Anda di halaman 1dari 44

LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO A BLOK 21

Tutor : dr. Andra, Sp.A


Disusun oleh: Kelompok B5
Kelas Beta 2016
Clarisya Resky Vania 04011181621006
Riafatin Ulfi Ilyasa 04011181621010
Muhammad Syahril Sidiq 04011181621018
Anis Illiana 04011181621047
Elsafani Faddiasya 04011281621076
Syafira Nofwanda 04011281621084
Siti Salimah Hanifah Novizar 04011281621086
Ahmad Ghozian Adani 04011281621087
Evalina 04011281621124
Challis Malika Ravantara 04011281621126
Dibyo Wiranto 04011281621133
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN AJARAN 2018/2019
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Ridho dan Karunia-Nya
lah laporan tutorial skenario ini dapat terselesaikan dengan baik.
Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan
bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya.
Dan tak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada dr. Andra,

Sp.A selaku tutor yang telah mendampingi serta semua pihak yang telah
membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini.
Kami menyadari laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu,
saran dan kritik yang membangun dari pembaca akan sangat diharapkan guna
perbaikan serta penyempurnaan pembuatan laporan di masa yang akan datang.

Palembang, 11 Januari 2019

Tim Penyusun

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
KEGIATAN DISKUSI 1
SKENARIO 2
I. Klarifikasi Istilah 3
II. Identifikasi Masalah 4
III. Analisis Masalah 5
IV. Sintesis 16
V. Kerangka Konsep 38
VI. Kesimpulan 40
DAFTAR PUSTAKA 41

ii
KEGIATAN DISKUSI

Tutor : dr. Andra, Sp.A


Moderator : Clarisya Rezky Vania
Sekretaris 1 : Riafatin Ulfi Ilyasa dan Syafira Nofwanda
Sekretaris 2 : Evalina
Pelaksanaan : 8 dan 9 Januari 2019 Pukul 10.00-12.30 WIB

Peraturan selama tutorial:


1. Semua peserta wajib aktif dalam kegiatan diskusi
2. Mengangkat tangan sebelum menyampaikan pendapat.
3. Menjawab dan menyampaikan pendapat apabila telah diizinkan oleh
moderator.
4. Tidak langsung menyanggah pendapat orang lain.
5. Tidak diperbolehkan mengoperasikan hp setelah tahap klarifikasi istilah.
6. Meminta izin terlebih dahulu dari moderator jika hendak keluar

1
SKENARIO A BLOK 21 Tahun 2019
Ny. M, seorang wanita berusia 55 tahun, dikirim dari RS kabupaten dating ke IGD
RSMH dengan keluhan utama badan lemas, keluhan tambahan mata kuning sejak
1 bulan lalu. Pasien juga merasa sering pusing, mata berkunang-kunang, keringat
dingin, sering merasakan jantung berdebar-debar, mual dan tidak demam. Pasien
dinyatakan menderita penaykit anemi. Menurut keluarga, pasien di RS kabupaten
direncanakan ditambah darah akan tetapi bebrapa kali terjadi reaksi
ketidakcocokan antara pasien dan donor sehingga pasien dirujulk. Riwayat
erdarahan tidak ada. Riwayat minum obat-obatan tidak ada. Riwayat transfuse
darah sebelumnya tidak ada. BAB biasa, BAK kuning tua. Riwayat keluarga tidak
ada sakit seperti ini.

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum: sens cm, TD: 110/80 mmHg, nadi: 92menit, regular, teratur, RR:
26 x/menit, temp: 36,7 oC

Keadaan spesifik:

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+) sclera ikterik (+) bibir pucat (+)

Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks: jantung dbn, papru dbn

Abdomen: lien teraba SII, hepar tidak teraba

Ekstremitas: palmar pucat (+) pembesaran kelenjar limfe (-)

Pemeriksaan laboratorium : Hb 6,7 gr%, leukosit: 8600/mm3, trombosit:


200.000/uL, MCV: 80fl, MCH: 28pg, MCHC: 34g/dL, retikulosit: 24%

Bilirubin indirek: 3,5mg/dL bilirubin direk: 1,5mg/dL tes coomb direk indirek (+)

2
I. Klarifikasi istilah
No. Istilah Klarifikasi
1. 1Badan lemas Suatu gejala atau sensasi kurangnya tenaga.
.
2. 2Jantung berdebar- Kondisi dimana jantung berdetak lebih cepat
. debar dengan ritme abnormal.
3. 3Anemi Penurunan jumlah eritrosit, kuantitas
. hemoglobin, atau volume RBC di dalam
darah dibawah normal.
4. 4Reaksi tranfusi Reaksi tubuh resipien terhadap darah donor.
.
5. 6Sclera ikterik Keadaan dimana lapisan terluar bola mata
. yang normalnya berwarna putih menjadi
kekuninan akibat hiperbilirubinemia dan
pengendapan pigmen empedu.
6. 7MCV (Mean Indeks untuk menentukan ukuran sel darah
. Corpuscular Volume) merah.
7. 8MCH (Mean Hemoglobin eritrosit rata-rata, jumlah
. Corpuscular hemoglobin per eritrosit yang dinyatakan
Hemoglobin/HER) dengan satuan pictogram atau pg. nilai
normalnya MCH: 27-31pg.
8. 9MCHC (Mean Konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata,
. Corpuscular konsentrasi hemoglobin yang didapat per
Hemoglobin eritrosit yang dinyarakan dalam satuan gram
Concentration/KHER) per desiliter. Normalnya 30-35gr/dL.
9. 1Hemoglobin Protein yang mengandung zat besi dalam sel
0 darah merah yang berfungsi untuk
. mengangkut oksigen.
10. 1Retikulosit Sel drah merah yang masih terdapat pecahan
1 inti seperti RNA, organela, dan mitokondria,
. berukuran lebih besar dari eritrosit dan lebih
biru.

3
II. Identifikasi Masalah
1. Ny. M, seorang wanita berusia 55 tahun, dikirim dari RS kabupaten dating
ke IGD RSMH dengan keluhan utama badan lemas, keluhan tambahan mata
kuning sejak 1 bulan lalu.
2. Pasien juga merasa sering pusing, mata berkunang-kunang, keringat dingin,
sering merasakan jantung berdebar-debar, mual dan tidak demam. Pasien
dinyatakan menderita penaykit anemi.
3. Menurut keluarga, pasien di RS kabupaten direncanakan ditambah darah
akan tetapi bebrapa kali terjadi reaksi ketidakcocokan antara pasien dan
donor sehingga pasien dirujuk.
4. Riwayat perdarahan tidak ada. Riwayat minum obat-obatan tidak ada.
Riwayat transfusi darah sebelumnya tidak ada. BAB biasa, BAK kuning tua.
Riwayat keluarga tidak ada sakit seperti ini.
5. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum: sens cm, TD: 110/80 mmHg, nadi: 92menit, regular,
teratur, RR: 26 x/menit, temp: 36,7 oC
Keadaan spesifik:
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+) sclera ikterik (+) bibir pucat (+)
Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar limfe (-)
Thoraks: jantung dbn, paru dbn
Abdomen: lien teraba SII, hepar tidak teraba
Ekstremitas: palmar pucat (+) pembesaran kelenjar limfe (-)
6. Pemeriksaan laboratorium : Hb 6,7 gr%, leukosit: 8600/mm3, trombosit:
200.000/uL, MCV: 80fl, MCH: 28pg, MCHC: 34g/dL, retikulosit: 24%

4
III. Analisis masalah
1. Ny. M, seorang wanita berusia 55 tahun, dikirim dari RS kabupaten
datang ke IGD RSMH dengan keluhan utama badan lemas, keluhan
tambahan mata kuning sejak 1 bulan lalu.
a. Apa hubungan usia dan jenis kelamin terhadap keluhan?
Jawab:
Prevalensi dan angka kejadian anemia hemolitik antara laki-laki dan
perempuan memiliki jumlah yang sama dan dapat mengenai usia
berapapun.
b. Apa makna klinis kalimat di atas?
Jawab:
Pasien mengeluh lemas merupakan manifestasi klinis dari anemia akibat
berkurangnya oksigen karena menurunnya volume darah, keluhan mata
kuning juga merupakan maniestasi klinik pada anemia hemolitik yang
sudah terjadi sejak 1 bulan lalu. Badan lemas merupakan manifestasi
klinis dari kurangnya oksigen.
c. Apa saja kemungkinan penyebab keluhan di atas?
Jawab:
Badan lemas bisa disebabkan oleh dehidrasi, hipoglikemia,
hipotiroidisme, anemia, reumatoid artritis, dll. Untuk badan lemas dan
mata kuning bisa disebabkan oleh anemia hemolitik atau hepatitis.

