Anda di halaman 1dari 10

JURNAL READING

Hemodialysis versus Peritoneal Dialysis: A Comparison of Survival Outcomes in South-


East Asian Patients with End-Stage Renal Disease

Disusun Oleh:

RIZMA MUDZALIFAH

1102014234

Pembimbing:

dr. Didiet Pratignyo, Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
JULI 2018

0
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan berkah-Nya penulis dapat
menyelesaikan jurnal reading kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Kota Cilegon
yang berjudul ” Hemodialysis versus Peritoneal Dialysis: A Comparison of Survival Outcomes
in South- East Asian Patients with End-Stage Renal Disease”.

Tujuan dari penyusunan jurnal reading ini adalah untuk memenuhi tugas yang didapat
saat kepaniteraan di RSUD Cilegon. Dari laporan kasus ini saya mendapat banyak hal dan
dapat lebih memahami terapi dan keadaan pasien.
Dalam menyusun jurnal reading ini tentunya tidak lepas dari pihak-pihak yang
membantu saya. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Didiet
Pratignyo, Sp.PD-FINASIM atas bimbingan, saran, kritik dan masukannya dalam menyusun
laporan kasus ini. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada orangtua yang selalu
mendoakan dan teman-teman serta pihak-pihak yang telah mendukung dan membantu dalam
pembuatan laporan kasus ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini,
kesalahan dan kekurangan tidak dapat dihindari, baik dari segi materi maupun tata bahasa yang
disajikan. Untuk itu penulis memohon maaf atas segala kekurangan dan kekhilafan yang
dibuat. Semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat, khususnya bagi penulis dan pembaca
dalam memberikan sumbang pikir dan perkembangan ilmu pengetahuan di dunia kedokteran.
Akhir kata, dengan mengucapkan Alhamdulillah, semoga Allah SWT selalu merahmati
kita semua.

Cilegon, Agustus 2018

1
ABSTRAK

LATAR BELAKANG

Studi membandingkan kelangsungan hidup pasien hemodialisis (HD) dan dialisis


peritoneal (PD) telah menghasilkan hasil yang bertentangan dan tidak ada penelitian seperti itu
dari Asia Tenggara. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan hasil kelangsungan hidup
pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) yang memulai dialisis dengan HD dan
PD di Singapura.

METODE

Data survival untuk maksimal 5 tahun dari kohort pusat tunggal dari 871 pasien ESRD
yang memulai dialisis dengan HD (n = 641) atau PD (n = 230) dari 2005-2010 dianalisis
menggunakan model Royston-Parmar (RP) fleksibel . Model ini juga diterapkan pada sub-
sampel dari 225 pasangan pasien dengan kecenderungan propensitas dan subkelompok yang
didefinisikan oleh usia, diabetes mellitus, dan penyakit kardiovaskular.

HASIL

Setelah disesuaikan untuk efek sosio-demografi dan karakteristik klinis, risiko


kematian lebih tinggi pada pasien yang memulai dialisis dengan PD daripada mereka yang
memulai dialisis dengan HD (rasio hazard [HR]: 2,08; interval kepercayaan 95% [CI]: 1,67–
2,59; p <0,001), meskipun tidak ada perbedaan signifikan dalam mortalitas antara dua
modalitas dalam 12 bulan pertama pengobatan. Secara konsisten, dalam subsampel yang
cocok, pasien yang memulai PD memiliki risiko kematian yang lebih tinggi daripada mereka
yang memulai HD (HR: 1,73, 95% CI: 1,30-2,28, p <0,001). Analisis subkelompok
menunjukkan bahwa PD mungkin mirip dengan atau lebih baik daripada HD dalam hasil
kelangsungan hidup di antara pasien muda (65 tahun) tanpa diabetes atau penyakit
kardiovaskular.

