Anda di halaman 1dari 1

ASUHAN KEPERAWATAN

UPT PUSKESMAS BATUCEPER

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT


Nama individu yang sakit : Diagnosa Medik : No rekam medis :

Sumber dana kesehatan : Rujukan dokter/rumah sakit :

Keadaan umum Sirkulasi/cairan Perkemihan Pernafasan


Kesadaran : ¤ edema ¤bunyi jantung ¤ Pola BAK…....x/hr,vol…..ml/hr ¤ Sianosis
Gcs : ¤ asites ¤ akral dingin ¤ Hematuri ¤ Poliuria ¤ Sekret/ siym
Td : mm/Hg ¤ Tanda pendarahan : ¤ Oliguria ¤ Disuria ¤ Irama Ireguler
P : x/menit Purpura/hematom/ ¤ Inkontinensia ¤ Retensi ¤ Wheezing
S : °C Petekie/hematemesis/ ¤ Ronki…………………
N : x/menit Melena/epistaksis ¤ Nyeri saat BAK ¤ Otot bantu nafas………
¤ Dispnea
¤ Takikardi ¤ Tanda anemia : Pucat/ ¤ Kemampuan BAK : Mandiri/ ¤ Sesak
Konjungtiva pucat/ Bantuan sebagian/ tergantung ¤ Stridor
¤ Bradikardi Lidah pucat/bibir ¤ Krepirasi
pucat/ akral pucat ¤ Alat bantu : Tidak/ Ya…….
¤ Tubuh teraba hangat ¤ Gunakan Obat : Tidak/ Ya…….
¤ Tanda dehidrasi :
¤ Menggigil Mata cekung/ turgor ¤ Kemampuan BAB : Mandiri/
kulit berkurang/bibir Bantuan sebagian/tergantung
kering ¤ Alat bantu : Tidak/ Ya…….
¤ Pusing ¤ Kesemutan
¤ Berkeringat ¤ Rasa haus
¤ Pengisian kapiler > 3detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori


¤ Mual ¤ Muntah ¤ Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi Perabaan :
¤ Kembung ¤ Kontraktur ¤ Buram ¤ Kesemutan pada…….
¤ Nafsu makan : ¤ Fraktur ¤ Tak bisa melihat ¤ Kebas pada…………………
Berkurang/ Tidak ¤ Nyeri otot/tulang ¤ Alat Bantu………….. ¤ Disorentasi ¤ Parase
¤ Sulit menelan ¤ Drop Foot lokasi…………… ¤ Visus………….. ¤ Halusinasi ¤ Disartria
¤ Disphagia ¤ Tremor jenis………….. ¤ Amnesia ¤ Paralisis
¤ Bau nafas ¤ Malaise/ fatique
¤ Kerusakan gigi/gusi ¤ Atropi Fungsi pendengaran : ¤ Refleks patologis………
Lidah/geraham/rahang ¤ Kekuatan otot……….. ¤ Kurang jelas ¤ Kejang : sifat……… lama……….
Palatum ¤ Postur tidak normal…….. ¤ Tuli frekwensi……………………………
¤ Distensi abdomen ¤ Alat bantu
¤ Bising usus…………. ¤ RPS atas : bebas/terbatas/ ¤ Tinnitus
¤ Konstipasi Kelemahan/kelumpuhan
¤ Diare………….x/hr ( kanan/ kiri ) Fungsi Perasa : Fungsi Penciuman
¤ Mampu ¤ Mampu
¤ Hemoroid, grade……. ¤ RPS bawah : bebas/terbatas/ ¤ Terganggu ¤ Tergantung
Kelemahan/Kelumpuhan
¤ Teraba masa abdomen ( kanan/ kiri )
¤ Stomatitis Kulit
¤ Warna ……………. ¤ Berdiri : Mandiri/ Bantu
¤ Riwayat obat Sebagian/tergantung ¤ Jaringan parut ¤ Memar ¤ Laserasi ¤ Ulserasi ¤ Pus
pencahar……..
¤ Maag ¤ Berjalan : Mandiri/ Bantu ¤ Bulae/Lepuh ¤ Pendarahan bawah ¤ Krustae
¤ Konsistensi…….. Sebagian/ tergantung
Diare Khusus : ¤ Luka bakar Kulit…………… Derajat………… ¤ Perubahan Warna…………..
Tidak/ Ya…… ¤ Alat bantu : Tidak/ Ya……..
¤ Decubitus : grade…………… Lokasi…………
¤ Kebiasaan makan-minum : ¤ Nyeri : Tidak/ Ya…………..
Mandiri/ bantu sebagian/
Tergantung Tidur dan Istirahat
¤ Alergi makan/minum ¤ Susah tidur
Tidak/ Ya………….. ¤ Waktu tidur…………………………………..
¤ Bantuan obat…………………………………
¤ Alat bantu :
Tidak/ Ya………

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihaan Diri Perawatan Diri Sehari –hari

¤ Cemas ¤ Denial ¤ Marah ¤ Interaksi dengan keluarga : ¤ Gigi-mulut kotor ¤ Mandi : Mandiri/ bantu sebagian/
¤ Takut ¤ Putusasa ¤ Baik/ terhambat…………… ¤ Mata Kotor ¤ Kulit kotor Tergantung
Depresi ¤ Perineal/genital kotor
¤ Rendah diri ¤ Menarik diri ¤ Berkomunikasi : ¤ Berpakaian : Mandiri/ bantu
¤ Agresif Lancar/ terhambat…………. ¤ Hidung Kotor ¤ Kuku kotor sebagian/ tergantung
¤ Perl. Kekerasan
¤ Respon pasca trauma…….. ¤ Kegiatan sosial sehari-hari : ¤ Telinga kotor ¤ Menyisir Rambut : Mandiri/bantu
¤ Tidak mau melihat bagian …………………………….. Sebagian/ tergantung
yang rusak ¤ Rambut – Kepala kotor

Keterangan Tambahan Terkait Individu Data penunjang medis individu yang sakit : Laboratorium/ Radiologi/ EKG/ USG

Diagnosa Keperawatan