Anda di halaman 1dari 29

Laporan Kasus

HIFEMA GRADE IV OKULAR DEKSTRA

Oleh:

Gianno Just Eman (17014101096)

Supervisor Pembimbing

Dr. Yamin M. Tongku, Sp.M

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2018

1
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul:

HIFEMA GRADE IV

Oleh

Gianno Just Eman (17014101096)

Telah dikoreksi, dibacakan dan disetujui pada :

Juli 2018

Mengetahui,

Supervisor Pembimbing

dr. Yamin M. Tongku, Sp.M

Residen Pembimbing

dr. Jimmy Andre

2
BAB I

PENDAHULUAN

Trauma pada anak bisa terjadi jika orang tua tidak memiliki pengawasan yang
baik terhadap anaknya. Trauma yang paling sering pada anak adalah trauma pada
mata. Trauma mata yang terjadi pada anak sering terjadi pada COA (Bilik Mata
Depan), yang terletak diantara kornea dan Iris. Iris sendiri diperdarahi oleh 2 arteri
siliar posterior dan 7 arteri siliar anterior. Arteri ini akan bergabung
membentuk Greater Arterial Circle of Iris dan kemudian memperdarahi iris dan
badan silier. Sebagian besar membentuk saluran radial yang timbul dari arteri
sirkulus mayor dan melewati bagian tengah dari pupil. Perdarahan dari hifema
umumnya terjadi akibat robekan dari arteri sirkulus mayor dan cabang-cabang
dari arteri korpus siliaris, arteri koroid, vena korpus siliaris, dan pembuluh darah
iris pada pinggir pupil atau pada sudut COA sehingga darah menumpuk di bagian
COA.

Hifema sering terjadi pada kasus trauma mata baik trauma tumpul maupun
tajam, yang mengakibatkan terjadinya robekan pada pembuluh darah di perifer iris
atau badan siliaris anterior. Kondisi ini dikenal dengan Hifema Traumatika.
Namun Hifema juga dapat terjadi secara spontan, akibat adanya penyakit
intraokuler, misalnya pada kondisi rubeosis iridis (biasanya pada penderita
retinopati diabetes, central retinal vein occlusion, carotid occlusive disease),
tumor intra okular, tumor iris (juvenile xanthogranuloma), keratouveitis (herpes
zoster), leukemia, hemofilia, dan dapat juga terjadi karena penggunaan anti
platelet (aspirin, warfarin).

Insiden hifema traumatik diperkirakan 12 kasus per 100.000 populasi, dengan


frekuensi pada laki-laki adalah tiga dari lima kasus lebih sering dari pada wanita.
Lebih dari 70% hifema traumatik terjadi pada anak-anak, dengan insiden puncak
pada usia antara 10 hingga 20 tahun. Pada Amerika Serikat, insiden hifema
traumatik adalah 17 hingga 20 kasus per 100.000 orang per tahun. Beberapa
dilaporkan bahwa anak-anak dengan usia < 6 tahun sangat rentan terhadap
perdarahan di COA (Bilik Depan Mata), sehingga hifema lebih sering terjadi pada
usia anak-anak.

3
Gambaran klinis yang terlihat pada hifema adalah pasien akan mengeluh sakit,
disertai dengan epifora dan blefarospasme. Penglihatan pasien akan sangat
menurun. Bila pasien duduk hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah bilik
mata depan. Kadang-kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis.1

Berikut ini akan dilaporkan sebuah kasus dengan diagnosis Hifema grade yang
dirawat di Irina F Mata RSU Prof. dr. R. D. Kandou.

4
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Bilik Mata Depan dan Vaskularisasi Mata


Bilik mata depan terletak antara persambungan kornea perifer dengan iris.
Sudut bilik mata depan terletak pada pertautan antara kornea perifer dan pangkal
iris. Ciri-ciri anatomi sudut ini adalah garis Schwalbe, jalinan trabekula (yang
terletak di atas kanalis Sclemm), dan taji-taji sklera. Garis Schwalbe menandai
berakhirnya endotel kornea. Jalinan trabekula berbentuk segitiga pada potongan
melintang, yang dasarnya mengarah ke korpus siliaris. Garis ini tersusun dari
lembar-lembar berlobang jaringan kolagen dan elastik, yang membentuk suatu
filter dengan memperkecil ukuran pori ketika mendekati kanalis Schlemm. Bagian
dalam jalinan ini, yang menghadap ke bilik mata depan dikenal sebagai jalinan
uvea, bagian luar, yang berada di dekat kanalis Schlemm disebut jalinan
korneoskleral.
Serat- serat longitudinal otot siliaris menyisip ke dalam jalinan trabekula
tersebut. Taji sklera merupakan penonjolan sklera ke arah dalam di antara korpus
siliaris dan kanalis Schlemm, tempat iris dan korpus siliaris menempel. Saluran-
saluran eferen dari kanalis Schlemm (sekitar 300 saluran pengumpul, 12 vena
aquous) berhubungan dengan sistem vena episklera.

