Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

Dosen Pembimbing: Sugiyarto, SST., M.Kes

Disusun oleh:
Sri Tunjung Wijayanti
P27220015227

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2017/2018
A. KONSEP DASAR CEDERA KEPALA
1. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi otak
yang disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak, tanpa
terputusnya kontinuitas otak (Padila, 2012).
Trauma serebral adalah suatu bentuk trauma yang dapat mengubah
kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan aktivitas fisik,
intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan (Krisanty & dkk, 2009).

2. Klasifikasi cedera kepala


Menurut Nurhidayat & Rosjidi (2009) klasifikasi umum cedera kepala
yang sering kita temui ada tiga (3) bentuk:
a. Komotio cerebi, hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit,
mual, muntah, nyeri kepala, vertigo dan tanpa adanya
kerusakan struktur otak.
b. Kontusio cerebri, hilangnya kesadaran lebih dari 10-15 menit
dengan kerusakan otak tetapi kontiunitas otak masih utuh.
c. Laseratio cerebri, gangguan fungsi neurologis disertai
kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka.
Masa otak terkelupas keluar dari rongga intrakranial.
Berdasarkan berat ringannya cedera kepala menurut Krisanty dkk
(2009) antara lain:

a. Cedera kepala ringan: Jika GCS antara 13-15, amnesia kurang


dari 30 menit, trauma sekunder dan trauma neurologis tidak
ada, kepala pusing.
b. Cedera kepala sedang: Jika nilai GCS antara 9-12, penurunan
kesadaran antara 30 menit sampai dengan 24 jam, terdapat
trauma sekunder, gangguan neurologis.
c. Cedera kepala berat: Jika GCS antara 3-8, hilang kesadaran
lebih dari 24 jam sampai berhari-hari, terdapat cedera
sekunder: kontusio, fraktur tengkorak, perdarahan dan atau
hematoma intrakranial.
Tabel 1.1 Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS)
1. Respon mata
4
Membuka mata spontan
3
Terhadap rangsangan suara
2
Terhadap nyeri
1
Tidak ada

2. Respon verbal
5
Orientasi baik
4
Orientasi terganggu
3
Kata-kata tidak jelas
2
Suara tidak jelas
1
Tidak ada respon

3. Respon motoric
6
Mampu bergerak
5
Melokalisasi nyeri
4
Fleksi menarik
3
Fleksi abnormal
2
Ekstensi abnormal
1
Tidak ada respon
Total 15
Sumber : Krisanty dkk (2009)

3. Patofisiologi

Menurut Bahrudin (2013) adanya gaya kekuatan langsung,


cepat dan gaya akselerasi-deselerasi menyebabkan cedela kepala
primer dan sekunder. Cedera kepala primer menimbulkan
kerusakan pada kulit, jaringan subkutan, tulang tengkorak, jaringan
otak, ssaraf otak dan pembuluh darah sedangkan cedera kepala
sekunder timbul edema selebri, rusaknya blood brain barrier,
nekrosis jaringan, hipertermi, dan lain-lain.
Menurut Muttaqin (2008) trauma kepala bisa mengenai
kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak dan dapat menyebabkan
cedera otak. Jika trauma kepala mengenai kulit kepala maka akan
ditandai dengan adanya hematoma pada kulit. Kemudian untuk
jaringan otak, dapat menyebabkan 4 faktor yakni, komusio,
hematoma, edema dan kontusio yang dapat meningkatkan TIK.
Selain itu dapat menyebabkan 3 gangguan yaitu TTV, neurologis
dan kesadaran. Hingga terjadi edema paru yang ditandai dengan
COP turun dan terjadilah gangguan perfusi jaringan, selain itu
terjadi difusi oksigen terhambat sehingga pola nafas terganggu.
Perdarahan yang sering ditemukan menurut Muttaqin
(2008) adalah yang pertama Intracerebral Hematoma (ICH).
Pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang
indikasi dilakukan operasi jika single, diameter lebih dari 3 cm,
perifer, adanya pergeseran garis tengah, dan secara klinis
hematoma tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologi
lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi
hematoma disertai dekompresi dari tulang kepala.
Kemudian yang kedua Subdural Hematoma
(SDH).Pemeriksaan CT Scan didapatkan gambaran hiperdens yang
berupa bulan sabit (cresent). Pasien dengan hematoma subdural
akut menunjukan gejala dalam 24 sampai 48 jam. Indikasi operasi
pada perdarahan subdural adalah jika perdarahan tebal 5 mm.
Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematoma, menghentikan
sumber perdarahan.
Yang ketiga yaitu Epidural Hematoma (EDH). Secara klinis
ditandai degan penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi yang
dapat berupa hemiparase/ hemiplegia, pupil anisokor, adanya
refleks patologis satu sisi. Adanya lateralisasi dan jejak pada kepala
letaknya satu sisi dengan lokasi EDH sedangkan hemiparase/
hemiplegia letaknya kontralateral dengan lokasi EDH. Lucid
interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH karena dapat
terjadi pada pertarahan intrakranial yang lain, tetapi lucid interval
dapat dipakai sebagai patokan dari prognosisnya. Semakin panjang
lucid interval maka semakin baik prognosis klien EDH.

