Anda di halaman 1dari 3

Nama : Anwirul Khoiruddin

Nim : 201410330311074
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal periksa : 15 Desember 2018
Usia : 53 tahun Alamat : Malang
Pekerjaan :-
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
CUE LIST DIAGNOSIS
DATA BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

 Ny. S ♀ 53 th - Ny. S ♀ 53th Selulitis Selulitis pedis  MRS - TTV - Menjelaskan


 KU : Luka di kaki - Ulkus di pedis Pedis (purulent) et  IVFD NS 20 tpm - Keluhan tentang penyakit
 RPS : dextra, edema  Inj. Ketorolac 3x1 pasien
(+), hiperemi
regio cruris yang dialami
 Luka di telapak dan (+), melepuh dextra Ampul IV pasien.
tumit kaki kanan sejak kemudian  Inj. Ranitidine 2 x 1 - Melakukan
1 minggu yll pecah, pus (+) , Ampul IV
perawatan pada
 Awalnya bengkak (+), nyeri (+)  Inj. Cefriaxone 2x1
merah (+), dan - Hipertermia gram IV kaki.
melepuh seperti 38,1 C  Inj. Antrain 3x1 ampul - Tidak boleh
terbakar kemudian - Fatigue (+), IV berjalan tanpa
pecah, keluar nanah, nafsu makan ↓  Advice Sp.B : akan alas kaki,
berbau, nyeri (+), - Regio pedis
dilakukan tindakan termasuk di
makin lama makin sinistra : ulkus
uk ± 6 x 8 cm
debridement elektif di pasir dan di air.
membesar ruang OK
dgn makula - Selalu menjaga
 Badan panas (+), eritematous,
lemas (+), nafsu kaki dalam
batas tidak
makan ↓, mual tegas, tepi ulkus keadaan bersih,
muntah (-), pusing (-), tidak rata, nyeri tidak basah.
nyeri dada (-), sesak tekan dan - Keringkan kaki
nafas (-) bengkak sekitar dan sela-sela jari
 BAK/BAB dbn, ulkus, beberapa
kaki secara
mencret (-) bagian kulit
terkelupas teratur setelah
 RPD :
- Leukositosis dari kamar
 DM (+), HT, asma, - Neu 82,8%
jantung disangkal mandi.
 RPK : - Kontrol 3 hari
 DM, HT, asma, berikutnya untu
jantung disangkal diganti perban
 RPSos :
 Minum jamu herbal
untuk pegel linu
seminggu sekali

 Pemeriksaan Fisik
 K/U tampak lemah
 Kesadaran :
Composmentis
 GCS : 4-5-6
 N : 71x/mnt
 TD : 110/70 mmHg
 t : 38,1C
 RR : 20x/mnt
 BB 95 kg

 Status Generalisata
 K/L a/i/c/d -/-/-/-
 Thorax:
 Pulmo:
 I: simetris, retraksi (-)
 P: gerak dinding dada
simetris, fremitus
sama D-S
 P: depan/belakang
 Sonor  Sonor

 Sonor  Sonor

 A:
vesikuler/vesikuler;
Rh-/-; Wh -/-
 Cor:
 I: Ictus cordis tidak
tampak
 P: Ictus cordis tidak
kuat angkat
 P: dbn
 A: S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 I: cembung simetris
 P: supel, nyeri tekan
(-), HL tidak teraba
besar
 P : timpani
 A: BU(+)normal
 Ekstremitas
 Akral hangat (+)
 Regio pedis dextra :
ulkus uk ± 6 x 8 cm
dgn makula
eritematous, batas
tidak tegas, tepi ulkus
tidak rata, nyeri tekan
dan bengkak sekitar
ulkus, beberapa
bagian kulit terkelupas

 Laboratorium
 Darah lengkap
 Hb 13,0 g/dl
 WBC 32.290 mm3
 Neu 88,5%
 LED 96 mm/jam