Gambar 1. Sudut Kamera Okuli Anterior

5
Pemasok utama orbita dan bagian-bagiannya berasal dari arteri oftalmika,
yaitu cabang besar pertama dari arteri karotis interna bagian intrakranial. Cabang
ini berjalan di bawah nervus optikus dan bersamanya melewati kanalis optikus
menuju ke orbita. Cabang intraorbital pertama adalah arteri sentralis retina, yang
memasuki nervus optikus sebesar 8-15 mm di belakang bola mata.
Cabang-cabang lain arteri oftalmika adalah arteri lakrimalis, yang
memvaskularisasi glandula lakrimalis dan kelopak mata atas, cabang-cabang
muskularis ke berbagai otot orbita, arteri siliaris posterior longus dan brevis, arteri
palpebra medialis ke kedua kelopak mata, dan arteri supra orbitalis serta supra
troklearis. Arteri siliaris posterior brevis memperdarahi koroid dan bagian nervus
optikus. Kedua arteri siliaris posterior longus memperdarahi korpus siliaris dan
saling beranastomosis satu sama lain serta dengan arteri siliaris anterior
membentuk circulus arterialis mayor iris.
Aliran vena orbita terutama melewati vena oftalmika superior dan inferior
yang juga menampung darah dari vena siliaris anterior dan vena retina sentralis.
Vena oftalmika berhubungan dengan sinus kavernosus melalui fissura orbitalis
superior dan dengan pleksus venosus pterigoideus melalui fissura orbitalis
inferior.

Gambar 2. Vaskularisasi Bola Mata

6
B. Definisi
Hifema merupakan keadaan di mana terdapat darah di dalam bilik mata
depan, yaitu daerah di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma
tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur
dengan aquous humor (cairan mata) yang jernih. Bila pasien duduk, hifema akan
terlihat terkumpul di bawah bilik mata depan atau pun dapat memenuhi seluruh
ruang bilik mata depan. Hifema traumatik merupakan hifema sebagai komplikasi
umum dari trauma tumpul dan trauma tembus pada mata yang menyebabkan
gangguan penglihatan.
Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi:
1. Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang
disebabkan pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma
pada segmen anterior bola mata.
2. Hifema akibat tindakan medis (misalnya kesalahan prosedur operasi
mata).
3. Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga
pembuluh darah pecah.
4. Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah (contohnya juvenile
xanthogranuloma).
5. Hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma).
Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu:

1. Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2.


2. Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah terjadi trauma.
Berdasarkan tampilan klinisnya dibagi menjadi beberapa grade
(Sheppard):

1. Grade I : darah mengisi kurang dari sepertiga COA


2. Grade II : darah mengisi sepertiga hingga setengah COA
3. Grade III : darah mengisi hampir total COA
4. Grade IV : darah memenuhi seluruh COA

7
Gambar 3. Klasifikasi Hifema
C. Manifestasi klinis

Seperti yang kita ketahui, bilik mata depan merupakan salah satu media
refraksi pada mata. Oleh karena itu, apabila terdapat darah pada bilik mata depan,
refraksi cahay dari dunia luar akan terganggu dan secara langusng ketajaman
penglihatan seseorang pun akan menurun. Tingkat penurunan ini tergantung pada
banyaknya darah di dalam bola mata. Penurunan dapat bersifat ringan hingga
tingkat hand movementataupun light perception.
Adanya darah yang mengisi bilik mata depan dapat meningkatkan tekanan
intraokular secara langsung karena adanya peningkatan volume cairan di dalam
bilik mata depan, sehingga menyebabkan kondisi glaukoma sekunder. Mekanisme
lain terjadinyaglaukoma sekunder adalah karena adanya gumpalan darah, eritrosit,
atau fibrin yang menempel pada trabecular meshwork sehingga menghambat
aliran masuk humor aquos ke dalam saluran tersebut. Dapat juga terjadi trauma
pada trabecular meshwork ini berkaitan dengan trauma penyebab hifema
sehingga terjadi peningkatan tekanan intraokular akut. Gejala yang berkaitan