Gambar 1. Pathway Cedera Kepala


nausea

4. Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang timbul dapat berupa gangguan kesadaran, konfusi,
abnormalitas pupil, serangan (onset) tiba-tiba berupa deficit neurologis,
perubahan tanda vital, gangguan penglihatan, disfungsi sensorik, kejang
otot, sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan, kejang, dan syok akibat
cedera multisystem (Bahrudin, 2013).
Menurut Bahrudin (2013), manifestasi klinis dari :
a. Cedera kepala ringan – sedang
1) Disorientasi ringan
2) Amnesia post traumatik
3) Hilang memori sesaat
4) Sakit kepala
5) Mual dan muntah
6) Vertigo dalam perubahan posisi
7) Gangguan pendengaran
b. Cedera kepala sedang – berat
1) Edema pulmonal
2) Kejang
3) Infeksi
4) Tanda herniasi otak
5) Hemiparase
6) Gangguan akibat saraf cranial

6. Komplikasi
Kemunduran pada kondisi klien diakibatkan dari perluasan hematoma
intracranial edema serebral progresif dan herniasi otak, komplikasi dari
cedera kepala menurut Bahrudin (2013) :
a. Epilepsi pasca trauma
Suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa waktu setelah
otak mengalami cedera karena benturan kepala.Kejang bisa saja baru
terjadi beberapa tahun kemudian setelah terjadinya cedera.Kejang
terjadi pada sekitar 10% penderita yang mengalami cedera kepala
hebat tanpa adanya luka tembus di kepala. Obat – obat anti kejang
( misalnya fenitoin, karbamazepin atau valproat) biasanya dapat
mengatasi kejang pasca trauma. Obat – obatan tersebut sering
diberikan kepada seseorang yang mengalami cedera kepala yang
serius, untuk mencegah terjadinya kejang.
b. Afasia
Hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karena
terjadinya cedera pada area bahasa di otak.Penderita tidak mampu
memahami atau mengekspresikan kata – kata.Bagian otak yang
mengendalikan fungsi bahasa adalah lobus temporalis sebalah kiri dan
bagian lobus frontalis di sebelahnya.
c. Apraksia
Ketidakmampuan untuk melakukan tugas untuk memerlukan
ingatan atau serangkaian gerakan.Kelainan ini jarang terjadi dari
biasanya disebabkan oleh kerusakan pada lobus parientalis atau lobus
frontalis.
d. Agnosia
Kelainan dimana penderita dapat melihat dan merasakan sebuah
benda tetapi tidak dapat menghubungkannya dengan peran atau fungsi
normal dari benda tersebut. Penderita tidak dapat mengenali wajah –
wajah yang dulu dikenalnya dengan baik atau benda – benda umum
(sendok, pensil dan lainnya).
e. Amnesia
Hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat
peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang sudah lama berlalu.
f. Fistel karotis kavernosus
Ditandai oleh trias gejala : eksoftalmus, kemosis dan bruit orbita
dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.

g. Diabetes insipidus
Kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis menyebabkan
penghentian sekresi hormona antidiuretik.
h. Kejang pasca trauma
Dapat segera terjadi (dalam 24 jam pertama), dini (minggu
pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).
i. Edema serebral dan herniasi
Perubahan tekanan darah, frekuensi nadi, pernapasan tidak
teratur merupakan gejala klinis adanya peningkatan TIK.Peningkatan
tekanan terus menerus menyebabkan aliran darah otak menurun dan
perfusi tidak adekuat, terjadi vasodilatasi dan edema otak. Lama –
lama terjadi pergeseran supratentorial dan menimbulkan herniasi.
j. Defisit neurologis dan psikologis
Tanda awal penurunan fungsi neurologis : perubahan tingkat
kesadaran, nyeri kepala berat dan mual/ muntah proyektil.