2. Pasien juga merasa sering pusing, mata berkunang-kunang, keringat


dingin, sering merasakan jantung berdebar-debar, mual dan tidak
demam. Pasien dinyatakan menderita penyakit anemi.
a. Apa makna klinis kalimat di atas?
Jawab:
Sering pusing, mata berkunang-kunang, keringat dingin, sering
merasakan jantung berdebar-debar, mual adalah gejala klinis anemia.

5
b. Bagaimana terjadinya anemi pada kasus?
Jawab:
Anemia pada kasus ini terjadi karena hemolisis. Hemolisis terjadi pada
sel makrofag dari RES terutama pada lien, hepar dan sumsum tulang
karena sel ini mengandung enzim heme oxygenase. Lisis terjadi karena
kerusakan membran (misalnya akibat reaksi antigen antibody),
presipitasi hemoglobin dalam plasma dan menurunnya fleksibilitas
eritrosit.
Jika sel darah disensitisasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan
komplemen, atau berikatan dengan komponen komplemen, namun tidak
terjadi aktivasi komplemen lebih lanjut, maka eritrosit tersebut akan
dihancurkan oleh sel-sel retikuloendotelial. Dalam kebanyakan kasus
bagian Fc dari antibodi akan dikenali oleh reseptor Fc makrofag, dan ini
akan memicu eritrofagositosis. Dengan demikian, penghancuran eritrosit
akan terjadi di mana sel makrofag berlimpah yaitu di limpa, hati, dan
sumsum tulang.
c. Apa saja kemungkinan penyebab anemi pada kasus?
Jawab:
1. Gangguan pembentukan eritrosit
Gangguan pembentukan eritrosit terjadi apabila terdapat defisiensi
substansi tertentu seperti mineral (besi, tembaga), vitamin (B12, asam
folat), asam amino, serta gangguan pada sumsum tulang.
2. Perdarahan
Perdarahan baik akut maupun kronis mengakibatkan penurunan total
sel darah merah dalam sirkulasi.
3. Hemolisis
Hemolisis adalah proses penghancuran eritrosit.
3. Menurut keluarga, pasien di RS kabupaten direncanakan ditambah
darah akan tetapi bebrapa kali terjadi reaksi ketidakcocokan antara
pasien dan donor sehingga pasien dirujuk.
a. Apa makna dari kalimat di atas?
Jawab:

6
Telah terjadi reaksi transfusi pada pasien berulang kali. Reaksi
ketidakcocokan yang terjadi pada Ny. M diduga karena Ny. M
mengalami Anemia Hemolitik Autoimun.
b. Apa indikasi dan kontra indikasi untuk melakukan transfusi darah?
Jawab:
a. Whole blood
Indikasi:
1) Perdarahan akut dengan hypovolemia
2) Transfuse tukar (exchange transfusion)
3) Pengganti darah merah endap (packed red cell) saat memerlukan
transfusi sel darah merah
Kontraindikasi:

Resiko overload cairan, misalnya pada anemia kronik dan gagal


jantung

b. Packed Red Cell


Indikasi
1) Pengganti sel darah merah pada anemia
2) Anemia karena perdarahan akut (setelah resusitasi cairan
kristaloid atau koloid)
3) PRC digunakan pada pasien anemia yang tidak disertai penurunan
volume darah, seperti pasien dengan anemia hemolitik, anemia
hipoplastik kronik, leukemia akut, dan perdarahan-perdarahan
kronis dengan tanda “oxygen need” (sesak, mata berkunang,
palpitasi, pusing, gelisah)
c. Washed Erythrocyte
Indikasi:
1) Transfusi massif pada neonates sampai usia <1 tahun
2) Transfuse intrauterine
3) Penderita dengan anti-igA atau defisiensi igA dengan riwayat
alergi transfusi berat

7
4) Riwayat reaksi transfuse berat yang tidak membaik
denganpemberian premedikasi
Kontraindikasi

1) Defisiensi igA yang belum pernah mendapat transfusi komponen


darah (eritrosit, plasma, trombosit)
2) Defisiensi igA yang tidak pernah mengalami reaksi alergi terhadap
komponen darah sebelumnya
3) Belum diketahui mmepunyai antibody anti-igA
4) Tidak pernah mengalami reaksi transfusi berat terhadap eritrosit
d. Trombocyte Concentrates
Indikasi
1) Perdarahan akibat trombositopenia atau gangguan fungsi
trombosit
2) Pencegahan perdarahan karena trombositopenia (gangguan
sumsum tulang) kurang dari 10.000/micro liter
3) Profilaksis perdarahan pada pre operatif dengan trombosit kurang
atau sama dengan 50.000/microliter, kecuali operasi trepansi dan
cardiovascular kurang atau sama dengan 100.000 microliter
Kontraindikasi

1) ITP tanpa perdarahan


2) TTP tanpa perdarahan
3) DIC yang tidak diterapi
4) Trombositopenia terkait sepsis, hingga terapi definitive dimulai
atau pada hiperspelnisme
e. Fresh Frozen Plasma
Indikasi
1) Defisiensi faktor koagulasi (penyakit hati, overdosis antikoagulan-
warfarin, kehilangan faktor koagulasi pada penerima transfusi
dalam jumlah besar)
2) DIC
3) TTP

8
c. Apa saja gejala ketidakcocokan antara resipien dan pendonor?
Jawab:
Reaksi akut
 Ringan : pruritus,urtikaria,rash
 Berat : gelisah,lemah,pruritus,palpitasi,dispnea ringan,nyeri
kepala,kaku otot
Reaksi lambat :
 Reaksi hemolitik lambat
 Purpura Pasca Transfusi
 Penyakit graft-versus-host
 Kelebihan besi
 Supresi imun

d. Apa saja jenis-jenis transfusi darah?


Jawab:
 Whole blood
 Packed red cells
 Washed erythrocyte
 Trombocyte concentrates
 Fresh frozen plasma
 Cryoprecipitate
e. Apa syarat-syarat melakukan transfusi darah bagi pendonor?
Jawab:
Untuk menjadi calon donor, seorang calon harus memenuhi syarat-
syarat sebagai berikut (PMI 2013):

a. Antara usia 17-60 tahun (pada usia 17 tahun diizinkan untuk


menjadi donor apabila mendapat izin tertulis dari orang tua.
Sampai usia tahun 60 donor masih dapat mendonorkan darahnya
dengan jarak penyumbangan 3 bulan atas pertimbangan dokter).
b. Berat badan minimum 45 kg.
c. Temperatur tubuh: 36,6 - 37,5°C (oral).