8
dengan peningkatan tekanan intraokular, seperti nyeri pada mata, nyeri kepala,
atau fotofobia juga dapat muncul.
Menurut suatu studi, peningkatan tekanan intraokular (TIO) lebih dari 21
mmHg terjadi pada 32% pasien dengan hifema.1Tekanan yang tinggi ini juga
memilikikterkaitangrade hifema yang tinggi (3 atau 4). Pasien yang sebelumnya
sudah memiliki faktor predisposisi glaukoma akan semakin mudah mengalami
glaukoma.
Pengamatan TIO sangat penting untuk menentukan langkah tatalaksana
lanjutan. Selama fase akut hifema, seringkali ditemukan peningkatan TIO yang
disebabkan oleh mekanisme diatas. Peningkatan TIO akut ini dapat diikuti oleh
periode TIO normal ataupun di bawah normal setelah 24 jam pertama
kejadian hingga hari ke-6. Fenomena ini terjadi karena produksi humor aquos
yang berkurang dan adanya uveitis. Hal ini juga dapat meningkatkan kejadian
perdarahan sekunder. Seiring dengan pulihnya badan siliar, TIO akan kembali
meningkat.
Terdapat beberapa kondisi tertentu pada hifema yang tidak akan
menyebabkan peningkatan TIO kedua, seperti pada hifema lebih dari 75% bilik
mata depan. Pada kondisi ini, onset peningkatan TIO terjadi bersamaan dengan
kemunculan hifema dan akan bertahan sampai hifema mengalami resolusi.
Apabila terdapat segmen di bagian bilik mata depan yang tidak dapat diperbaiki
atau terbentuknya sinekia anterior perifer, atau peningkatan TIO yang terus
berlanjut hingga melebihi hari ke-6, pasien akan mengalami glaukoma.
Dapat pula ditemukan ghost cell pada glaukoma karena komplikasi hifema
dengan perdarahan vitreus, dengan peningkatan TIO yang bertahan sekitar 2
minggu sampai 3 bulan setelah trauma. Ghost cells merupakan bentuk residu
eritrosit yang kehilangan hemoglobin di vitreus setelah terjadinya perdarahan.Hal
ini disebabkan ghost cell yang menghambat trabecular meshwork.
Gejala penyerta lain yang dapat muncul pada hifema adalah kemunculan
perdarahan sekunder. Perdarahan sekunder mungkin disebabkan olehlisis dan
retraksibekuan dan fibrin, yang berfungsi sebagai penyumbat pembuluh darah
yang mengalami ruptur di awal trauma. Perdarahan sekunder ini dapatmemicu
oleh peningkatan TIO dan pewarnaan kornea. Perdarahan sekunder terjadi pada

9
25% dari seluruh pasien hifema, dengan insiden terjadinya perdarahan sekunder
yang lebih tinggi pada hifema grade 3 dan 4.
Perdarahan sekunder di bilik mata depan bisa dideteksi dengan melihat
adanya peningkatan jumlah darah secara nyata di bilik mata depan.Perdarahan
sekunder umumnya terjadi pada rentang waktu hari ke-2 hingga hari ke-7 setelah
trauma, dengan kemungkinan tersering terjadi pada hari ke-3 atau ke-4. Pada
hifema grade 3 dan 4, dimana darah dari hifema berwarna gelap, akan muncul
darah berwarna cerah di bagian perifer, tersering pada hari ke-4 hingga ke-6.
Akan tetapi, hal ini belum tentu merupakan perdarahan sekunder dapat juga
merupakan hasil dari disolusi clotting awal.
Manisfestasi klinis pada mata bisa terbagi dalam 2 keluhan, yaitu keluhan
subjektif dan keluhan objektif.

Keluhan Subjektif:
 Nyeri pada mata
 Penglihatan menurun
 Penglihatan Ganda

Keluhan Objektif:

 Pada gambaran klinik ditemukan adanya tumpukan darah pada COA (dapat
diperiksa dengan flashlight),
 kadang-kadang ditemukan gangguan visus.
 Ditemukan adanya tanda-tanda iritasi dari conjunctiva dan pericorneal,
fotofobia (tidak tahan terhadap sinar), penglihatan ganda, blefarospasme,
edema palpebra, midriasis, dan sukar melihat dekat, kemungkinan disertai
gangguan umum yaitu letargic, disorientasi atau somnolen.
 Otot sfingter pupil mengalami kelumpuhan, pupil tetap dilatasi (midriasis),
dapat terjadi pewarnaan darah (blood staining)pada kornea, anisokor pupil.

10
D. Etiologi

Hifema traumatik disebabkan oleh trauma tumpul pada mata seperti terkena
bola, batu, peluru senapan angin, dan lain-lain. Tujuh puluh persen kasus hifema
traumatik terjadi pada usia di bawah 20 tahun dan benda-benda tersebut
dilaporkan sebagai objek penyebab hifema. Hifema yang terjadi karena trauma
tumpul pada mata dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan bagian dalam bola
mata, misalnya terjadi robekan-robekan jaringan iris, korpus siliaris dan koroid.
Jaringan tersebut mengandung banyak pembuluh darah, sehingga akan
menimbulkan perdarahan. Selain trauma tumpul, hifema traumatik dapat
disebabkan oleh trauma tembus dengan merusak secara langsung vaskularisasi
okuli. Sebagian kecil hifema terjadi oleh karena hal selain trauma tumpul tersebut
diatas. Hifema dapat terjadi sebagai komplikasi post-operasi intraokuli. Selain itu,
dapat pula terjadihifema secara spontan, yangbiasanya dapat disebabkan oleh
pecahnya neovaskularisasi pada iris. Hifema spontan karena neovaskularisasi ini
dapat ditemukan pada pasien diabetes mellitus, sikatriks, uveitis, dan neoplasma
okular seperti retinoblastoma.1Dapat juga terjadi hifema karena anomali vaskuler
dalam mata lain, seperti yang terjadi pada juvenile xanthogranuloma. Bahkan,
hifema idiopatik pun dapat terjadi tanpa penyebab jelas, meskipun hal ini sangat
jarang.