KESIMPULAN

Pasien ESRD yang memulai dialisis dengan HD mengalami hasil kelangsungan hidup
yang lebih baik daripada mereka yang memulai dialisis dengan PD di Singapura, meskipun
hasil kelangsungan hidup mungkin tidak berbeda antara dua modalitas dialisis pada pasien

2
muda dan sehat. Temuan ini berpotensi dirancukan oleh seleksi bias, karena pasien tidak diacak
ke dua modalitas dialisis dalam penelitian kohort ini.

PENGANTAR

Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) telah menjadi masalah kesehatan masyarakat
yang signifikan dan berkembang di seluruh dunia. Prevalensi rata-rata global pasien ESRD
pada dialisis adalah 215 per juta penduduk [1], dan jumlah total pasien dialisis pada tahun 2010
diperkirakan mendekati dua juta [2]. Orang-orang Asia telah dilaporkan memiliki tingkat
prevalensi ESRD yang lebih tinggi daripada orang-orang Kaukasia [3]. Di Singapura,
prevalensi ESRD adalah 1.436,1 per juta penduduk pada tahun 2013 dan jumlah pasien dialisis
lazim meningkat pada tingkat rata-rata 8% per tahun dari 1999 hingga 2013 [4]. Populasi
dialisis diproyeksikan meningkat tajam karena populasi yang menua dan prevalensi diabetes
yang tinggi [5].

Hemodialisis (HD) dan dialisis peritoneal (PD) adalah dua bentuk umum terapi dialisis
untuk ESRD. Mortalitas pasien ESRD yang diobati dengan dua modalitas telah diteliti dalam
berbagai penelitian observasional [6-13]. Tetapi modalitas dialisis yang berkinerja lebih baik
dalam memperpanjang usia pasien ESRD tidak jelas. Beberapa penelitian menunjukkan hasil
superior dari HD [6, 7, 9], sedangkan yang lain menunjukkan bahwa PD setara dengan HD [12,
13], atau bahkan lebih baik untuk subkelompok tertentu [8, 10, 11]. Selain itu, sebagian besar
perbandingan ini dilakukan di negara-negara Barat; di Asia, studi perbandingan serupa
dilakukan di Taiwan dan Korea [11-13]. Tidak ada penelitian semacam itu dari Asia Tenggara,
rumah bagi lebih dari 593 juta orang.

Oleh karena itu, dalam penelitian ini, kami bertujuan untuk membandingkan hasil
kelangsungan hidup pasien memulai modalitas dialisis yang berbeda menggunakan kohort
pasien ESTD multietnis yang diperoleh dari registri berbasis rumah sakit di Singapura.

METODE

DATA

Registri rumah sakit berisi data pasien terdiagnosis ESRD baru di National University
Hospital (NUH), Singapura dari Januari 2005 hingga Desember 2010. Pasien ditindaklanjuti
selama maksimal 5 tahun (median 3,2 tahun). Pasien dewasa (berusia 18 tahun) yang mulai

3
HD atau PD dan selamat dari 90 hari pertama dialisis dimasukkan dalam penelitian ini.
Modalitas dialisis pada hari ke-90 setelah layanan pertama dianggap sebagai modalitas awal.
Pasien disensor untuk perubahan terapi atau akhir masa studi, yaitu 31 Agustus 2013. Sebanyak
871 pasien dilibatkan, di antaranya 641 memulai dialisis dengan HD dan 230 dengan PD.
Untuk setiap pasien, karakteristik demografi dasar (usia, jenis kelamin dan etnis), kondisi co-
mor-tawaran pada inisiasi dialisis (kehadiran diabetes mellitus [DM], hipertensi, penyakit
kardiovaskular [CVD], dan hiperlipidemia) dan tes laboratorium , seperti fraksi ejeksi ventrikel
kiri (LVEF), hemoglobin, serum albumin, fosfat, hormon paratiroid (PTH), alkaline
phosphatase (ALP), kalsium, urat, urea dan estimasi laju filtrasi glomerular (eGFR) dicatat.
Kode pos alamat rumah NUH untuk menentukan jenis perumahan (tempat tinggal umum vs.
tempat tinggal pribadi), sebagai pengganti status sosial ekonomi (SES). Informasi tentang
kematian (mati / hidup, tanggal kematian dan penyebab kematian) diperoleh dari Kantor
Pendaftaran Penyakit Nasional di bawah persetujuan Departemen Dalam Negeri (MHA),
Singapura. NRIC pasien digunakan untuk mencocokkan dengan database MHA untuk
mengambil semua informasi kematian penyebab.