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemerisaan penunjang pada cedera kepala menurut Muttaqin (2008)
antara lain :
a. CT Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler dan perubahan jaringan otak.
Catatan : untuk mengetahui adanya infark/ iskemia jangan dilakukan
pada 24-72 jam stelah injuri.
b. MRI : sama seperti CT Scan dengan atau ranpa kontras radioaktif.
c. Cerebral Angiography : menunjukkan anomali sirkulasi serebral,
seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan
dan trauma.
d. Serial EEG : melihat perkembangan gelombang yang patologis.
e. Sinar-X : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan/ edema), fragmen tulang.
f. BAER (Brain Auditory Evoked Respons) : mengoreksi batas fungsi
korteks dan otak kecil.
g. PET (Positron Emission Tomography) : mendeteksi perubahan
aktivitas metabolisme otak.
h. CSS : lumbal pungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
i. Kadar Elektrolit : untuk mengoreksi kesimbangan elektrolit sebagai
akibat peningkatan tekanan intrakranial.
j. Screen Toxicology : mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan
penurunan kesadaran.
k. Rontgen Toraks 2 arah : menyatakan akumulasi udara/ cairan pada area
pleural.
l. Analisa Gas Darah (AGD) : untuk menentukan status respirasi (status
oksigenasi dan asam basa).

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis menurut Krisanty (2009) yaitu antara lain :
a. Angkat klien dengan papan datar untuk mempertahankan posisi kepala
b. Traksi ringan pada klien
c. Pasang kolar servikal sesuai indikasi
d. Terapi untuk homeostatis otak dan mencegah kerusakan otak sekunder
seperti stabilitas sistem kardiovaskuler dan fungsi pernafasan untuk
mempertahankan perfusi serebral yang adekuat
e. Tindakan terhadap peningkatan TIK dengan melakukan pemantauan
TIK. Pertahankan oksigenasi yang adekuat, pemberian manitol untuk
mengurangi edema kepala dengan diuretik osmotik. Meninggikan
posisi kepala. Pasang alat pemantau TIK
f. Tindakan perawatan pendukung lain yaitu pemantauan ventilasi dan
pencegahan kejang serta pemantauan cairan, elektrolit dan
keseimbangan nutrisi.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


1. Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan sistemik untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan gawat darurat (Musliha, 2010).
Beberapa aspek yang perlu dikaji pada pasien cedera kepala diantaranya:
a. Identitas Pasien
Identitas pasien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, Nomor
RM dan diagnosa medis (Muttaqin, 2008).
b. Primary Survey
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah aktual
atau potensial dari kondisi life threatening (berdampak terhadap
kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup).Pengkajian primer
yang digunakan pada pasien cedera kepala (Musliha, 2010).
1) Airways (jalan nafas)
Prioritas intervensi tertinggi dalam primary survey adalah
memepertahankan kepatenan jalan nafas. Dalam hitungan menit
tanpa adekuatnya suplai oksigen yang dapat menyebabkan trauma
serebral yang akan berkembang menjadi kematian otak. Airways
harus bersih dari berbagai sekret, dengan menggunakan suction
atau secara manual jika perlu untuk membersihkan (Krisanty,
dkk,2009)
2) Breathing (pernafasan)
Setelah jalan nafas aman, breathing menjadi prioritas berikutnya
dalam primary survey.Pengkajian ini untuk mengetahui apakah
usaha ventilasi efektif atau tidak hanya pada saat klien
bernafas.Fokusnya adalah pada auskultasi bunyi nafas dan evaluasi
ekspansi dada dan usaha respirasi.Pada klien apnea dan ekspansi
dada dan kurang usaha ventilasi untuk mendukung sampai intubasi
indotrakeal dilakukan dan ventilasi mekanik dilakukan
(Krisanty,dkk,2009).