E. Diagnosis Banding Hifema

Darah dapat terkumpul di bilik mata depan karena trauma trivial pada
kasus - kasus:
- Rubeosis Iridis
- Neoplasma maligna
- Xanthogranuloma juvenil
- Lensa intraokular (terutama bila bilik mata depan atau iris terfiksasi)
Sebagai tambahan, pada perdarahan spontan, kecurigaan kearah
abnormalitas faktor pembekuan darah dan trauma terbuka tersembunyi harus
dipikirkan.

11
F. Patofisiologi

Trauma tumpul menyebabkan kompresi bola mata, disertai peregangan


limbus, dan perubahan posisi dari iris atau lensa. Hal ini dapat meningkatkan
tekanan intraokuler secara akut dan berhubungan dengan kerusakan jaringan pada
sudut mata. Perdarahan biasanya terjadi karena adanya robekan pembuluh darah,
antara lain arteri-arteri utama dan cabang-cabang dari badan siliar, arteri
koroidalis, dan vena-vena badan siliar.

Gambar 4. Mekanisme Perdarahan akibat Trauma Tumpul Mata

Inflamasi yang parah pada iris, sel darah yang abnormal dan kanker
mungkin juga bisa menyebabkan perdarahan pada BMD. Trauma tumpul dapat
merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Gaya-gaya kontusif akan merobek
pembuluh darah iris dan merusak sudut BMD. Tetapi dapat juga terjadi secara
spontan atau pada patologi vaskuler okuler. Darah ini dapat bergerak dalam ruang
BMD, mengotori permukaan dalam kornea.

Perdarahan pada bilik mata depan mengakibatkan teraktivasinya


mekanisme hemostasis dan fibrinolisis. Peningkatan tekanan intraokular, spasme
pembuluh darah, dan pembentukan fibrin merupakan mekanisme pembekuan
darah yang akan menghentikan perdarahan. Bekuan darah ini dapat meluas dari
bilik mata depan ke bilik mata belakang. Bekuan darah ini biasanya berlangsung
hingga 4-7 hari. Setelah itu, fibrinolisis akan terjadi. Setelah terjadi bekuan darah
pada bilik mata depan, maka plasminogen akan diubah menjadi plasmin oleh
aktivator kaskade koagulasi. Plasmin akan memecah fibrin, sehingga bekuan
darah yang sudah terjadi mengalami disolusi. Produk hasil degradasi bekuan

12
darah, bersama dengan sel darah merah dan debris peradangan, keluar dari bilik
mata depan menuju jalinan trabekular dan aliran uveaskleral.7

Perdarahan dapat terjadi segera sesudah trauma yang disebut perdarahan


primer. Perdarahan primer dapat sedikit dapat pula banyak. Perdarahan sekunder
biasanya timbul pada hari ke 5 setelah trauma. Perdarahannya biasanya lebih
hebat daripada yang primer. Oleh karena itu seseorang dengan hifema harus
dirawat sedikitnya 5 hari. Dikatakan perdarahan sekunder ini terjadi karena
resorpsi daribekuan darah terjadi terlalu cepat sehingga pembuluh darah tak
mendapat waktu yang cukup untuk regenerasi kembali.

Penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari BMD dalam bentuk sel
darah merah melalui sudut BMD menuju kanal schlem sedangkan sisanya akan
diabsorbsi melalui permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya
enzim fibrinolitik di daerah ini.Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam
bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk
ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi bewarna kuning dan
disebut hemosiderosis atau imbibisi kornea, yang hanya dapat ditolong dengan
keratoplasti. Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya oleh hifema yang penuh
disertai glaukoma.

Adanya darah pada bilik mata depan memiliki beberapa temuan klinis
yang berhubungan. Resesi sudut mata dapat ditemukan setelah trauma tumpul
mata. Hal ini menunjukkan terpisahnya serat longitudinal dan sirkular dari otot
siliar. Resesi sudut mata dapat terjadi pada 85 % pasien hifema dan berkaitan
dengan timbulnya glaukoma sekunder di kemudian hari. Iritis traumatik, dengan
sel-sel radang pada bilik mata depan, dapat ditemukan pada pasien hifema. Pada
keadaan ini, terjadi perubahan pigmen iris walaupun darah sudah dikeluarkan.
Perubahan pada kornea dapat dijumpai mulai dari abrasi endotel kornea hingga
ruptur limbus. Kelainan pupil seperti miosis dan midriasis dapat ditemukan pada
10 % kasus. Tanda lain yang dapat ditemukan adalah siklodialisis, iridodialisis,
robekan pupil, subluksasi lensa, dan ruptur zonula zinnii. Kelainan pada segmen
posterior dapat meliputi perdarahan vitreus, jejas retina (edema, perdarahan, dan

13
robekan), dan ruptur koroid. Atrofi papil dapat terjadi akibat peninggian tekanan
intraokular.

