Anda di halaman 1dari 5

Nama : Adhitya surya dwi atmaja

kelompok aisyiah C3

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Identitas Pasien

Nama : ny. A Alamat : tambak medok ayu 1A/KAV 86 A


Jenis kelamin : Perempuan No. RM : 2754111
Usia : 47 tahun MRS : 14 Desember 2018 pukul 22.45 WIB

Problem Initial Planning


Summary of data base Clue & Cue
List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
KU : -Ny. A 47 th CKD stage 1.1 CKD et - MRS o Keluhan -KIE kepada
Sesak, nyeri perut - asites 3a causa DM o Foto - Infus NS 7 tpm pasien pasien dan
RPS -Ronkhi +/+ (moderate nefropathy Abdomen - Ranitidine 2 x 25 mg o Gula darah keluarga
reduction ) o Serum prn o TTV mengenai
Pasien datang ke IGD -Leukosit
elektrolit - Inj.ceftriaxon 2x1 gr o Output cairan diagnosis dan
RSI dengan keluhan -hipoalbumin - Inj. Cipro 2x200 mg prognosis
sesak, rujukan dari dr. -edema 4 - Inj. Ondan 3x8 mg penyakit
Subandi. Sesak nafas
ekstremitas prn -KIE pasien dan
disertai batuk di rasakan
-hipertensi - Inj. Furosemide 2 keluarga
sejak 6 bulan yang lalu.
- gfr 46,095 ampul ( 20 mg / mengenai rencana
sesak dirasakan hilang
-sinus sinistra ampul ) 2-0-0 terapi yang akan
timbul dan memberat
diberikan dan efek
saat melakukan aktivitas. tertutup
samping
batuk berdahak disertai perselubungan -KIE untuk diet
darah (-). Keringat
rendah
malam disangkal. Pasien
Nama : Adhitya surya dwi atmaja
kelompok aisyiah C3
memiliki riwayat DM (+) Ny. A 47 tahun Dypsnea 2.1 pneumonia Sputum BTA karbohidrat dan
dan HT (+). -dypsnea 2.2 EKG gula
RPD -batuk cardiomegali
- Riwayat DM (+) dan
-Ronchi
HT (+)
- Tidak ada riwayat GDA
alergi. Pemeriksaan
RPK penunjang :
- Tidak diketahui Cor : CTR +/-
RSos : 65%
- Tidak diketahui Pulmo :
R. pengobatan : infiltrat
Tidak diketahui paracardial
pemeriksaan Fisik dextra et
KU:Tampak sakit sedang, sinistra, sinus
GCS 4-5-6 sinistra
Ttv : tertutup
BP : perselubungan
140/100 mmHg
N : 129 x/menit
RR: 30 x/menit
Tax : 36,8 0 Celsius
SpO2 : 98%
Kepala :
Anemis (-), ikterik (-),
sianosis (-), dypsnea
(+), RC (+/+), PBI
(+/+)
Leher :
Nama : Adhitya surya dwi atmaja
kelompok aisyiah C3
Dalam batas normal;
tidak terdapat
pembesaran KGB
Telinga: dbn
Hidung: dbn
Tenggorok : dbn
Mulut : dbn
Thorax
Cor
Auskultasi :
Suara jantung S1-S2
reguler, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo
- Inspeksi :
asimetris, otot bantu
nafas (+), retraksi (-),
pola nafas normal
- Palpasi :
Simetris, Pelebaran
ICS (-), ekspansi dan
stem fremitus
meningkat pada paru
sinistra
- Perkusi :
redup pada dinding
thoraks sinistra.
- Auskultasi :
Suara nafas vesikuler
+/+, wheezing -/-,
rhonki +/+
Nama : Adhitya surya dwi atmaja
kelompok aisyiah C3
Abdomen
- Inspeksi :
Simetris, rounded
distended
- Auskultasi :
Bising usus positif
normal, metalic sound
(-)
- Perkusi :
Shifting Dullness
ektremitas :
-Oedem ( +/+ +/+ )
-Akral hangat
-CRT <2 detik

Laboratorium
Hb : 15,9
Leukosit : 8470
Trombosit : 189.000
Hematokrit : 47,9
LED : 6
Eritrosit : 6,33
MCV : 75,7
MCH : 25,1
MCHC : 33,2
Hitung jenis : semua
dalam batas normal
Faal hati
Albumin : 2,95
Faal ginjal
Urea : 37,4
Nama : Adhitya surya dwi atmaja
kelompok aisyiah C3
Creatinin : 1,31
- GDA : 110 mg/dl
- G2PP : - mg/dl

Foto rongent :
Cor : CTR +/- 65%
Pulmo : infiltrat
paracardial dextra et
sinistra, sinus sinistra
tertutup perselubungan

Kesimpulan :
cardiomegali,
pneumoni, efusi pleura
kiri