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan ibu/KB

Auditor : 1. dr Faidhoh 2. Joko Witono 3. Hadi Sabdo

Waktu pelaksanaan : 19 – 21 April 2018

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 SOP KB suntik Apakah KB suntik sudah sesuai Prosedur KB sudah


SOP? sesuai SOP

2 SOP konseling kespro dan Apakah Konseling kespro dan Ada prosedur yang Sosialisasi kembali
KB KB sudah sesuai SOP terlewat SOP konseling
kespro dan KB

3 SOP pemasangan implant Apakah pemasangan implant Prosedur


sudah sesuai SOP? pemasangan implant
sudah sudah sesuai
SOP
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl Raya Demak–Semarang(Buyaran) Kode Pos 59561,Telp (0291)686239
E-mail : puskesmaskarangtengah@yahoo.com

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan anak

Auditor : 1. drg Retno 2. Udin 3. Kusmiyati

Waktu pelaksanaan : 09 – 11 Mei 2018

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 SOP MTBS Apakah MTBS sudah sesuai Prosedur MTBS


SOP? sudah sesuai SOP

2 SOP MTBM dengan Apakah MTBM dengan masalah Ada prosedur yang Sosialisasi kembali
masalah pemberian ASI pemberian ASI sudah sesuai terlewat SOP MTBM dengan
SOP? masalah pemberian
ASI

3 SOP pengukuran BB balita Apakah pengukuran BB balita Prosedur pengukuran


sesuai SOP? BB balita sudah
sudah sesuai SOP
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGTENGAH
Jl Raya Demak–Semarang(Buyaran) Kode Pos 59561,Telp (0291)686239
E-mail : puskesmaskarangtengah@yahoo.com

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan obat

Auditor : 1. drg Retno 2. Titik 3. Dhyan

Waktu pelaksanaan : 21-23 Mei 2018

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 SOP pemberian obat Apakah pemberian obat kepada Ada prosedur yang Sosialisasi kembali
kepada pasien dan pasien sudah sesuai SOP? terlewat SOP pemberian
pelabelan obat kepada pasien
dan pelabelan

2 SOP pemberian informasi Apakah pemberian informasi Ada prosedur yang Sosialisasi kembali
penggunaan obat penggunaan obat sudah sesuai terlewat SOP pemberian
SOP? informasi
penggunaan obat