G. Tatalaksana
Terapi medis dan suportif harus diarahkan untuk:
- Menurunkan angka kejadian perdarahan ulang (rebleeding)
- Membersihkan hifema
- Memperbaiki kerusakan jaringan yang terkait
- Minimalisasi sequelae jangka panjang
Pembedahan terindikasi pada:
- Peningkatan tekanan intraokuler yang tidak respon terhadap pengobatan
- Pewarnaan kornea oleh darah
Pasien harus difollow up ketat, pasien dengan sickle cell memerlukan manajemen
yang lebih ketat dan agresif.
Rawat jalan v.s Rawat inap
Keuntungan rawat inap:
- Memudahkan pemeriksaan lanjutan (follow-up)
- Meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan
- Suasana lingkungan lebih tenang
- Deteksi komplikasi lebih dini
Panduan manajemen medis dan bedah pada hifema traumatik:

14
Terapi suportif:
- Bedrest. Kebanyakan studi tidak menemukan perbedaan hasil akhir
signifikan pada tirah baring sedang maupun tirah baring total.
- Patching/ proteksi pelindung metal. Biasanya diperlukan untuk mencegah
kerusakan mata lebih lanjut pada 5 hari pertama setelah kejadian.
- Elevasi kepala. Mempercepat sedimentasi darah sehingga memfasilitasi
pemeriksaan segmen posterior dan pemulihan fungsi penglihatan.
Terapi medis:
- Aspirin: efek antiplatelet dan pemanjangan bleeding time.
- Sikloplegik: stabilisasi barier darah-aqueous, meningkatkan kennyamanan
pasien terutama pada iritis traumatik, dan memfasilitasi evaluasi segmen
posterior. Namun atropin topikal tidak memiliki efek benefisial terhadap
rebleeding, resorpsi darah atau perbaikan penglihatan.
- Miotik: dihindari karena cendrung mengeksaserbasi inflamasi dan berakhir
pada pembentukan sinekia.
- Antifibrinolitik (c/o asam aminokaproat, asam traneksamat) berfungsi
melambatkan laju lisis bekuan.
- Fibrinolitik: TPA40 dosis 10 mg injeksi intrakamera, mungkin berperan
pada bekuan yang stagnan.

15
- Kortikosteroid. Topikal, untuk mencegah terjadinya iritis traumatik dan
memberi kenyamanan. Steroid sistemik kadang lebih disukai, berupa
prednison 40 mg/hari dalam dosis terbagi efektif menurunkan kejadian
rebleeding, namun efek sampingnya harus diperhatikan terutama selain
pada pasien muda dan sehat yang toleransinya baik.

Pembedahan
Dibutuhkan pada 5% kasus. Indikasi tradisionalnya berupa: peningkatan TIO
>50mmHg selama 5 hari atau >35 mmHg selama 7 hari untuk menghindari
kerusakan saraf optik, peningkatan TIO >25 mmHg selama 5 hari pada kasus
hifema total/hampir total untuk mencegah pewarnaan kornea oleh darah, atau
bekuan stagnan yang besar dan bertahan ≥10 hari untuk mencegah sinekia anterior
perifer.
Saat ini pembedahan direkomendasi bila: TIO tidak respon terhadap terapi medis
dalam 24 jam, pasien memiliki penyakit sickle cell atau sickle trait.
Teknik yang saat ini dipakai:
- Parasentesis/ pembersihan bilik mata depan dari darah. Metode paling
sederhana dan paling aman, dapat mengevakuasi sel darah merah yang
bersirkulasi. Keuntungannya meliputi: kemudahan pengerjaan, dapat
diulang-ulang, aman bagi konjungitfa atau pembedahan filtrasi nantinya,
perdarahan intraoperatif terkontrol, penurunan TIO dengan cepat.
- Expression dan pengeluaran bekuan hifema lewat limbus. Memerlukan
insisi luas di limbus dan luka pada konjungtiva. Waktu yang ideal untuk
melakukan ekspresi limbus adalah pada hari 4-7 (saat konsolidasi dan
retraksi bekuan yang maksimal) Manipulasi cermat untuk menghindari
kerusakan epitel kornea, iris dan lensa.
- Pemotongan bimanual/ aspirasi hifema yang menggumpal menggunakan
probe vitrektomi, efektif dalam mengangkat baik gumpalan hifema dan
maupun sel darah yang tersirkulasi.
Intervensi bedah lainnya yang diperlukan termasuk:
- Iridektomi perifer dan trabekulektomi untuk glaukoma
- Iridektomi perifer dengan atau tanpa trabekulektomi untuk blok pupil.

16
- Siklodiatermi
- Emulsifikasi dan aspirasi ultrasonik

H. Prognosis

Prognosis tergantung pada banyaknya darah yang tertimbun pada kamera okuli
anterior. Biasanya hifema dengan darah yang sedikit dan tanpa disertai glaukoma,
prognosisnya baik (bonam) karena darah akan diserap kembali dan hilang
sempurna dalam beberapa hari. Sedangkan hifema yang telah mengalami
glaukoma, prognosisnya bergantung pada seberapa besar glaukoma tersebut
menimbulkan defek pada ketajaman penglihatan. Bila tajam penglihatan telah
mencapai 1/60 atau lebih rendah maka prognosis penderita adalah buruk (malam)
karena dapat menyebabkan kebutaan.