9
d. Tekanan darah baik, yaitu nilai sistole antara 110 - 160 mm Hg
dan diastole antara 70 - 100 mm Hg.
e. Denyut nadi teratur 50 - 100 kali/ menit.
f. Kadar Haemoglobin bagi wanita harus minimal 12,0 gr %, dan
pada pria minimal 12,5 gr %.
g. Jumlah penyumbangan dalam setahun paling banyak 4 kali dengan
jarak penyumbangan sekurang kurangnya 3 bulan. Keadaan ini
harus sesuai dengan keadaan umum donor.
Terdapat beberapa keadaan dimana seseorang tidak boleh menjadi
donor antaranya seperti di bawah ini (PMI, 2013):

a. Pernah menderita hepatitis.


b. Dalam jangka waktu 24 jam sesudah vaksinasi polio, influenza,
cholera, tetanus dipteria atau profilaksis.
c. Dalam jangka waktu 72 jam sesudah operasi gigi.
d. Dalam jangka waktu 1 minggu sesudah gejala alergi menghilang.
e. Dalam jangka waktu 2 minggu sesudah vaksinasi virus hidup
parotitis epidemica, measles, tetanus toxin.
f. HIV
g. Menstruasi
h. Anemia
4. Riwayat perdarahan tidak ada. Riwayat minum obat-obatan tidak ada.
Riwayat transfusi darah sebelumnya tidak ada. BAB biasa, BAK
kuning tua. Riwayat keluarga tidak ada sakit seperti ini.
a. Apa makna kalimat di atas?
Jawab:
Menyingkirkan diagnosis banding bahwa anemia pada ibu ini bukan
karena pendarahan, tidak dipicu oleh obat-obatan. BAK kuning tua
menandakan bahwa terjadinya peningkatan bilirubin dalam darah. Pada
kasus anemia yang didapat bukan diturunkan dari keluarga.
b. Apa yang dapat menyebabkan BAK berwarna kuning tua?
Jawab:
1. Anemia hemolitik

10
2. Hepatitis
3. Hemoglobinuria
4. Zat pewarna makanan
5. Obat-obatan :
 Phenothiazine
 Phenazopyridine
 Porphyrin
 Phenolphtalein
Pada kasus Sel darah merah disensitasi oleh IgG sehingga terjadi
pengenalan Fc portion pada Ig G oleh Fc receptor (makrofag).
Eritrosit difagositosis dan zat sisa proses penguraian Hb yaitu Heme
diubah menjadi bilirubin oleh makrofag. Bilirubin diekskresikan hati
ke empedu. Karena prosesnya berlebihan, terjadi bendungan pada
saluran empedu yang akan menyebabkan peninggian bilirubin
konjugasi yang larut dalam air. Akibatnya bilirubin mengalami akan
mengalami regurgitasi kembali kedalam sel hati dan terus memasuki
peredaran darah, masuk ke ginjal dan di eksresikan oleh ginjal
sehingga ditemukan bilirubin dalam urin.
5. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum: sens cm, TD: 110/80 mmHg, nadi: 92menit, regular,
teratur, RR: 26 x/menit, temp: 36,7 oC
Keadaan spesifik:
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+) sclera ikterik (+) bibir pucat (+)
Leher: JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar limfe (-)
Thoraks: jantung dbn, paru dbn
Abdomen: lien teraba SII, hepar tidak teraba
Ekstremitas: palmar pucat (+) pembesaran kelenjar limfe (-)
a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik di atas?
Jawab:
Hasil Nilai normal Interpretasi
Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah 110/80 mm/Hg 120/80 mm/Hg Normal

11
Sensorium Compos mentis Compos mentis Normal
RR 26x/menit 16-24x/menit Dyspnea
HR 92x/menit 60-100x/menit Normal
Suhu 36,70C 36,5 – 37,5OC Normal
Kepala
Konjungtiva Pucat Tidak Abnormal
palpebra Anemi/pucat
Sklera Ikterik Putih Abnormal
Bibir Pucat Tidak pucat Abnormal
Leher JVP (5-2) 52 cmH2O. Normal
cmH2O
Thorax dbn Dalam batas Normal
normal
Abdomen Lien teraba SII Tidak teraba Splenomegali

Ekstremitas
Palmar Pucat Tidak Abnormal
anemi/pucat

12
b. Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan fisik di atas?
Jawab:

Gangguan regulasi imun

Terbentuk antibodi terhadap eritrosit


(sering disertai komplemen, terutama C3b)

Mudah difagositosis
makrofag (lien & hati)

Hemolisis sebelum saatnya (utama: ekstravaskuler) Jumlah eritrosit menurun

Spleen kerja keras Splenomegali Konjungtiva Perfusi jaringan menurun


memecah eritrosit anemis, bibir
pucat,
palmar Metabolisme aerobik sel
Hemoglobin dipecah menurun
pucat,
Dyspnea

Hem Globin Terjadi metabolisme


anaerobik

Protoporfirin
Kurang Terbentuk
ATP asam laktat

Bilirubin indirek meningkat Masuk ke peredaran darah

HATI Badan lemas

Bilirubin direk meningkat Sclera ikterik


EMPEDU

Urine: Urobilinogen

13
6. Pemeriksaan laboratorium : Hb 6,7 gr%, leukosit: 8600/mm3,
trombosit: 200.000/uL, MCV: 80fl, MCH: 28pg, MCHC: 34g/dL,
retikulosit: 24%
a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium di atas?
Jawab:
Nilai normal Hasil Interpretasi
laboratorium
Hemoglobin ≥ 11 gr% 6,7 gr% Anemia
Leukosit 4.000- 8.600/mm3 Normal
10.000/mm3
Trombosit 150.000- 200.000/uL Normal
400.000/uL
MCV 80-95fL 80 fL Normal
MCH 27-31pg 28 pg Normal
MCHC 30-35g/dL 34g/dL Normal
Retikulosit 0,5-2,5% 24% Retikulositosis
Bilirubin <1,4mg/dL 3,5mg/dL Meningkat
Indirek
Bilirubin <0,40mg/dL 1,5mg/dL Meningkat
direk
DAT (-) (+) Abnormal
(tes coomb) (ada antibody
di dalam sel
darah merah)

b. Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan laboratorium di atas?


Jawab:
1. Hb abnormal disebabkan oleh banyaknya sel darah yang lisis akibat
reaksi autoimun.
2. Bilirubin indirek meningkat disebabkan oleh banyaknya sel darah
merah yang di pecah. Hemoglobin akan diuraikan menjadi heme dan
globulin. Metabolisme heme akan menyebabkan terbentuknya

14
bilirubin indirek. Oleh karena terlalu banyak terbentuk bilirubin
indirek, hati tidak mampu mengubah seluruhnya menjadi bilirubin
direk sehingga kadar dalam darah naik.
3. Tes coomb positif dikarenakan proses autoimun dimana terjadinya
sensitisasi sel darah merah oleh IgG.
4. Retikulositosis
Retikulosit meningkat karena banyaknya degradasi mengakibatkan
banyak produksi berulang di sumsum tulang untuk menggantikan sel
darah merah yang sudah dihancurkan, tetapi karena terus terjadi
degradasi maka semakin banyak sel darah merah yang sudah hancur
sebelum waktunya dan terus mengalami over produksi dan ditemukan
jugalah retikulosit di dalam darah.
c. Apa pemeriksaan tambahan lanjutan pada kasus?
Jawab:
Test darah digunakan untuk mendiagnosa beberapa jenis anemia yang
dapat mencakup: pemeriksaan darah tepi, kadar vitamin B12, asam folat
dan vitamin dan mineral lainnya, pemeriksaan sumsum tulang, kadar
feritin, dan kadar besi.

15
IV. Sintesis

No Pokok Bahasan What I What I don’t What I Ho\w Will


Know Know Have to I Learn
Prove
1. Anemia Definisi Patofisiologi - Jurnal
Hemolitik Buku
2. Hematopoesis Definisi Proses - Jurnal
Hematopoesis Buku
3. Tranfusi Darah Definisi Reaksi - Jurnal
Tranfusi Buku

1. Anemia Hemolitik
1.1. Diagnosis Banding

16
1.2. Algoritma Penegakan Diagnosis

1.3. Definisi
Anemia hemolitik didefinisikan sebagai anemia yang disebabkan oleh
peningkatan laju destruksi eritrosit. Anemia hemolitik dibagi menjadi dua
klasifikasi, yaitu anemia hemolitik “herediter” yang disebabkan oleh
defek intrinsik dari sel darah merah, sedangkan anemia hemolitik “didapat”
disebabkan oleh perubahan extracorpuscular maupun perubahan
lingkungan. Pada pasien dengan anemia hemolitik didapatkan tanda klinis
seperti pucat, ikterik ringan, dan splenomegali.
1.4. Epidemiologi
Prevalensi dan angka kejadian anemia hemolitik antara laki-laki dan
perempuan memiliki jumlah yang sama. Angka kejadian tahunan anemia
hemolitik autoimun dilaporkan mencapai 1/100.000 orang pada populasi
secara umum. Sferositosis herediter (SH) merupakan anemia hemolitik yang
paling sering dijumpai, angka kejadiannya mencapai 1/5000 orang di negara
Eropa, di Indonesia belum diketahui dengan pasti. Hingga saat ini belum
tersedia data epidemiologi SH di Indonesia.

