Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENUGASAN KLINIS

(CLINICAL APPOINTMENT)
NOMOR : / KM / / 20

Berdasarkan Peraturan Kesehatan Republik Indonesia


Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011, yang bertanda tangan dibawah ini
Direktur RSU memberikan Surat Penugasan Klinis
kepada :
dr. (Nama dokter)

Tempat / Tanggal Lahir :


Lulusan :
Unit Kerja :

Untuk dapat melakukan pekerjaan sebagai dokter UMUM Dari Luar RS (ON
CALL) di RSU Medan sesuai dengan kewenangan klinis yang direkomendasikan
Komite Medik.

Surat penugasan ini berlaku sampai dengan tanggal ___ ____

Medan, 20
RSU

dr. X
Direktur