17
BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : A.V.W. (53.81.15)

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 4 tahun

Pekerjaan : Belum bekerja

Alamat : Ranotana, Manado Ling IV

Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia

Agama : Kristen Protestan

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama

Nyeri mata kanan

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan dibawa ibunya dengan keluhan nyeri mata


kanan. Pasien merasa nyeri sehingga membuat pasien terus menangis
kesakitan. Nyeri dirasakan pasien sejak 7 hari yang lalu. Pada awalnya
nyerinya timbul karena mata kanan pasien terkena sisir yang dilempar
tantenya, kemudian pada keesokan harinya, mata kanan pasien terkena
tumit kakaknya, sehingga nyerinya bertambah hebat. Selain nyeri,
mata pasien merah seperti merah seperti bergaris-bergaris di bagian
skleranya sejak terkenan sisir yang dilempar tantenya. Pada awalnya
ibunya bawa ke dokter umum, kemudian diberi obat oleh dokter dan
ibu pasien sudah lupa obat apa yang diberikan, kemudian nyeri dan
mata merahnya mereda, setelah itu 2 hari setelah pengobatan ke dokter
umum, matanya kembali merah dan pasien semakin nyeri mata

18
kanannya. Kemudian dokter merujuk pasien ke RS mata, setelah itu
dari RS mata dirujuk ke RSUP. Prof. Kandou Manado, karena pasien
semakin rewel dan matanya sudah semakin merah.

3. Riwayat penyakit sistemik

Pasien memiliki riwayat penyakit ITP (Idiopatic Trombositosis


Purpura) sejak pasien berumur 10 bulan.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan sakit seperti ini sebelumnya

5. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga di rumah yang mengalami sakit mata.

6. Riwayat kebiasaan

Riwayat merokok (-), riwayat minum alkohol (-).

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : tampak sakit ringan

Keadaan sakit : sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 78 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,6oC

19
2. Status Oftalmikus

Okulus Dextra Okulus Sinistra


Visus 1/300 6/9
Tekanan Intraokuler N+3/palpasi Normal/palpasi
Segmen Anterior
Palpebra Edema (+) Edema (-)
Mix injeksi (+), hiperemis Mix injeksi (-), hiperemis
Konjungtiva (+) (-)

Kornea Jernih Jernih

Hifema (+) setinggi


COA Dalam Batas Normal
seluruh COA
Pupil: RAPD (-), bulat,
Iris/Pupil Sulit dievaluasi refleks cahaya (+)
Iris: sinekia (-)
Lensa Sulit dievaluasi Jernih
Segmen Posterior
Refleks fundus Sulit dievaluasi (+) uniform
perdarahan (-), eksudat (-
Retina Sulit dievaluasi
), cotton wool spot (-)
Bulat, batas tegas, warna
Papil N. II Sulit dievaluasi
vital
Makula Sulit dievaluasi Refleks fovea (+)

D. Resume

Pasien anak perempuan berumur 4 tahun datang dengan keluhan nyeri


mata kanan sejak 7 hari yang lalu. Pasien mengeluhkan matanya merah sejak
7 hari yang lalu. Keluhan timbul karena mata pasien terkena sisir yang
dilempar oleh tantenya dan terkena tumit kaki kakaknya. Pernah berobat ke
dokter umum kemudian nyeri menurun, tetapi 2 hari kemudian nyerinya
muncul, kemudian pasien dirujuk ke RS Mata dan pada akhirnya pasien

20
dirujuk ke RSUP. Prof. Kandou Manado. Pasien memiliki riwayat ITP
(Idiopatic Trombosis Purpura) sejak pasien berumur 10 bulan. VOD : 1/300,
VOS : 6/9, TIOD n+3/palpasi, TIOS normal/palpasi, Segmen anterior Okular
Dekstra, edema (+), mix injeksi (+), hiperemis (+), hifema (+) setinggih
seluruh COA, pada segmen anterior okular sinistra dalam batas normal.
Segmen posterior Okular dekstra sulit dievaluasi, sedangkan ocular sinistra
dalam batas normal.
E. Diagnosis

OD : Hifema grade IV

OS : Emertropia

Gambar 5 : Hifema grade IV

F. Diagnosis Banding

Juvenile Xanthogranuloma, Keratokonjungtivitis Atopic, Retinoblastoma

G. Komplikasi

Komplikasi hifema traumatik dapat secara langsung dikaitkan dengan


retensi darah di ruang anterior selain glaukoma, empat komplikasi paling
signifikan, yaitu sinekia posterior, sinekia anterior perifer, bloodstaining
kornea, dan atrofi optik.