Defisiensi G6PD menjadi penyebab tersering kejadian ikterus dan anemia


hemolitik akut di kawasan Asia Tenggara. Di Indonesia insidennya

17
diperkirakan 1-14%, prevalensi defisiensi G6PD di Jawa Tengah sebesar
15%, di Indonesia bagian Timur disebutkan bahwa insiden defisiensi G6PD
adalah 1,6 - 6,7% .

1.5. Etiologi
a. Faktor Intrinsik :
Yaitu kelainan yang terjadi pada metabolisme dalam eritrosit kelainan
karena faktor ini dibagi menjadi tiga macam yaitu:
1) Gangguan struktur dinding eritrosit
Sferositosis
Penyebab hemolisis pada penyakit ini diduga disebabkan oleh
kelainan membran eritrosit. Kadang-kadang penyakit ini berlangsung
ringan sehingga sukar dikenal. Pada anak gejala anemianya lebih
menyolok daripada dengan ikterusnya, sedangkan pada orang dewasa
sebaliknya. Suatu infeksi yang ringan saja sudah dapat menimbulkan
krisi aplastik.Kelainan radiologis tulang dapat ditemukan pada anak
yang telah lama menderita kelainan ini. Dalam keadaan normal bentuk
eritrosit ini ditemukan kira-kira 15-20% saja. Penyakit ini diturunkan
secara dominan menurut hukum mendel. Hemolisis biasanya tidak
seberat sferositosis. Kadang-kadang ditemukan kelainan radiologis
tulang. Splenektomi biasanya dapat mengurangi proses hemolisis dari
penyakit ini.
A-beta lipropoteinemia
Pada penyakit ini terdapat kelainan bentuk eritrosit yang
menyebabkan umur eritrosit tersebut menjadi pendek. Diduga
kelainan bentuk eritrosit tersebut disebabkan oleh kelainan komposisi
lemak pada dinding sel.
2) Gangguan pembentukan nukleotida
Kelainan ini dapat menyebabkan dinding eritrosit mudah pecah,
misalnya pada panmielopatia tipe fanconi. Anemia hemolitik oleh
karena kekurangan enzim sbb:
 Definisi glucose-6- phosphate-Dehydrogenase (G-6PD)
 Defisiensi Glutation reductase

18
 Defisiensi Glutation
 Defisiensi Piruvatkinase
 Defisiensi Triose Phosphate-Isomerase (TPI)
 Defisiensi difosfogliserat mutase
 Defisiensi Heksokinase
 Defisiensi gliseraldehid-3-fosfat dehydrogenase

3) Hemoglobinopatia
Hemoglobinopatia adalah kelainan sintesis hemoglobin atau variasi
struktur hemoglobin yang menyebabkan fungsi eritrosit menjadi tidak
normal. Pada bayi baru lahir HbF merupakan bagian terbesar dari
hemoglobinnya (95%), kemudian pada perkembangan selanjutnya
konsentrasi HbF akan menurun, sehingga pada umur satu tahun telah
mencapai keadaan normal. Sebenarnya terdapat 2 golongan besar
gangguan pembentukan hemoglobin ini, yaitu:
 Gangguan struktural pembentukan hemoglobin (hemoglobin
abnormal). Misal HbS, HbE dan lain-lain .
 Gangguan jumblah (salah satu atau beberapa) rantai globin. Misal
talasemia
b. Faktor Ekstrinsik :
1) Yaitu kelainan yang terjadi karena hal-hal diluar eritrosit.
2) Akibat reaksi non imunitas : karena bahan kimia / obat.
3) Akibat reaksi imunitas : karena eritrosit yang dibunuh oleh antibodi
yang dibentuk oleh tubuh sendiri.
4) Infeksi, plasmodium, boriella.

1.6. Faktor Resiko


Anemia hemolitik dapat menyerang segala usia, ras dan jenis kelamin.
Walaupun demikian, beberapa jenis anemia hemolitik biasa muncul diantara
populasi tertentu. Misalnya sebagian besar kasus defisiensi glucose-6-
phosphate dehydrogenase terjadi pada laki-laki keturunan afrika atau

19
mediteriania. Di amerika serikat, kondisi ini lebih sering menimpa orang-
orang afrika-amerika disbanding kaukasia.

1.7. Patogenesis
AHA disebabkan oleh autoantibodi terhadap antigen eritrosit.
Autoantibodi tersebut berikatan dengan eritrosit. Begitu eritrosit dilapisi
oleh antibodi, maka ia akan dihancurkan melalui satu mekanisme atau lebih.
Peristiwa destruksi eritrosit yang diperantai oleh sistem imun terjadi melalui
aktivasi sistem komplemen, mekanisme seluler, maupun kombinasi
keduanya.

a. Aktivasi komplemen
Secara keseluruhan, aktivasi sistem komplemen akan menyebabkan
hancurnya membran sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intravaskular
yang ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuri.
Ada tiga efek utama dari aktivasi komplemen, yaitu: (1) lisis sel, seperti
pada bakteri, allografts, dan sel-sel tumor; (2) menghasilkan mediator
yang berpartisipasi dalam proses inflamasi (anafilaktosin) dan menarik
neutrofil (kemoatraktan); dan (3) opsonisasi, yaitu peningkatan
fagositosis.
Sistem komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur
alternatif.
Antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik
adalah IgM, IgG1, IgG2, dan IgG3. IgM disebut aglutinin tipe dingin,
sebab antibody ini berikatan dengan antigen polisakarida pada
permukaan eritrosit pada suhu di bawah suhu tubuh (<37ºC dan optimal
pada suhu 20-25ºC). Antibodi IgG disebut aglutinin hangat karena
bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh.
Hasil akhir dari jalur komplemen adalah terbentuknya membrane attack
complex dalam jumlah besar. Akibatnya eritrosit dapat dihancurkan
secara langsung, yang dikenal sebagai hemolisis intravaskular.
b. Aktivasi Mekanisme Seluler

20
Jika sel darah disensitisasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan
komplemen, atau berikatan dengan komponen komplemen, namun tidak
terjadi aktivasi komplemen lebih lanjut, maka eritrosit tersebut akan
dihancurkan oleh sel-sel retikuloendotelial. Proses immunoadherence ini
sangat penting bagi perusakan sel eritrosit yang diperantarai seluler.
Immunoadherence, terutama yang diperantarai IgG-FcR (reseptor
antibody) akan menyebabkan fagositosis.
Dalam kebanyakan kasus bagian Fc dari antibodi akan dikenali oleh
reseptor Fc makrofag, dan ini akan memicu eritrofagositosis. Dengan
demikian, penghancuran eritrosit akan terjadi di mana sel makrofag
berlimpah-yaitu di limpa, hati, dan sumsum tulang. Karena anatomi
khusus yang dimiliki limpa, organ ini sangat efisien dalam sekuestrasi
eritrosit yang terlapisi antibodi, dan sering menjadi situs utama destruksi
eritrosit. Meskipun dalam kasus yang parah, bahkan monosit pun dapat
mengambil bagian dalam proses ini, sebagian besar kerusakan eritrosit
dimediasi fagositosis terjadi di limpa dan hati, dan karena itu disebut
hemolisis ekstravaskular.
1.8. Klasifikasi
a) Anemia hemolitik karena faktor di dalam eritrosit sendiri
(intrakorpuskuler), yang sebagian besar bersifat herediter-familier.
1) Herediter-familier
a. Gangguan membran eritrosit (membranopati)
1. Hereditary spherocytosis
2. Hereditary elliptocytosis
3. Hereditary stomatocytosis
b. Gangguan metabolisme/ensim eritrosit (ensimopati)
1. Defek pada jalur heksosemonofosfat defisiensi G6PD
2. Defek pada jalur Embden-Meyerhoff defisiensi piruvat kinase
3. Nucleotide enzyme defects
c. Gangguan pembentukan hemoglobin (Hemoglobinopati)
1. Hemoglobinopati struktural (kelainan struktur asam amino pada
rantai alfa atau beta: HbC, HbD, HbE, HbS, unstable Hb, dll.
2. Sindrom thalassemia (gangguan sintesis alfa atau beta)
Thalassemia alfa, beta, dll.
3. Heterosigot ganda hemoglobinopati dan thalassemia
2) Didapat
1. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)
b) Anemia hemolitik karena faktor di luar eritrosit (ekstrakorpuskuler), yang
sebagian besar bersifat didapat (acquied).