Dewan Tinjauan Khusus Domain, Kelompok Perawatan Kesehatan Nasional


menyetujui penelitian ini dan membebaskan persetujuan yang diinformasikan.

ANALISIS STATISTIK

Data catatan pasien tidak diidentifikasi dan dianalisis secara anonim. Variabel kategori
disajikan sebagai frekuensi dan persentase untuk kedua kelompok (HD dan PD) secara terpisah
dan dibandingkan menggunakan uji chi-square atau uji eksak Fisher yang sesuai. Variabel
kontinu disajikan sebagai rata-rata ± standar deviasi (SD) dan dibandingkan dengan
menggunakan t-test. Nilai p dua sisi kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik. Umur
dibagi menjadi dua kelompok (muda [65 tahun] / tua [> 65 tahun]) dalam analisis.

Analisis survival dilakukan menggunakan model parametrik Royston-Parmar (RP)


fleksibel. Model RP adalah alternatif yang sangat fleksibel terhadap model survival bahaya
Cox proporsional tradisional ketika asumsi untuk model Cox dilanggar [14]. Dalam analisis
awal, asumsi Cox dilanggar oleh status diabetes bahkan ketika efek waktu bervariasi
dipertimbangkan. Model Royston-Parmar mampu secara parametrik memodelkan fungsi dasar
survival dan telah terbukti sangat meningkatkan kemampuan untuk secara akurat memprediksi
kelangsungan hidup beberapa populasi pasien dibandingkan dengan model Cox, sehingga
4
beberapa peneliti merekomendasikan menggunakan model RP dalam memprediksi
kelangsungan hidup pasien. [15, 16]. Analisis survival RP univariat dan multivariat dilakukan
menggunakan prosedur seleksi mundur bertahap dengan p <0,05 sebagai ambang signifikansi.

Model RP juga diperkirakan menggunakan subsampel skor kecenderungan (PS) yang


dicocokkan pasien. Skor kecenderungan adalah perkiraan probabilitas diperlakukan awalnya
dengan PD dan dihitung menggunakan model regresi logistik multivariat. Teknik pencocokan
adalah pencocokan tetangga terdekat dalam kaliper tanpa penggantian dengan pencocokan 1-
ke-1 (1 PD: 1 HD) dan lebar kaliper adalah 0,2 dari SD dari logit dari skor kecenderungan [17].
Pendekatan pencocokan ini telah terbukti menghasilkan perkiraan efek perlakuan yang paling
tidak bias di antara metode PS-adjusted yang berbeda [18]. Setelah pencocokan, sub sampel
dari 225 pasang pasien dibentuk dan kemudian, kami menguji keseimbangan skor
kecenderungan untuk setiap variabel antara kelompok HD dan PD. Perkiraan rata-rata bias
dalam skor kecenderungan adalah 4,9% dan 15,1% dalam skor kecocokan sampel dan dalam
sampel mentah (sebelum pencocokan), masing-masing.

Model RP yang sama selanjutnya diterapkan pada subkelompok yang didefinisikan


oleh usia dan diabetes mellitus (muda tanpa DM, tua tanpa DM, muda dengan DM, dan tua
dengan DM) dan oleh usia dan penyakit kardiovaskular (muda tanpa CVD, lama tanpa CVD,
muda dengan CVD, dan tua dengan CVD).

Efek pengobatan pada hasil dihitung dengan menggunakan perkiraan rasio hazard (HR)
untuk pasien PD, dibandingkan dengan pasien HD, dan interval kepercayaan 95% terkait (CI).
Nilai-nilai HR> 1 menunjukkan risiko yang lebih tinggi untuk kematian PD daripada HD.

