Anda di halaman 1dari 3

Nama : Anwirul Khoiruddin

Nim : 201410330311074
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal periksa : 15 Desember 2018
Usia : 53 tahun Alamat : Malang
Pekerjaan :-
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
CUE LIST DIAGNOSIS
DATA BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

 Ny. S ♀ 53 th - Ny. S ♀ 53th Selulitis Selulitis pedis  MRS - TTV - Menjelaskan
 KU : Luka di kaki - Ulkus di pedis Pedis (purulent) et  IVFD NS 20 tpm - Keluhan tentang penyakit
 RPS : dextra, edema  Inj. Ketorolac 3x1 pasien
(+), hiperemi
regio cruris yang dialami
 Luka di telapak dan (+), melepuh dextra Ampul IV pasien.
tumit kaki kanan sejak kemudian  Inj. Ranitidine 2 x 1 - Melakukan
1 minggu yll pecah, pus (+) , Ampul IV
perawatan pada
 Awalnya bengkak (+), nyeri (+)  Inj. Cefriaxone 2x1
merah (+), dan - Hipertermia gram IV kaki.
melepuh seperti 38,1 C  Inj. Antrain 3x1 ampul - Tidak boleh
terbakar kemudian - Fatigue (+), IV berjalan tanpa
pecah, keluar nanah, nafsu makan ↓  Advice Sp.B : akan alas kaki,
berbau, nyeri (+), - Regio pedis
dilakukan tindakan termasuk di
makin lama makin sinistra : ulkus
uk ± 6 x 8 cm
debridement elektif di pasir dan di air.
membesar ruang OK
dgn makula - Selalu menjaga
 Badan panas (+), eritematous,
lemas (+), nafsu kaki dalam
batas tidak
makan ↓, mual tegas, tepi ulkus keadaan bersih,
muntah (-), pusing (-), tidak rata, nyeri tidak basah.
nyeri dada (-), sesak tekan dan - Keringkan kaki
nafas (-) bengkak sekitar dan sela-sela jari
 BAK/BAB dbn, ulkus, beberapa
kaki secara
mencret (-) bagian kulit
terkelupas teratur setelah
 RPD :
- Leukositosis dari kamar
 DM (+), HT, asma, - Neu 82,8%
jantung disangkal mandi.
 RPK : - Kontrol 3 hari
 DM, HT, asma, berikutnya untu

retraksi (-)  P: gerak dinding dada simetris. fremitus sama D-S  P: depan/belakang  Sonor  Sonor  Sonor  Sonor  A: vesikuler/vesikuler.1C  RR : 20x/mnt  BB 95 kg  Status Generalisata  K/L a/i/c/d -/-/-/-  Thorax:  Pulmo:  I: simetris. Rh-/-. Wh -/-  Cor:  I: Ictus cordis tidak tampak  P: Ictus cordis tidak . jantung disangkal diganti perban  RPSos :  Minum jamu herbal untuk pegel linu seminggu sekali  Pemeriksaan Fisik  K/U tampak lemah  Kesadaran : Composmentis  GCS : 4-5-6  N : 71x/mnt  TD : 110/70 mmHg  t : 38.

nyeri tekan (-). kuat angkat  P: dbn  A: S1S2 tunggal. nyeri tekan dan bengkak sekitar ulkus. murmur (-).5%  LED 96 mm/jam . batas tidak tegas. beberapa bagian kulit terkelupas  Laboratorium  Darah lengkap  Hb 13.290 mm3  Neu 88.0 g/dl  WBC 32. gallop (-)  Abdomen  I: cembung simetris  P: supel. HL tidak teraba besar  P : timpani  A: BU(+)normal  Ekstremitas  Akral hangat (+)  Regio pedis dextra : ulkus uk ± 6 x 8 cm dgn makula eritematous. tepi ulkus tidak rata.