21
1) Didapat
a. Imun
b. Autoimun
1. Warm antibody type- autoantibodi aktif maksimal pada suhu
tubuh (37 °C).
 Idiopatik
 Sekunder
- Penyakit limfoproliferatif, seperti leukemia limfositik
kronik dan limfoma maligna
- Penyakit kolagen, seperti SLE, dan lain-lain
- Penyakit lain-lain
- Obat: (tipe hapten: penisilin; tipe komplek imun; tipe
autoantibodi: metildopa)
2. Cold antibody type
 Idiopatik
 Sekunder
- Penyakit limfoproliferatif
- Infeksi: Mycoplasma pneumonia; Infectious
mononucleosis; virus Ebstein Bar, dll
- Lain-lain
3. Aloimun
a. Hemolytic transfusion reactions
b. Hemolytic disease of new born
c. Allograft (bone marrow-transplantation)
4. Drug associated
5. Red cell fragmentation syndromes
a. Graft arteri
b. Katup jantung (buatan)
6. Mikroangiopatik
a. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)
b. Hemolytic uremic syndrome (HUS)
c. Disseminated intravascular coagulation (DIC)
d. Pre-eklampasia
7. March hemoglobinuria
8. Infeksi
a. Malaria
b. Clostridia
9. Bahan kimia dan fisik
a. Obat
b. Bahan kimia dan rumah tangga
c. Luka bakar luas
10. Hipersplenisme

1.9. Manifestasi Klinis


Manifestasi hematologis hampir seluruhnya merupakan hasil dari anemia,
walaupun purpura sangat jarang muncul, karena trombositopenia. Gejala
anemia dapat meliputi kelemahan, pusing, vertigo, dan tinitus, serta

22
palpitasi, angina, dan gejala gagal kongestif. Pada pemeriksaan fisik,
ekstremitas dan konjungtiva mata terlihat pucat, dengan kulit dan sklera
ikterik. Hiperbilirubinemia ini dapat menyebabkan kemerahan atau
kecoklatan pada urin. Nyeri pada perut bagian atas dapat terjadi apabila
terjadi splenomegali. Peningkatan kadar bilirubin berhubungan dengan
pergantian sel eritroid yang tinggi di sumsum. Denyut nadi cepat, dan
jantung bisa membesar; auskultasi biasanya akan ditemukan murmur aliran
sistolik. Tanda dan gejala reaksi berat terhadap transfusi meliputi demam,
kedinginan, tekanan darah rendah, dan syok. (Syok adalah kondisi yang
mengancam jiwa yang terjadi jika tubuh tidak mendapatkan aliran darah
yang cukup.)

1.10. Tatalaksana
Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat
a. Kortikosteroid: 1-1.5 mg/kgBB/hari. Dalam 2 minggu sebagian besar
akan menunjukan respon klinis baik (Hmt meningkat, retikulosit
meningkat, tes coombs direk positif lemah, tes coomb indirek negatif).
Nilai normal dan stabil akan dicapai pada hari ke-30 sampai hari ke-90.
Bila ada tanda respons terhadap steroid, dosis 10-20 mg/hari. Terapi
steroid dosis < 30mg/hari dapat diberikan secara selang sehari. Beberapa
pasien akan memerlukan terapi rumatan dengan steroid dosis rendah,
namun bila dosis perhari melebihi 15 mg/hari untuk mempertahankan
kadar Hmt, maka perlu segera dipertimbangkan terapi dengan modalitas
lain.
b. Splenektomi. Bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan
tapering dosis selama 3 bulan, maka perlu dipertimbangkan splenektomi.
Splenektomi akan menghilangkan tempat utama penghancuran sel dara
merah. Hemolisis masih bisa terus berlangsung setelah spenektomi,
namun akan dibutuhkan jumlah sel eritrosit terikat antibodi dalam jumlah
yang jauh lebih besar untuk menimbulkan kerusakan eritrosit yang sama.
Remisi komplit pasca splenektomi mencapai 50-75%, namun tidak
bersifat permanen. Glukokortikoid dosis rendah masih sering digunakan
setelah spelnektomi.
c. Imunosupresi. Azathiopirin 50-200 mg/hari (80mg/m2), siklofosfamid
50-150mg/m2).
d. Terapi lain:

23
Danazol 600-800 mg/hari. Biasanya danzol dipakai bersama-sama. Bila
terjadi perbaikan, steroid diturunkan atau dihentikan dan dosis danazol
diturunkan menjadi 200-400mg/hari. Kombinasi danazol dan predison
memebrikan hasil yang bagus sebagai terapi inisial dan memberikan hasil
yang bagus sebagai terapi inisial dan memberikan respon pada 80%
kasus. Efek danazol berkurang bila diberikan pada kasus relaps atau
Evan’s syndrome.
Terapi immuglobin intravena (400mg/kgBB per hari selama 5 hari)
menunjukkan oerbaikan pada beberapa pasien, namun dilaporkan terapi
ini juga tidak efektif pada beberapa pasien lain. Menurut Flores respons
hanya 40%. Jadi terapi ini diberikan bersama terapi lain dan responsnya
bersifat sementara.
Mycophenolate mefotil 500mg per hari sampai 1000mg per hari
dilaporkan memberikan hasil yang bagus pada AIHA refrakter.
Rituximab dan alemtuzumab pada beberapa laporan memperlihatkan
respons yang cukup menggembirakan sebagai salvage therapy/ dosis
Rituximab 100mg perh minggu selama 4 minggu tanpa
memperhitungkan luas permukaan tubuh.
e. Terapi transfusi: terapi transfusi bukan merupakan kontradiksi mutlak.
Pada kondisi yang mengancam jiwa (misal Hb ≤ 3g/dl) transfusi dapat
diberikan, sambil menunggu steroid dan immunoglobulin untuk berefek.
Anemia Hemolitik Imun Tipe Dingin
Menghindarai udara dingin yang dapat memicu hemolysis
a. Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu
b. Chlorambucil 2-4 mg/hari dapat diberikan
c. Plasmafaresis untuk mengurangi antibodi IgM secara teoritis bisa
mengurangi hemolisis, namun secara praktik hal ini sukar dilakukan.
Paroxysmal Cold Hemoglobinuria

Menghindari faktor pencetus. Glukokortikoid dan splenektomi tidak ada


manfaatnya.

24
Anemia Hemolitik Autoimun Diinduksi Obat

Dengan menghentikan pemakaian obat yang menjadi pemicu, hemolisis


dapat dikurangi. Kortikosteroid dan transfusi darah dapat diberikan pada
kondisi berat

1.11. Komplikasi
Anemia hemolitik dapat menimbulkan komplikasi yang berat berupa gagal
ginjal akut (GGA). Pada malaria yang berat dapat menimbulkan komplikasi
seperti: hiperpireksia, kolaps sirkulasi (renjatan), hemoglobinuria (black
water fever), hipogikemi (gula darah < 40 mg/dl)

1.12. Prognosis
Anemia Hemolitk Autoimun Tipe Hangat. Prognosis dan survival. Hanya
sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagaian besar
memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun tekendali.
Survival 10 tahun berkisar 70%. Anemia, DVT, emboli pulmo, infark lien,
dan kejadian kardiovaskuler lain bisa terjadi selama periode penyakit aktif.
Mortalitas selama 5-10 tahun sebesar 15-25%. Prognosis pada AIHA
sekunder tergantung penyakit yang mendasari. Anemia Hemolitik Autoimun
Tipe Dingin. Prognosis dan survival. Pasien dengan sindrom kronik akan
memliki survival yang baik dan cukup stabil.

Prognosis jangka panjang pada pasien penyakit ini adalah baik. Splenektomi
sering kali dapat mengontrol penyakit ini atau paling tidak memperbaikinya.