21
H. Tatalaksana

Medikamentosa

Pasien ini diberikan penatalaksanaan:

 Parasintesis dan Irigasi/Aspirasi hifema

 Bed rest total

 Posisi Semifowler

 Aspar K 200 mg 2 x ¼

 Azetasolamide 250 mg 2 dd ¼

 Vitamin C 50 mg 3 x 1 mg

 Fenicol ED 4 dd 1 gtt Okular dekstra

 Levofloksasin ED 4 dd 1 gtt Okular dekstra

 Polyclex 4 dd 1 gtt

 Konsul pediatrik untuk pemberian mannitol dan gliserol untuk


menurunkan tekanan bola matanya

Penanganan post operasi:

- Tobramycin ED 6 x 1 gtt

- P-Pred ED 6 x 1 gtt

- Parasetamol sirup 3 dd 1 cth

- Asam traneksamat 3 x ½ tablet

I. Prognosis

 ad vitam : dubia ed bonam


 ad sanationam : dubia ed bonam

22
 ad fungsionam : dubia ed bonam

J. Edukasi

 Menjelaskan pada pasien bahwa mata kanannya nyeri karena tekanan


pada matanya sudah meningkat
 Menjelaskan pada pasien bahwa tekanan bola mata pasien meningkat
karena penumpukan darah di bagian matanya
 Menjelaskan pada pasien bahwa untuk menurunkan tekanan bola akan
diberikan obat dan melakukan irigasi di bagian mata yang tertumpuk
dengan darah
 Menjelaskan prosedur pembedahan yang akan dijalani oleh pasien
serta komplikasi jika tidak dilakukan pembedahan dan komplikasi
yang akan terjadi bila dilakukan pembedahan dan meyakinkan pasien
bahwa prosedur pembedahan akan dilakukan sesuai SOAP
 Meminta pasien untuk melakukan kontrol di poliklinik mata.

23
BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada


anamnesis didapatkan Mata kanan terasa nyeri dan kabur dirasakan pasien sejak ±
2 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien ingin membuka botol
minuman, namun karena tidak hati-hati saat sedang membuka tutup minuman
tersebut maka tutup botol tersebut mengenai mata kanan pasien. Lalu pasien
merasa matanya nyeri dan mata terasa kabur secara tiba-tiba dan pasien tidak
dapat melihat benda-benda yang jauh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan visus
mata kanan 1/300, adanya edema palpebral, konjungtiva hiperemis, terdapat mix
injeksi serta terdapat hifema di seluruh bilik mata depan.8
Beratnya hifema dinilai dari banyak nya darah dalam bilik mata depan.
Berdasarkan tampilan klinisnya dibagi menjadi beberapa grade (Sheppard) :
1. Grade I : darah mengisi kurang dari sepertiga COA
2. Grade II : darah mengisi sepertiga hingga setengah COA
3. Grade III : darah mengisi hampir total COA
4. Grade IV : darah memenuhi seluruh COA
Hifema mempunyai 2 jenis, yaitu :
- Hifema primer, yaitu hifema yang langsung terjadi setelah trauma
- Hifema sekunder, yaitu hifema yang biasanya muncul pada hari kelima
setelah terjadinya trauma. Pendarahan yang terja dibiasanya lebih hebat dari
pada hifema primer.
Pada pasien ini dikategorikan sebagai hifema grade IV karena pendarahan
memenuhi seluruh COA.
Penanganan pada pasien ini adalah dengan parasintesis dan irigasi dari
perdarahan yang memenuhi seluruh COA. Indikasi untuk pembedahan adalah:
- 4 hari sejak hifema muncul dan hifema tidak tuntas
- Bloodstaining corneal (setiap saat)
- Hifema total dengan tekanan intraocular adalah 50 mmHg atau lebih dari 4
hari (untuk mencegah atrofi optic)

24
- Hifema total atau hifema terisi lebih dari 75% COA selama 6 hari dengan
tekanan lebih atau sama dengan 25 mmHg.
- Hifema terisi lebih dari 50% yang bertahan hingga 8-9 hari
- Pada pasien dengan sickle cell trait atau sickle cell disease dengan hifema
setiap ukuran yang berhubungan dengan tekanan intraocular lebih dari 35
mmHg atau lebih dari 24 jam..9,10

Umumnya, pembedahan harus didahului dengan pemberian asetazolamide


intravena dan manitol jika tekanan intraocular meningkat. Pada pasien diberikan
asetazolamide oral 250 mg 2 x ¼ tablet, dan sehari sebelum operasi diberikan
manitol, tetapi dikonsulkan ke bagian pediatti untuk melihat jika ada
kontraindikasi pada pasien ini terhadap obat manitol. Pembedahan yang
direkomendasikan adalah
- Evakuasi hifema dengan penutupan vitrectomy
- Parasentesis
- Irigasi dan aspirasi dengan inisisi kecil
- Clot iriigation dengan trabectulotomy
Pada pasien dilakukan operasi Parasintesis dan Irigasi serta aspirasi.