Semua analisis dilakukan menggunakan STATA (rilis 11.2; Stata Corp, College Station, TX,
USA) perangkat lunak statistik.

HASIL

Karakteristik demografi dan klinis disajikan pada Tabel 1. Pasien yang memulai dialisis
dengan PD (usia rata-rata: 64,3 tahun), rata-rata, 6 tahun lebih tua dibandingkan mereka yang
memulai dialisis dengan HD (usia rata-rata: 58,2 tahun, p <0,001). Ada proporsi yang lebih
tinggi dari wanita (57,4% ver.4 sus 44,2%, p <0,01) dan etnis Cina (66,1% dibandingkan
53,7%, p <0,01) pada pasien yang memulai PD daripada mereka yang memulai HD. Pada
inisiasi dialisis, DM, hipertensi, CVD dan hiperlipidemia lebih umum di antara pasien PD.
5
Dalam hal tes laboratorium, pasien yang memulai dialisis dengan PD memiliki kadar
hemoglobin yang lebih tinggi, konsentrasi albumin yang lebih tinggi, kadar fosfat yang lebih
rendah, dan eGFR yang lebih tinggi daripada mereka yang memulai dialisis dengan HD.

Selama 5 tahun masa tindak lanjut, ada 225 kematian di antara pasien yang memulai
HD (tingkat kematian: 7,02%) dan 157 kematian di antara pasien yang memulai PD (angka
kematian: 13,7%). Gambar 1a menunjukkan bahwa tingkat kematian untuk pasien yang
memulai dialisis dengan dua modalitas adalah serupa dalam 6 bulan pertama (p = 0,79, uji log-
rank) tetapi mulai berbeda setelah 6 bulan, dengan kematian di antara mereka yang diobati
dengan PD awalnya menjadi meningkat pada tingkat yang lebih tinggi.

Dalam model Royston-Parmar multivariat yang fleksibel, risiko kematian lebih tinggi
pada pasien yang memulai PD daripada mereka yang memulai HD (HR yang disesuaikan: 2,08;
95% CI: 1,67-2,59; p <0,001). Prediktor signifikan lainnya terhadap risiko kematian yang lebih
tinggi adalah usia lanjut saat diagnosis (> 65 tahun) dan kehadiran co-morbiditas seperti DM
dan CVD pada saat inisiasi dialisis (Tabel 2). Gambar 2 menunjukkan bahwa HR kematian
yang disesuaikan pada pasien yang memulai PD dibandingkan dengan pasien yang memulai
HD secara signifikan lebih tinggi daripada 1 selama periode tindak lanjut kecuali untuk 12
bulan pertama pengobatan (HR: 1,37; 95% CI: 0,91-2,04; p = 0,13).

Dalam sub-sampel dari 225 pasangan pasien dengan kecocokan skor propensity, nilai
HR adalah 1,73 (95% CI: 1,30-2,28, p <0,001), menunjukkan bahwa pasien yang memulai
dialisis dengan PD memiliki risiko kematian yang lebih tinggi dibandingkan mereka yang
memulai dialisis dengan HD. Kurva Kaplan-Meier untuk sampel yang cocok ini disajikan pada
Gambar 1b.

Dalam analisis subkelompok, risiko kematian yang lebih tinggi pada pasien yang
memulai dialisis dengan PD diamati pada pasien lama tanpa DM, pasien muda dengan DM,
dan pasien lama dengan DM selama 5 tahun masa tindak lanjut (Gambar 3); Namun, di antara
175 pasien muda tanpa DM (HD: 147, PD: 28), risiko kematian tidak berbeda antara pasien
yang diobati awalnya dengan PD dan mereka yang awalnya diobati dengan HD (HR yang
disesuaikan: 0,75; 95% CI: 0,24-2,34 ; p = 0,62). Hasil yang sama diamati untuk subkelompok
yang didefinisikan oleh usia dan CVD (Gambar 4). Pasien yang memulai PD memiliki risiko
kematian yang jauh lebih tinggi di semua kelompok kecuali untuk 320 pasien muda tanpa CVD
(HD: 266, PD: 54) (HR yang disesuaikan: 0,69; 95% CI: 0,18-2,61; p = 0,59).
6
DISKUSI

