Anda di halaman 1dari 14

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa : Hendry Barka Pangidoan
NIM : 406.11.8024
Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. D Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 46 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA
Alamat : Semarang Tanggal masuk RS: 30 Desember 2012
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal : 30 Desember 2012

Keluhan Utama: Nyeri dada ± 12 jam SMRS


Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada
dirasakan ± 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan sejak pukul 9 pagi, nyeri
dada dirasakan selama ± 30 menit. Nyeri dirasakan seperti ditindih beban berat. Pasien
mengatakan bahwa nyeri menjalar ke puggung, bahu kiri, rahang dan bagian ulu hati. Nyeri dada
disertai dengan keringat dingin dan tidak hilang dengan istirahat. Nyeri dada dirasakan 3 kali
sejak pukul 9 pagi sampai sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien tidak pernah
merasakan nyeri dada seperti ini.
Selain nyeri dada, pasien juga merasakan sesak napas. Pasien juga mengeluh mual namun
tidak muntah. Pasien mengaku seorang perokok aktif, ±1 bungkus per hari sebelum mengalami
kejadian ini. Pasien juga sering makan jeroan, makanan berlemak, dan goreng-gorengan. Pasien
mengaku tidak mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus,
Pasien mengatakan BAK lancar, warna kekuningan, BAB lancar, warna normal. Pada
kedua kaki pasien tidak terlihat adanya pembengkakan.

1
Riwayat penyakit dahulu :
 Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya
 Riwayat penyakit magh, diabetes melitus, hipertensi dan asma disangkal pasien.

Riwayat Penyakit keluarga:


 Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien.
 Riwayat penyakit magh, diabetes melitus, hipertensi dan asma disangkal pasien.

Penyakit Dahulu (Tahun)


( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu Lain-lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( -) Bisul ( -) Rambut ( - ) Keringat malam
( -) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( -) Sianosis
( -) Lain-lain

2
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( -) Nyeri pada sinus

Mata
( -) Nyeri ( -) Radang
( -) Lakrimasi ( -) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( -) Ketajaman penglihatan

Telinga
( -) Nyeri ( -) Gangguan pendengaran
( -) Sekret ( -) Kehilangan pendengaran
( -) Tinitus

Hidung
( -) Trauma ( -) Gejala penyumbatan
( -) Nyeri ( -) Gangguan penciuman
( -) Sekret ( - ) Pilek
( -) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering ( -) Lidah kotor
( -) Gusi sariawan ( -) Gangguan pengecap
( -) Selaput ( -) Stomatitis

Tenggorokan
( -) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara
Leher
( -) Benjolan ( -) Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru)

3
( + ) Nyeri dada ( + ) Sesak nafas
( -) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung ( -) Wasir
( + ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( -) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( -) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam
( + ) Nyeri tekan ( -) Benjolan
( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin


( -) Disuria ( -) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( -) Kolik
( - ) Poliuria ( -) Oliguria
( -) Polakisuria ( -) Anuria
( -) Hematuria ( -) Retensi urin
( -) Kencing batu ( -) Kencing menetes
( -) Ngompol (tidak disadari)( -) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot


( -) Anestesi ( -) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( -) Ataksia
( -) Otot lemah ( -) Hipo / hiper – esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( -) Gangguan bicara (Disartri)

4
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 172 cm
Berat Badan : 75 kg
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7°C
Pernafasaan : 32 x/menit
Keadaan gizi : Normal (IMT=23,3)
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : -/-
Udema umum : -/-
Habitus : normal
Cara berjalan : normal

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : wajar
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : kuning langsat Pigmentasi : tidak ada
Effloresensi : tidak ada Lembab/Kering: lembab
Jaringan Parut : tidak ada Pemb. Darah : normal
Pertumb. Rambut : merata Turgor : baik
Suhu Raba : hangat Ikterus :-
Keringat : dingin Oedem : tidak ada
Lapisan Lemak : distribusi merata Lain-lain : tidak ada

5
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : baik Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, merata Pembuluh darah temporal: teraba

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-)/(-) Visus : tidak dinilai
Sklera : ikterik (-)/(-) Gerakan Mata : normal
Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuh
Serumen : -/- Penyumbatan : tidak ada
Cairan : -/- Pendarahan : tidak ada
Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1 –T1 tenang
Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada
Faring : normal Selaput lendir : tidak ada
Lidah : normal Sekret : tidak ada

6
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O.
Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.
Kelenjar Limfe kanan : tidak tempak membesar

Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- fremitus sama kuat - fremitus sama kuat
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- fremitus sama kuat - fremitus sama kuat
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Rhonki (-/-) - Wheezing (-), Rhonki (-/-)
Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Rhonki (-/-) - Wheezing (-), Rhonki (-/-)

Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri
Perkusi :
Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan.
Batas kiri : sela iga V, linea midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi

7
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, dilatasi vena (-)
Palpasi Dinding perut : supel, nyeri tekan pada ulu hati
Hati : tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di hati
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)
Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: pasif pasif
Kekuatan: lemah lemah
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain: tidak ada tidak ada
Petechie tidak ada tidak ada
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada

8
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : baik baik
Gerakan: baik baik
Kekuatan: kuat kuat
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain: tidak ada tidak ada
Petechie tidak ada tidak ada

LABORATORIUM RUTIN Tanggal 30 Desember 2012


Darah Rutin
Hb 15,7 g/dl 12-16 g/dl
Ht 47,0 % 37-47%
Leukosit 12.000 /µL 4.800-10.800 /µL
Trombosit 328.000 /µL 150.000-400.000 /µL

Kimia Darah
GDS 125 70 – 115
Globulin 3,7 1,8 – 3,2
As. Urat 16,1 2,3 – 6,1
Kolesterol 233 <200
Trigliserid 108 50 – 200
SGOT 19 < 31
SGPT 46 < 31
CKMB 89 0 - 24
Protein total 7,0 6,4 – 8,2
Albumin 3,3 3,5 – 5,2

EKG (30 Desember 2012)

9
10
T inverted di lead II, III, aVF, V5, V6
ST-elevasi pada V1, V2

Kesan : antero-septal MI ,inferior dan lateral wall ischemia.

RINGKASAN

11
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada
dirasakan ± 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan sejak pukul 9 pagi, nyeri
dada dirasakan selama ± 30 menit. Nyeri dirasakan seperti ditindih beban berat. Pasien
mengatakan bahwa nyeri menjalar ke puggung, bahu kiri, rahang dan bagian ulu hati. Nyeri dada
disertai dengan keringat dingin dan tidak hilang dengan istirahat. Nyeri dada dirasakan 3 kali
sejak pukul 9 pagi sampai sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien tidak pernah
merasakan nyeri dada seperti ini.
Selain nyeri dada, pasien juga merasakan sesak napas. Pasien juga mengeluh mual namun
tidak muntah. Pasien mengaku seorang perokok aktif, ±1 bungkus per hari sebelum mengalami
kejadian ini. Pasien juga sering makan jeroan, makanan berlemak, dan goreng-gorengan. Pasien
mengaku tidak mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus,

PEMERIKSAAN FISIK
Hemodinamik
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7°C
Pernafasaan :32 x/menit
Perut
Palpasi Dinding perut : supel, NT (+) di ulu hati

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Pemeriksaan darah (30 Desember 2012)

GDS 125 70 – 115


Globulin 3,7 1,8 – 3,2
As. Urat 16,1 2,3 – 6,1
Kolesterol 233 <200
Trigliserid 108 50 – 200
SGOT 19 < 31
SGPT 46 < 31
CKMB 89 0 – 24
Protein total 7,0 6,4 – 8,2
Albumin 3,3 3,5 – 5,2

2. EKG (30 Desember 2012)

12
Kesan : Anteroseptal infark, inferior, anterior, dan lateral wall ischemia.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS


1. STEMI
Dasar diagnosis:
- Nyeri dada khas, yaitu nyeri dada seperti ditindih dan dijalarkan ke bahu kiri, punggung,
ulu hati, sampai leher. Selain itu nyeri dada disertai keringat dingin.
- Nyeri dada ± 30 menit
- Faktor resiko hipertensi grade I, diabetes mellitus tipe II, hiperkolesterolemia,
laki-laki usia >40 tahun, dan perokok aktif.
- Dari EKG terlihat gambaran ST elevasi di lead V1,V2 dan T inverted di lead II, III, v5,
v6 dan aVF
- CKMB = 89
2. Hipertensi Grade I
3. Diabetes Mellitus tipe II
4. Dislipidemia

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN:


 Pemeriksaan darah rutin, CKMB, troponin T, troponin I, LDL, HDL
 Echocardiography, foto Ro thorax PA

RENCANA PENGELOLAAN
 Non medikamentosa

- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan, serta komplikasi dari
penyakit yang diderita oleh pasien.

 Medikamentosa

Non farmakologis :

13
 Infus RL 15 tpm

 02 3 L/m

 Tirah baring total

Farmakologis :

 Inj. Ranitidine 3x1 amp

 Inj. Lovenox 2 x 1

 ISDN 3 x 5 mg

 CPG 1 x 1

 Valsartan 1 x80mg

 Amdixal 1 x 5

 Salbutamol 3 x 1

 Captopril 3 x 12,5

 Laxadin syrup 3 x 1 C

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

14