3) Circulation
Ada 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan
informasi mengenai keadaan hemodinamik ini yakni kesadaran,
warna kulit, nadi dan tekanan darah (Musliha,2010).
4) Disability (ketidakmampuan)
Memberikan pengkajian dasar cepat status neurologis.Metode yang
mudah untuk mengevaluasi tingkat kesadaran adalah dengan
AVPU.
A :alert (waspada)
V :responsive to voice (berespon terhadap suara)
P :responsive to pain (berespon terhadap nyeri)
U :unresponsive (tidak ada respon)
Pengkajian lain tentang tingkat kesadaran yang mengukur secara
objektif dan diterima luas adalah Gaslow Coma Scale (GCS) yang
menilai buka mata, respon verbal, dan respon motoric
(Krisanty,dkk,2009).
5) Exposure (paparan)
Komponen akhir pada primary survey adalah exposure.Seluruh
pakaian harus dibuka untuk memudahkan pengkajian menyeluruh
hal yang diperiksa adanya kemungkinan cedera, perdarahan, edema
(Krisanty,dkk,2009).
c. Secondary Survey
Pengkajian selanjutnya meliputi pengkajian sekunder dengan metode
SAMPLE yang merupakan pengkajian mengenai riwayat singkat
pasien di rumah sakit.Pengkajian ini dapat dilanjutkan jika pasien
sudah dalam keadaan stabil.
(1) S (Sign and Simptoms): gejala utama yang dirasakan pasien saat itu
(2) A (Allergies): ada tidaknya riwayat alergi
(3) M (Medications): riwayat pengobatan/ terapi terakhir pasien
(4) P (Past Medical History): riwayat medis sebelum pasen dirawat di
RS
(5) L (Last Meal): asupan makanan/ minum terakhir pasien
(6) E (Event Prociding Incident): peristiwa yang mengawali cedera
kepala
2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
O
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan ü Pantau frekuensi, irama,
efektif keperawatan selama 1 x 24 jam kedalaman pernapasan.
berhubungan diharapkan pola napas efektif Catat ketidakteraturan
dengan kerusakan dengan kriteria hasil, tidak ada pernapasan.
ü Pantau dan catat kompetensi
neurovaskuler sesak atau kesukaran bernafas,
reflek gag/menelan dan
(cedera pada jalan nafas bersih, dan
kemampuan pasien untuk
pusat pernapasan pernafasan dalam batas normal.
melindungi jalan napas
otak)
sendiri. Pasang jalan napas
sesuai indikasi.
ü Posisikan pasien
semifowler/fowler
ü Anjurkan pasien untuk
melakukan napas dalam
yang efektif bila pasien
sadar.
ü Auskultasi suara napas,
perhatikan daerah
hipoventilasi dan adanya
suara tambahan yang tidak
normal misal: ronkhi,
wheezing, krekel.
2 Perubahan perfusi Setelah dilakukan tindakan ü Tentukan faktor-faktor yang
jaringan serebral keperawatan selama 1 x 24 menyebabkan
berhubungan jam, diharapkan masalah koma/penurunan perfusi
dengan teratasi, dengan kriteria hasil jaringan otak dan potensial
penghentian tanda vital stabil dan tidak ada peningkatan TIK.
ü Pantau/catat status
aliran darah tanda-tanda peningkatan TIK.
neurologis secara teratur
(hemoragi,
dan bandingkan dengan
hematoma)
nilai standar GCS
ü Evaluasi keadaan pupil,
ukuran, kesamaan antara
kiri dan kanan, reaksi
terhadap cahaya.
ü Pantau tanda-tanda vital: TD,
nadi, frekuensi nafas, suhu.
ü Bantu pasien untuk
menghindari/membatasi
batuk, muntah, mengejan.
ü Kolaborasikan pemberian
obat sesuai indikasi, misal:
diuretik, steroid,
antikonvulsan, analgetik,
sedatif, antipiretik
3 Nyeri ü Setelah dilakukan tindakan ü Kaji keluhan nyeri dengan
berhubungan keperawatan selama 1 x 24 menggunakan skala nyeri,
dengan adanya jam diharapkan nyeri catat lokasi nyeri, lamanya,
trauma kepala. berkurang atau hilang serangannya, peningkatan
dengan kriteria hasil klien nadi, nafas cepat atau
merasa nyaman yang lambat, berkeringat dingin.
ü Atur posisi sesuai kebutuhan
ditandai dengan tidak
untuk mengurangi nyeri.
mengeluh nyeri, dan tanda-
ü Kurangi rangsangan yang
tanda vital dalam batas
bisa memicu terjadinya
normal.
nyeri.
ü Berikan obat analgetik sesuai
dengan program.
ü Ciptakan lingkungan yang
nyaman termasuk tempat
tidur.
ü Berikan sentuhan terapeutik,
lakukan distraksi dan
relaksasi.
4 Nausea Setelah dilakukan tindakan ü Monitor Vital Sign.
ü Monitor status nutrisi.
berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam
ü Dorong pasien untuk
dengan diharapkan masalah teratasi
menambah intake oral.
peningkatan TIK dengan criteria hasil hasil ü berikan istirahat dan tidur
pasien tidak mual, pasien tidak adekuat untuk mengurangi
muntah. mual.
ü Kolaborasikan pemberian
antiemetic.

3. Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan.
Tahap ini muncul jika perencanaan yang dibuat diaplikasikan pada
klien (Hidayat, 2007).

4. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap kelima dari proses keperawatan. Pada tahap ini
perawat membandingkan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan
kriteria hasil yang sudah ditetapkan serta menilai apakah masalah yang
terjadi sudah teratasi seluruhnya, hanya sebagian, atau bahkan belum
teratasi semuanya (Hidayat, 2007).

DAFTAR PUSTAKA

Bahrudin, M. (2013). Neurologi Klinis. Malang: Universitas Muhammadiyah


Malang.

Hidayat, Alimul. (2007). Metode Penelitian Kebidanan Teknik Analisis Data.


Jakarta: Salemba Medika.

Krisanty, P., & dkk. (2009). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta Timur:
CV. Trans Info Media.

Musliha. (2010). Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha Medika.

Muttaqin, A. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan


Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurhidayat, S., & Rosjidi, C. H. (2009). Perawatan Cedera Kepala & Stroke.
Yogyakarta: Ardana Media.

Padila. (2012). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.