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

1.13. Edukasi dan Pencegahan


1. Penyakit herediter, hindari pernikahan dengan keluarga dekat
2. Bagi penyakit yang disebabkan oleh mutasi, hindari dari keadaan yang
boleh menyebabkan mutasi seperti rokok

25
3. Transfusi darah dilakukan dengan penuh hati-hati agar tidak terjadi
sembarang inmkompatibilitas
4. Lakukan pemeriksaan darah bagi pembawa thalasemia dan penyakit
herediter lain sebelum menikah
5. Pencegahan sekunder
6. Disebabkan kebanyakan etiologi anemia hemolitik dari herediter,
pencegahan sekunder lebih utama
7. Pasien dengan defisiensi G6PD hendaklah mengelakkan bahan yang
boleh menyebabkan serangan seperti naftalen, fava beans,
sulfonamide, nitrofurantoin, salisilat, nitrit, dapson, ribavirin,
fenazopiridin atau parakuat.
8. Hindari suasana dingin bagi anemia hemolitik autoimun tipe dingin
9. Lakukan pemeriksaan darah bagi pembawa thalassemia dan penyakit
herediter lain sebelum menikah
10. Lakukan pemeriksaan CBC secara periodik bagi mendeteksi respon
pengobatan dan relaps. Mereka yang dengan symptom anemia atau
hemolisis perlu dievaluasi segera. Pasien dengan diabetes yang
mengambil kortikosteroid perlu monitor yang lebih bagi pengendalian
gula darah
11. Pasien dengan splenektomi perlu mengambil antibiotic anafilaktik bila
demam.
12. Lakukan pemeriksaan jika keluarga anemik

1.14. SKDI
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal,
dan merujuk

3A. Bukan gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik
dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat
darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

26
2. Hematopoesis
Hematopoesis merupakan proses pembentukan dan perkembangan sel-sel
darah. Tempat utama terjadinya hemopoiesis berada di yolk sac (kantung
kuning telur) pada beberapa minggu pertama gestasi. Sejak usia enam
minggu sampai bulan ke 6-7 masa janin, hati dan limpa merupakan organ
utama yang berperan dan terus memproduksi sel darah sampai sekitar 2
minggu setelah lahir. Sumsum tulang adalah tempat yang paling penting
sejak usia 6-7 bulan kehidupan janin dan merupakan satu-satunya sumber
sel darah baru selama masa anak dan dewasa yang normal. Sel-sel yang
sedang berkembang terletak di luar sinus sumsum tulang dan sel yang
matang dilepaskan ke dalam rongga sinus. Proses ini terjadi pada masa
prenatal (masih dalam kandungan) dan post natal (setelah lahir) (Cairo dan
Bradley, 2007).

Sejak 3 bulan sebelum kelahiran, sumsum tulang menjadi lokasi utama


Hematopoesis dan akan berlanjut sebagai sumber sel darah setelah lahir dan
sepanjang kehidupan. Proses pembentukan darah dapat terjadi di nodus
limfatikus, lien, timus, hepar apabila individu dalam keadaan patologis
(sumsum tulang sudah tidak berfungsi atau kebutuhan meningkat).
Pembentukan darah di luar sumsum tulang ini disebut Hematopoesis ekstra
meduler (Price et al., 2006).

Asal mula dari seluruh sel-sel dalam sirkulasi darah berasal dari sel stem
hematopoietik pluripoten yang mempunyai kemampuan untuk pembaharuan
diri dan mampu berkembang menjadi progenitor multipoten. Selanjutnya,
progenitor multipoten akan berkembang menjadi progenitor oligopoten
yakni common lymphoid progenitor (CLP) dan common myeloid progenitor
(CMP). Sel induk yang mempunyai komitmen untuk berdiferensiasi melalui
salah satu garis turunan sel dan membentuk suatu jalur sel khusus disebut
sel stem committed (Traver et al., 2000; Manz et al., 2001).

Berbagai sel stem committed bila ditumbuhkan dalam biakan akan


menghasilkan koloni tipe sel darah yang spesifik. Suatu sel stem committed
yang menghasilkan eritrosit disebut unit pembentuk koloni eritrosit (CFU-

27
E/colony forming unit-erythrocyte). Demikian pula unit yang membentuk
koloni granulosit dan monosit yang disebut CFU-GM, dan seterusnya. Sel
punca myeloid dan sel punca limfoid berkembang langsung menjadi sel
prekursor. Generasi berikutnya adalah sel prekursor (-blast). Setelah
beberapa kali pembelahan, sel prekursor akan berkembang menjadi bagian
sesungguhnya dari darah, contohnya, monoblast akan berkembang menjadi
monosit (Mikkola dan Stuart, 2006).

Sel induk pluripoten yang bereaksi terhadap berbagai rangsangan spesifik


akan membelah, berdiferensiasi, dan mengalami proses kematangan menjadi
sub set sel dewasa dengan fungsi spesifik. Berbagai bahan untuk stimulasi
dibentuk oleh sel di bawah pengaruh berbagai stres untuk mempertahankan
homeostasis dalam sistem imunitas. Bahan yang disekresi oleh sel-sel ini
secara umum dinamakan sitokin dan beraksi secara autokrin maupun
parakrin. Salah satu ciri kerja faktor pertumbuhan yang penting adalah
bahwa dua faktor atau lebih dapat bekerja sinergis dalam merangsang suatu
sel tertentu untuk berproliferasi atau berdiferensiasi. Kerja satu faktor
pertumbuhan pada suatu sel dapat merangsang produksi faktor pertumbuhan
lain atau reseptor faktor pertumbuhan. Faktor pertumbuhan dapat
menyebabkan proliferasi sel, tetapi juga dapat menstimulasi diferensiasi,
maturasi, menghambat apoptosis, dan mempengaruhi fungsi sel matur
(Abbas dan Litchman, 2005)

Faktor pertumbuhan hematopoietik berupa hormon glikoprotein yang


mengatur proliferasi dan diferensiasi sel-sel progenitor hematopoietik dan
fungsi sel-sel darah matur. Faktor pertumbuhan dapat bekerja secara lokal di
tempat produksinya melalui kontak antar sel atau bersirkulasi dalam plasma.
Limfosit T, monosit dan makrofag serta sel stroma adalah sumber utama
faktor pertumbuhan kecuali eritropoietin, yang 90%-nya disintesis di ginjal
dan trombopoietin yang terutama diproduksi di hati (Mostert et al., 2006).

28
Gambar 1. Perkembangan Hematopoesis (Chen, et al., 2012)

Eritropoesis

Karena eritrosit tidak dapat membelah diri untuk mengganti sendiri


jumlahnya maka sel tua yang pecah harus diganti oleh sel baru yang
diproduksi di pabrik eritrosit-sumsum tulang yaitu jaringan lunak yang
sangat selular yang mengisi rongga internal tulang. Sumsum tulang dalam
keadaan normal menghasilkan sel darah merah baru, suatu proses yang
dinamai eritropoiesis, dengan kecepatan menyamai kecepatan kerusakan sel
tua.

Selama perkembangan intrauterus, eritrosit mula-mula dibentuk oleh yolk


sac dan kemudian oleh hati dan limpa, sampai sumsum tulang terbentuk dan
mengambil alih produksi eritrosit secara eksklusif. Pada anak, sebagian
besar tulang terisi oleh sumsum tulang merah yang mampu memproduksi
sel darah. Namun, seiring dengan pertambahan usia, sumsum tulang kuning
yang tidak mampu melakukan eritropoiesis secara perlahan menggantikan
sumsum merah, yang tersisa hanya di beberapa tempat, misalnya sternum
(tulang dada), iga, dan ujung-ujung atas tulang panjang ekstremitas.

29
Sumsum merah tidak hanya memproduksi SDM tetapi juga merupakan
sumber leukosit dan trombosit. Di sumsum tulang terdapat sel punca
pluripoten tak berdiferensiasi yang secara terus-menerus membelah diri dan
berdiferensiasi untuk menghasilkan semua jenis sel darah.