Dalam penelitian ini, kami menemukan bahwa hasil kelangsungan hidup mungkin tidak
berbeda antara pasien yang memulai dialisis dalam modalitas PD dan HD selama tahun pertama
pengobatan, tetapi dalam jangka panjang, risiko kematian secara signifikan lebih tinggi pada
pasien yang memulai dialisis dengan PD. Kami juga menemukan bahwa pasien berusia muda
(65 tahun) tanpa diabetes mellitus atau penyakit kardiovaskular mungkin mendapat manfaat
lebih dari PD daripada HD.

Penelitian sebelumnya yang membandingkan mortalitas pasien pada PD dan HD telah


menunjukkan hasil yang bervariasi [6-9,11-13,19-21]. Beberapa penelitian menunjukkan risiko
kematian yang lebih tinggi untuk pasien dengan PD setelah beberapa tahun pertama
pengobatan [6, 7, 9, 11], konsisten dengan temuan kami, sementara beberapa penelitian
sebelumnya menggunakan data registri skala besar atau kelompok prospektif. penelitian telah
mengungkapkan baik kelangsungan hidup yang lebih baik pada PD pada periode pertama pada
dialisis [8, 20] atau hasil yang sebanding antara kedua kelompok perlakuan [12, 13, 19, 21].

Temuan yang berbeda untuk hasil kelangsungan hidup relatif dari dua modalitas dialisis
dalam literatur dapat dijelaskan dengan beberapa alasan. Pertama, perbedaan etnis adalah satu
kemungkinan [22].

Sebagai contoh, diabetes mellitus lebih umum di Asia daripada pasien dialisis Kaukasia
[23, 24]. Prevalensi diabetes mellitus adalah sekitar 70% dalam penelitian ini dan 50% dalam
studi Korea yang juga menemukan hasil kelangsungan hidup yang kurang beruntung pada
pasien PD [11]. Sebaliknya, prevalensi diabetes mellitus pada pasien dialisis Barat berkisar
antara 20% hingga 45% [7, 8, 10, 21, 25]. Selain itu, dihipotesiskan bahwa beberapa populasi
pasien Asia mungkin lebih mungkin untuk mengembangkan diabetes atau hiperglikemia yang
memburuk selama pengobatan PD karena cairan dialisis yang mengandung glukosa [22].

Kedua, variasi dalam kualitas PD dapat berkontribusi. Faktor-faktor seperti kateter


peritoneal dan cairan dialisis yang digunakan dapat mempengaruhi efisiensi dan kualitas
layanan dialisis [22]. Selain itu, PD dipantau oleh pasien sendiri atau anggota keluarga, dan
pasien PD pergi mengunjungi penyedia layanan kesehatan mereka tidak sering. Akibatnya,
infeksi dan komplikasi mungkin kurang diakui dan tepat waktu dihadiri pada pasien yang
menjalani PD daripada mereka yang menjalani HD di pusat dialisis [7].

7
Ketiga, perbedaan mungkin karena bias seleksi. Nephrologists mungkin cenderung
merekomendasikan PD untuk pasien yang memiliki prognosis buruk karena fungsi jantung
yang lemah [26], terutama mereka yang memiliki status kinerja yang buruk, yaitu aktivitas
yang dibantu dari kehidupan sehari-hari atau tidak dapat ambulasi, yang akan menghalangi
mereka dari HD [27]. Hasil yang lebih baik dari HD mungkin juga karena status ekonomi
pasien yang lebih baik. Pasien dalam status ekonomi yang lebih baik mungkin lebih memilih
HD karena mereka kurang peduli tentang hilangnya produktivitas karena perawatan [5, 28].