Pada penanganan pada pasien pre operasi adalah diberikan azetasolamide


250 mg 2 x ¼ tablet untuk menurunkan tekanan pada bola mata dan diberikan
Timol ED dan levofloksasi untuk profilkasis supaya tidak terjadi infeksi sekunder.
Aspar K diberikan untuk membantu meningkatkan kadar ion kalium dalam darah
yang kurang / hipokalemia. Seperti yang diketahui, kalium merupakan mineral
yang memiliki peran penting dalam tubuh. Ion ini bekerja pada beberapa fungsi
tubuh seperti transmisi saraf, keseimbangan cairan, pergerakan otot – otot, dan
berbagai reaksi kimia dalam tubuh lainnya. post operasi diberikan parasetamol,
tobramycin tetes mata, P-pred tetes mata, dan asam traneksamat. Asam
tranexamat diberikan sebagai anti perdarahan terutama untuk kasus hifema
dimana terjadi perdarahan pada pembuluh darah iris dan badan siliar. Paracetamol
diberikan sebagai anti nyeri pada pasien dengan hifema. P-pred diberikan untuk
meredakan peradangan pada mata dan Tobramycin tetes mata untuk mencegah
terjadinya infeksi sekunder pada mata.9,10

25
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah peningkatan tekanan intraocular
yakni suatu trauma traumatic, atrofi optic, pendarahan sekunder, sinekia anterior
dan posterior. Prognosis hifema ditentukan berdasarkan pulihnya tajam
penglihatan pasien. Fungsi penglihatan harus menjadi goal dalam
penalatalaksanaan pasien dengan hifema. Dalam menentukan kasus hifema perlu
dipertimbangkan yaitu kerusakan struktur mata lain, perdarahan sekunder, dan
komplikasi lain : glaucoma, corneal blood staining, serta atrofi optic.9,10

26
BAB V

PENUTUP

Pada kasus ini didiagnosa dengan hifema grade IV dan sudah terjadi
komplikasi glaucoma akut, ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan status oftalmikus. Penanganan hifema dapat berupa penanganan
medikamentosa dan pembedahan. Edukasi tentang hifema diperlukan untuk
mencegah terjadinya perburukan keadaan. Prognosis kasus ini adalah dubia ed
bonam dengan penanganan yang tepat dan cepat.
Demikianlah telah dilaporkan suatu kasus dengan judul “Hifema grade IV”
pada penderita anak perempuan, usia 4 tahun yang datang ke IGD Mata RSUP.
Prof. dr. R. D. Kandou, Malalayang, Manado.

27
DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 2015.
2. American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern:
conjunctivitis, 2nd ed. San Francisco, CA: American Academy of
Ophthalmology; 2003.
3. Stenson S, Newman R, Fedukowicz H. Laboratories studies in acute
conjunctivitis. Arch Opthalmology.1982; 100: 1275-1277.
4. Weiss A, Brinser J, Nasae-Stewart V. Acute conjunctivitis in childhood. J
Pediatr Med. 1993; 122:10-14.
5. Gigliotti F, Williams WT, Hayden FG. Etiology of acute conjunctivitis in
children. J. Pediatr. 1981;98: 531-536.
6. Fitch CP, Rapoza PA, Owens S. Epidemiology and diagnosis of acute
conjunctivitis at an inner-city hospital.Opthalmology. 1989;96:1215-1220.
7. Sambursky RP, Fram N, Cohen Ej. The prevalence of adenoviral
conjunctivitis at the Wills Eye Hospital emergency room.Optometry.
2007;78:236-914.
8. G. Lang. Ophtalmology – A Pocket Textbook Atlas 2nd Ed. Thieme; 2006
9. Riordan Eva P, Whitcher JP. Vaughaan and Asbury Oftalmologi Umum
17th ed. Jakarta: EGC; 2009

10. Jack J Kanski. Clinical Ophtalmology – A Systematic Approach 5th ed.


Butterworth-Heinemann;2003

11. American Academy of Ophthalmology; Cornea/External Disease


Panel.Preferred Practice Pattern Guidelines: Conjunctivitis-Limited
Revision. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology;
2011.
12. Amir A, Azari. Conjunctivitis, A Systematic Review of Diagnosis and
Treatment. JAMA. 2013 October: Volume 310, Number 16
13. Schlote T, Rohrbach J, Grueb M, Mielke J. Pocket atlas of ophthalmology.
Germany: Thieme; 2006

28
14. Fitch CP, Rapoza PA, Owens S, et al. Epidemiology and diagnosis of
acute conjunctivitis at an inner-city
hospital.Ophthalmology.1989;96(8):1215-1220Acta Ophthalmol
(Copenh). 1993;71(2):165-168.
15. Udeh BL, Schneider JE, Ohsfeldt RL. Cost effectiveness of a point-of-care
test for adenoviral conjunctivitis.Am J Med Sci. 2008;336(3):254-264.
16. Michael A Silverman. Acute Conjungctivitis (Pink Eye). [Internet].
Available from: www.emedicine.medscape.com
17. Suprapto N, Irawati Y. Kapita Selekta Kedokteran. Konjungtivitis. Jakarta:
Media Aesculapius; 2014.
18. American Academy of Ophtalmology. Ophtalmic Pathology and
Intraocular Tumors: Conjungctiva. American Academy of Ophtalmology;
2011.

29