Berbagai jenis sel darah imatur, bersama dengan sel punca, bercampur di
sumsum tulang pada berbagai tahap perkembangan. Setelah matang, sel-sel
darah dibebaskan ke dalam kapiler yang banyak menembus sumsum tulang.

Faktor-faktor regulatorik bekerja pada sumsum merah hemopoietin


("penghasil darah") untuk mengatur jenis dan jumlah sel yang dihasilkan
dan dikeluarkan ke dalam darah. Untuk sel darah, mekanisme yang
mengatur produksi SDM adalah yang paling banyak dimengerti.

Eritropoiesis dikontrol oleh eritropoietin dari ginjal

Karena transpor O2 dalam darah adalah fungsi utama eritrosit maka anda
secara logis dapat mengira bahwa rangsangan utama peningkatan produksi
eritrosit adalah berkurangnya penyaluran O2 ke jaringan. Anda mungkin
benar, tetapi kadar O2 yang rendah tidak merangsang eritropoiesis dengan
bekerja langsung pada sumsum tulang merah. Penurunan penyaluran O2 ke
ginjal lah yang merangsang ginjal mengeluarkan hormon eritropoietin ke
dalam darah, dan hormon ini pada gilirannya merangsang eritropoiesis oleh
sumsum tulang.

30
Eritropoietin bekerja pada turunan sel punca tak berdiferensiasi yang sudah
ditentukan untuk menjadi SDM, merangsang proliferasi dan pematangan
sel-sei ini menjadi eritrosit matang. Peningkatan aktivitas eritropoietik ini
meningkatkan jumlah SDM dalam darah sehingga kapasitas darah
mengangkut O2 meningkat dan penyaluran O2 ke jaringan pulih ke normal.
Jika penyaluran O2 ke ginjal telah normal maka sekresi eritropoietin
dihentikan sampai dibutuhkan kembali. Dengan cara ini, produksi eritrosit
dalam keadaan normal diselaraskan dengan kerusakan atau kehilangan sel-
sel ini sehingga kemampuan darah mengangkut O2 relatif konstan. Pada
kehilangan SDM yang berlebihan, seperti pada perdarahan atau perusakan
abnormal eritrosit muda dalam darah, laju eritropoiesis dapat meningkat
menjadi lebih dari enam kali lipat nilai normal.

Persiapan sebuah eritrosit untuk meninggalkan sumsum tulang terdiri dari


beberapa tahap, termasuk sintesis hemoglobin dan pengeluaran nukleus dan
organel. Sel-sel yang paling matang memerlukan waktu beberapa hari
sebelum matang penuh dan dibebaskan ke dalam darah sebagai respons
terhadap eritropoietin, dan sel-sel yang lebih muda atau baru berproliferasi
mungkin memerlukan waktu hingga beberapa minggu sebelum mencapai
kematangan. Karena itu, waktu yang diperlukan untuk mengganti secara
runtas semua SDM yang lenyap bergantung pada seberapa banyak yang
dibutuhkan untuk kembali ke jumlah normal. (Ketika anda mendonorkan
darah, eritrosit dalam darah anda akan pulih dalam waktu kurang dari
seminggu).

31
Metabolisme Bilirubin

32
Proses metabolisme pemecahan heme sangatlah kompleks. Setelah
kurang lebih 120 hari, eritrosit diambil dan didegradasi oleh sistem RES
terutama di hati dan limpa. Sekitar 85% heme yang didegradasi berasal dari
eritrosit dan 15% berasal dari jaringan ekstraeritroid. Bilirubin terbentuk
akibat terbukannya cincin karbon- dari heme yang berasal dari eritrosit
maupun ekstraeritroid.

Tahap awal proses degradasi heme dikatalisis oleh enzim heme


oksigenase mikrosom di dalam sel RE. Dengan adanya NADPH dan O2,
enzim ini akan menambahkan gugus hidroksil ke jembatan
metenil diantara dua cincin pirol, bersamaan dengan oksidasi ion ferro
(Fe+2) menjadi Fe+3 (ferri). Oksidasi selanjutnya oleh enzim yang
menyebabkan pemecahan cincin porfirin. Ion ferri dan dan CO di lepaskan,
sehingga menyebabkan pembentukan biliverdin yang berpigmen hijau.
Biliverdin kemudian direduksi sehingga membentuk bilirubin yang bewarna
merah jingga. Bilirubin dan turunannya bersama-sama disebut pigmen
empedu. Bilirubin hanya sedikit larut dalam plasma, sehingga diangkut ke
hati dengan berikatan dengan protein albumin secara nonkovalen.

Bilirubin terurai dari molekul pembawa albumin dan masuk ke dalam


hepatosit, tempat bilirubin akan berikatan dengan protein intrasel, terutama
protein liganin. Di dalam hepatosit, kelarutan bilirubin meningkat karena
penambahan dua molekul asam glukoronat. Reaksi ini dikatalisis oleh
bilirubin glukoniltransferase dengan menggunakan asam glukoronat UDP
sebagai donor glukoronat. Bilirubin diglukoronid ditransport secara aktif
dengan melawan gradien konsentrasi ke dalam kanalikuli biliaris dan
kemudian ke dalam empedu. Proses ini memerlukan energi, merupakan
tahapan yang membatasi laju dan rentan mengalami gangguan pada
penyakit hepar. Bilirubin yang tidak terkonjugasi normalnya diekskresikan.

Bilirubin diglukoronid dihidrolisis dan direduksi oleh bakteri di usus


untuk menghasilkan urobilinogen, senyawa yang tidak bernyawa. Sebagian
besar urobilinogen dioksidasi oleh bakteri usus menjadi sterkobilin,
memberi warna coklat pada feses. Namun, beberapa urobilinogen

33
direabsorbsi oleh usus dan masuk ke dalam sirkulasi portal. Sebagian
urobilinogen ini berperan dalam siklus urobilinogen intrahepatik yang akan
di uptake oleh hepar kemudian diekskresikan kembali ke dalam empedu.
Sisa urobilinogen diangkut oleh darah ke dalam ginjal, tempat urobilinigen
diubah menjadi urobilin yang berwarna kuning dan diekskresikan sehingga
memberikan warna yang khas pada urin.

3. Reaksi Tranfusi
Transfusi darah adalah proses pemindahan atau pemberian darah dari
seseorang (donor) kepada orang lain (resipien). Transfusi bertujuan
mengganti darah yang hilang akibat perdarahan, luka bakar, mengatasi
shock dan mempertahankan daya tahan tubuh terhadap infeksi. Proses
transfusi darah harus memenuhi persyaratan yaitu aman bagi penyumbang
darah dan bersifat pengobatan bagi resipien. Transfusi darah bertujuan
memelihara dan mempertahankan kesehatan donor, memelihara keadaan
biologis darah atau komponen – komponennya agar tetap bermanfaat,
memelihara dan mempertahankan volume darah yang normal pada
peredaran darah (stabilitas peredaran darah), mengganti kekurangan
komponen seluler atau kimia darah, meningkatkan oksigenasi jaringan,
memperbaiki fungsi hemostatis, tindakan terapi kasus tertentu.
Tidak semua orang dapat menjadi donor, supaya transfusi tidak
membahayakan donor dan juga melindungi resipien dengan menjamin
bahwa darah yang didonorkan adalah darah yang sehat, maka darah donor
harus diseleksi terlebih dahulu seperti: tidak menderita penyakit HIV,
hepatitis B, hepatitis C, dan orang yang tidak beresiko karena seks bebas.
Dasar-dasar pemberian transfusi darah secara rasional adalah
pemilihan bahan transfusi yang tepat, jumlah sesuai dengan kebutuhan, pada
saat yang tepat dan dengan cara yang benar, tepat pasien dan waspada efek
samping yang terjadi. Sehubungan dengan hal tersebut petugas kesehatan
yang mempunyai kewenangan pemberian transfusi darah perlu memahami
tentang transfusi darah antara lain berbagai kodmponen darah, manfaat
masing-masing komponen,sirkulasi peredaran darah, stabilitas dan umur

34
berbagai komponen darah dalam tubuh serta adanya indikasi transfusi itu
sendiri.
Ada 5 indikasi umum transfusi darah adalah sebagai berikut
1. Kehilangan darah akut, bila 20–30% total volume darah hilang dan
perdarahan masih terus terjadi
2. Anemia berat.
3. Syok septik (jika cairan IV tidak mampu mengatasi gangguan
sirkulasi darah dan sebagai tambahan dari pemberian antibiotik).
4. Memberikan plasma dan trombosit sebagai tambahan faktor
pembekuan, karena komponen darah spesifik yang lain tidak ada.
5. Transfusi tukar pada neonatus dengan ikterus berat
Keputusan Transfusi Darah

Keputusan melakukan transfusi harus selalu berdasarkan penilaian yang


tepat dari segi klinis penyakit dan hasil pemeriksaan laboratorium.
Seseorang membutuhkan darah bila jumlah sel komponen darahnya tidak
mencukupi untuk menjalankan fungsinya secara normal. Sel darah merah
indikatornya adalah kadar hemoglobin (Hb). Indikasi transfusi secara umum
adalah bila kadar Hb menunjukkan kurang dari 7 g/dl (Hb normal pada pria
adalah 13-18 g/dL sedangkan pada perempuan adalah 12-16 g/dl).