Tidak mengherankan bahwa PD dapat berkinerja sama atau lebih baik pada pasien
muda tanpa diabetes mellitus atau penyakit kardiovaskular daripada HD karena hasil yang
konsisten telah dilaporkan dalam banyak penelitian sebelumnya [7, 11, 13, 29]. Sebagai contoh,
hasil kelangsungan hidup PD dan HD ditemukan sebanding untuk pasien non-diabetes di
bawah 55 tahun di Taiwan [13]. PD dapat memberikan manfaat kelangsungan hidup untuk
pasien muda dan sehat karena pelestarian fungsi ginjal residual yang lebih baik dibandingkan
dengan mereka yang menjalani HD [29], dan karena itu telah disarankan untuk sebagian besar
digunakan pada pasien muda yang sehat, terutama di negara-negara di mana pemanfaatan PD
tingkatnya rendah [25]. Selain itu, PD telah terbukti memiliki kelebihan dalam kepuasan pasien
dan kualitas hidup [30, 31]. Sebagai contoh, studi sebelumnya pasien dialisis di Singapura [31]
menunjukkan bahwa pasien yang menjalani PD dianggap kurang beban penyakit ginjal dan
dialisis daripada mereka yang menjalani HD. Mengingat biaya yang relatif rendah dari PD dan
hasil yang sebanding, mempromosikan PD di subkelompok ini cenderung mengarah pada
perawatan yang efektif biaya. Karena manfaat kelangsungan hidup PD pada pasien sehat muda
dalam penelitian kami tidak pasti, penyelidikan lebih lanjut diperlukan.

Keterbatasan penelitian seharusnya tidak diabaikan. Pertama, karena kurangnya uji


klinis terkontrol acak, penelitian observasional seperti itu hanya dapat memberikan informasi
tentang efektivitas modalitas dialisis bukan kausalitas antara modalitas dialisis dan mortalitas.
Kedua, terlepas dari upaya yang dilakukan untuk menyesuaikan karakteristik sosio-demografi
dan klinis, mungkin ada perbedaan tak terukur antara pasien HD dan PD, yang mungkin
menyebabkan risiko awal yang berlebihan untuk pasien PD. Penelitian sebelumnya telah
menunjukkan bahwa di negara-negara di mana pasien yang lebih tua dan lebih sakit secara
khusus dipertimbangkan untuk PD [6], pasien yang diobati dengan PD memiliki risiko
kematian yang lebih tinggi daripada mereka yang diobati dengan HD setelah disesuaikan untuk
kovariat; sementara di negara-negara demografi dan data komorbiditas sebanding pada kedua
8
kelompok pasien, gangguan PD tidak diamati. Ketiga, jenis akses vaskular pasien HD tidak
tersedia. Tipe akses vaskular HD dilaporkan sangat terkait dengan prognosis pasien [32], dan
dengan demikian perbandingan HD dan PD harus mencakup informasi tersebut bila
memungkinkan. Terakhir, data yang digunakan di sini berasal dari penelitian satu pusat; itu
mungkin tidak mencerminkan hasil dialisis di tempat penelitian lain. Mengingat kelemahan ini,
kehati-hatian harus dilakukan dalam generalisasi hasil sampai penelitian lebih lanjut dapat
mengkonfirmasi temuan.

KESIMPULAN

Terdapat keuntungan kelangsungan hidup pasien yang memulai HD selama 5 tahun


masa tindak lanjut. Hasil bertahan hidup mungkin tidak berbeda antara dua modalitas dialisis
pada anak muda dan pasien yang lebih sehat dan pekerjaan lebih lanjut diperlukan untuk
mengevaluasi kemungkinan manfaat kelangsungan hidup PD sebagai pengobatan pertama
pada pasien ini. Temuan ini berpotensi dirancukan oleh seleksi bias karena pasien tidak diacak
ke dua modalitas dialisis dalam penelitian kohort ini.

UCAPAN TERIMA KASIH

Para penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan dari Divisi
Nephrology, Universitas Kedokteran Clus- ter, Sistem Kesehatan Universitas Nasional dan
Kantor Pendaftaran Nasional Singapura untuk menyediakan data yang diperlukan untuk
penelitian ini.