Anda di halaman 1dari 14

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. LAPORAN KASUS
 Pengkajian
a. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Burujul RT 05/01 Nagasari Cipedes
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No Register : 16948559
Diagnosa Medis : Tuberculosis (Paru)
Tanggal Masuk : 18 Desember 2018
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2018
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Burujul RT 05/01 Nagasari Cipedes

b. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

1
Klien mengeluh sesak dan batuk berdahak.

c. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG


Klien mengeluh sesak dan batuk berdahak selama lebih dari dua
Minggu, klien hanya diistirahatkan di rumah karena sesak masih bisa
dikontrol, kemudian pada tanggal 18 Desember 2018 klien dibawa ke
Puskesmas karena sesak napas bertambah parah dan klien dirujuk ke
Rumah Sakit dr. Soekardjo pada tanggal 18 Desember 2018 pukul
13.00 WIB dan dipindahkan ke ruang rawat inap di ruang 6. Pada saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 19 Desember 2018 pukul 07.45
WIB, klien mengeluh sesak, masih batuk, dan merasa lemas. Sesak
dirasakan ketika berbaring dan cepat lelah jika beraktivitas. Sesak
pada skala 2. Klien hanya mampu berjalan + 5 meter karena sesak
yang menganggu. Klien juga mengeluhkan nafsu makan berkurang
karena sakit tenggorokan.

d. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti sekarang
yang harus di rawat di rumah sakit.

e. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Klien tinggal bersama dengan suami, menurut klien di
keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti
jantung, hipertensi, dan yang lain dan pihak suami juga tidak
menderita penyakit menular seperti Tuberculosis.

f. DATA BIOLOGIS
1. Penampilan Umum
Klien tampak lemah dengan wajah lesu.

2. Activity Daily Living

2
NO ADL DI RUMAH DI RUMAH
SAKIT
1 Nutrisi
 Makan
- Jenis menu Nasi, lauk, sayur Bubur, lauk, sayur
- Frekuensi 3x sehari 3x sehari
- Porsi 1 porsi 1/2 porsi
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Minum
- Jenis Minuman Air putih Air putih

- Frekuensi 4 s/d 5 gelas 4 s/d 5 gelas

- Jumlah 1000 cc 1000 cc

- Pantangan Tidak ada Tidak ada

- keluhan Tidak ada Tidak ada

2 Istirahat dan Tidur


a. Malam
- Berapa jam 8 jam 7 jam
- Dari jam .. s/d ... 07.00 s/d 03.00 08.00 s/d 03.00
- Kesukaran tidur WIB WIB
Tidak ada Tidak ada
b. Siang
- Berapa jam
- Dari jam ... s/d .. 2 jam 2 jam
- Kesukaran tidur 12.00 s/d 14.00 12.00 s/d 14.00
WIB WIB
Tidak ada Tidak ada
3 Eliminasi
a. BAK

3
- Frekuensi 3 s/d 4 x/ hari 3 s/d 4 x/ hari
- Jumlah Tidak terkaji 1000 s/d 1500 cc
- Warna Kuning cerah Kuning cerah
- Bau Khas urin Khas urin
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
b. BAB
- Frekuensi 1x/hari Belum
- Konsistensi Keras -
- Warna Kuning -
- Bau kecoklatan -
- Kesulitan Khas feses -
Tidak ada

4 Personal Hygiene
a. Mandi
- Frekuensi 2x/hari 1x/hari
- Sabun 2x/hari Belum
- Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
b. Berpakaian
Ganti pakaian 2x/hari 2x/hari
5 Mobilitas dan aktivitas
- Aktivitas Pekerjaan rumah Di tempat tidur dan
kamar mandi
- Kesulitan Tidak ada Mudah lelah,
dibantu oleh
keluarga
3. Data hasil pemeriksaan fisik
a. Sistem persyarafan
1) Status mental : baik
2) Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS E4 V6 M5
3) Refleks-refleks : tidak keadaan terganggu