Faktor penting dalam pemberian transfusi darah adalah sebagai


berikut :

1. Sebelum transfusi
Dokter harus menentukan jenis serta jumlah kantong darah yang akan
diberikan. Oleh karena itu pasien harus menjalani pemeriksaan
laboratorium darah lengkap terlebih dahulu, untuk mengetahui kadar
Hb. Dokter dapat menentukan secara pasti apakah pasien menderita
anemia atau tidak berdasarkan keadaan klinis pasien serta
pemeriksaan darah, selain itu juga untuk menentukan jenis transfusi.
Misalnya pasien dengan kadar trombosit yang sangat rendah jenis
transfusi yang akan dipilih adalah transfusi trombosit.

35
Selain itu juga ditimbang berat badannya karena menentukan jumlah
darah yang akan diberikan. Dokter juga perlu menetapkan target kadar
Hb yang ingin dicapai setelah transfusi. Hal tersebut disebabkan
karena selisih antara target kadar Hb dengan Hb sebelum ditransfusi
berbanding lurus dengan jumlah darah yang akan ditransfusi.
2. Selama transfuse
Dalam pemberiannya transfusi harus diberikan secara bertahap, sedikit
demi sedikit, karena dapat menyebabkan gagal jantung akibat beban
kerja jantung yang bertambah secara mendadak
3. Golongan darah dan rhesus
Golongan darah dan rhesus harus sama antara pendonor dan resipien.
Manusia mempunyai tipe-tipe antigenik tertentu dikategorikan sebagai
golongan darah atau tipe. Golongan darah terdiri dari A, B, AB, dan
O. Seseorang memiliki antibodi terhadap plasma dari golongan darah
yang lain. Seseorang dengan golongan darah A tidak dapat menerima
golongan darah B dan sebaliknya. Golongan darah O akan disertai
antibodi terhadap A dan B sedangkan golongan darah AB tidak akan
menyebabkan timbulnya antibodi terhadap golongan darah lain.
Rhesus ada dua jenis yaitu rhesus positif dan rhesus negatif. Orang
Indonesia kebanyakan rhesusnya positif (+). Darah donor yang tidak
cocok dengan darah resipien (penerima) maka dapat terjadi reaksi
yang dapat membahayakan klien.
Jenis-jenis transfusi darah
1. Darah Lengkap (Whole Blood)
Whole blood atau darah lengkap pada transfusi adalah darah yang
diambil dari donor menggunakan container atau kantong darah dengan
antikoagulan yang steril dan bebas pyrogen. Whole blood merupakan
sumber komponen darah yang utama. Whole blood diambil dari
pendonor ± 450-500 ml darah yang tidak mengalami pengolahan.
Komposisi whole blood adalah eritrosit, plasma, lekosit dan trombosit
2. Sel Darah Merah (Packed Red Cell)

36
Packed Red Cell (PRC) adalah suatu konsentrat eritrosit yang berasal
dari sentrifugasi whole blood, disimpan selama 42 hari dalam larutan
tambahan sebanyak 100 ml yang berisi salin, adenin, glukosa, dengan
atau tanpa manitol untuk mengurangi hemolisis eritrosit.
3. Trombosit
Trombosit dibuat dari konsentrat whole blood (buffy coat), dan
diberikan pada pasien dengan perdarahan karena trombositopenia.
Produk trombosit harus disimpan dalam kondisi spesifik untuk
menjamin penyembuhan dan fungsi optimal setelah transfusi. Umur
dan fungsi trombosit optimal pada penyimpanan di suhu ruangan 20-
24 C.
4. Plasma Beku (Fresh Frozen Plasma)
Fresh Frozen Plasma (FFP) adalah plasma segar yang dibekukan
dalam waktu 8 jam dan disimpan pada suhu minimal -20°C dapat
bertahan 1 tahun, yang berisi semua faktor koagulasi kecuali
trombosit. FFP diberikan untuk mengatasi kekurangan faktor
koagulasi yang masih belum jelas dan defisiensi anti-thrombin III.
FFP berisi plasma, semua faktor pembekuan stabil dan labil,
komplemen dari protein plasma. Volume sekitar 200 sampai 250 ml.
Setiap unit FFP biasanya dapat menaikkan masing-masing kadar
faktor pembekuan sebesar 2-3 % pada orang dewasa, dosis inisial
adalah 10-15 ml/kg.

37
V. Kerangka Konsep
Gangguan regulasi imun

RBC disentisasi oleh IgE

Pengenaln Fe pection pada


IgE oleh Fe receptor

Terbentuk antibodi
Test Coomb (+) terhadap eritrosit (sering
disertai komplemen,
terutama C3b

Eritrosit mudah
difagositosis makrofag
(spleen & hepar)

Hemolysis sebelum
waktunya
(utama:ekstravaskular)

Limpa bekerja lebih Splenomegali Jumlah eritrosit Kompensasi


keras memecah eritrosit menurun sumsum
tulang dengan
mengeluarkan
Hemoglibin dipecah egali
Konjungtiva Perfusi jaringan eritrosit
anemi, bibir menurun imatur/
pucat,palmar retikulosit
Heme Globin pucat,
Metabolism
dyspnea
aerobik sel Retikulositosis
Protoporfirin menurun
egali egali
Bilirubin Indirek Terjadi
egali
meningkat metabolisme
anaerobik

egali
38
Bilirubin Indirek Masuk ke Terjadi metabolism
meningkat peredaran anaerobik
darah
HATI
egali
Bilirubin direk Sclera ATP Terbentuk
meningkat ikterik kurang asam laktat

EMPEDU

Badan
Regurgitasi kembali ke
lemas
dalam sel hati

Bilirubin direk terus


memasuki peredaran darah

Diekskresikan ginjal ke dalam


urin (urobilinogen)

Urin kuning kecoklatan

39
VI. Kesimpulan
Ny. M, 55 tahun, mengalami anemia hemolitik autoimun.

40
DAFTAR PUSTAKA

Blood Transfusion Guideline, 2011

Erslev AJ. 2001. Production of erythrocytes, Ed.6. New York: McGraw


Guideline for Washed Red Blood Cells in Nova Scotia, 2011

Hall, E J. 2013. Guyton dan Hall Fisiologi Kedokteran (Ed. 12). Elsevier.
Hoffbrand AV, Petit JE, Moss PAH. Haemolytic Anemias. In: Essential
Haematology. 7th ed. London: Blackwell Science. 2016.

Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Anemia hemolitik. Dalam : hematologi.
Edisi IV. Jakarta : EGC, 2005.h. 51-63.

Made, I B. 2017. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.


National Hearth, Lung, and Blood Institute. 2011. Your Guide to Anemia. U.S.
Department of Health and Human Services.
Sherwood, L. 2014. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem (Ed. 8). Jakarta: EGC.
Sudoyo, Aru W., dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V.
Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Suyono AW, SetiyohadiB, Alwi I, Setiadi S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid
II Ed. V. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.h. 1152-61.

Tanto, C., et al. 2014. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi IV. Jakarta: Media
Aesculapius.

41