4
4) Nerveus Cranial : tidak terganggu
b. Sistem Pernapasan : bentuk hidung simetris, septum berada di
tengah, terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret, tidak
terdapat nyeri tekan sinus. Bentuk dada simetris, batuk berdahak,
tidak ada retraksi dinding dada, pengembangan dada simetris, bunyi
dada ronchi di lobus kiri bawah, perkusi suara napas resonan,
respirasi 28x/menit.
c. Sistem pencernaan : terdapat lesi di lidah, mukosa kering, bentuk
abdomen datar, tidak ada nyeri tekan, perkusi abdomen timpani,
bising usus 7x/menit.
d. Sistem kardiovaskular : akral hangat, konjungtiva pucat, bunyi
jantung normal, tidak ada edema, tidak ada peningkatan JVP, CRT <
2 detik.
e. Sistem integumen : penyebaran warna kulit merata, terdapat bekas
luka di tungkai, tidak ada benjolan akral hangat, turgor kulit baik.
f. Sistem muskuloskeletal : ekstremitas atas simetris, ekstremitas
bawah simetris, tidak ada bengkak dan tidak ada nyeri tekan.
g. Sistem genitourinaria : tidak ada distensi bladder, tidak ada nyeri
tekan, tidak terpasang DC.
4. Data Psikososial Spiritual
a. Psikososial
a) Non verbal : klien tampak tenang
b) Verbal : mampu berbicara dengan baik
c) Status emosi : emosi stabil
d) Konsep diri
 Gambaran diri : klien merasa tidak puas pada kondisinya
karena menderita penyakit ini.
 Identitas diri : klien sebagai seorang perempuan yang telah
menikah dan mempunyai dua anak
 Peran : klien tidak bisa menjalankan perannnya sebagai istri
karena sakit

5
 Ideal diri : harapan klien ingin cepat sembuh dan lekas
pulang
 Harga diri : klien tidak merasa malu dengan keadaannya saat
ini
e) Spiritual
Klien beragama Islam, beribadah dan berdoa

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboratorium
Tanggal 19 Desember 2018
Jenis Hasil Nilai Satuan Metode
Pemeriksaa Rujukan
n
Hematology
Laju endap 24/39 <20 Mm/jam Ves Matic
darah (led)
Serology
Anti HIV NON Non - Immunchromatography
REAKTIF Reaktif
2) Radiologi
Tanggal 19 Desember 2018
Photo Thorax
Tuberculosis Paru Aktif dengan Effusi Pleura Bilateral Milenial
Tidak tampak pembesaran Jantung
3) Therapy
- Ceftriaxon 2x1 g (Intravena)
- Ranitidin 2 x 25 mg (Intravena)
- Azitromycin 1 x 500 mg (Oral)
- Ambroxol 3x 30 mg (Oral)

6
ANALISA DATA
DATA KEMUNGKINAN MASALAH
ETIOLOGI
DS: Post Partum Nyeri akut
 Klien mengeluh nyeri di area
kemaluan, seperti disayat-sayat,
nyeri berkurang ketika Ruptur jaringan
diistirahatkan skala 4 (0-10) (terputusnya kontinuitas
DO: jaringan)
 Klien tampak
meringis
 Klien tampak
menahan nyeri pada Merangsang saraf
saat berganti posisi sensorik

 Terdapat luka ruptur


perineum dan
dihecting dengan 4x Cortex cerebri

jahitan

Nyeri akut
DS: Post Partum Perubahan perfusi
 Klien mengeluh jaringan
pusing, seperti
berputar-putar dan Perubahan Fisiologis
hilang timbul dan
kepala terasa berat
 Klien mengatakan Peningkatan sirkulasi
cepat lelah jika darah
beraktivitas
DO:

7
 Klien tampak lemas Peningkatan volume
darah

Hemodelusi

HB & O2 turun

Perubahan perfusi
jaringan

8
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik : terputusnya
kontinuitas jaringan ditandai dengan
DS:
 Klien mengeluh nyeri di area kemaluan, seperti disayat-sayat, nyeri
berkurang ketika diistirahatkan skala 4 (0-10)
DO:
 Klien tampak meringis
 Klien tampak menahan nyeri pada saat berganti posisi
 Terdapat luka ruptur perineum dan dihecting dengan 4x jahitan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan Hb
ditandai dengan
DS:
 Klien mengeluh pusing, seperti berputar-putar dan hilang timbul
dan kepala terasa berat
 Klien mengatakan cepat lelah jika beraktivitas
DO:
 Klien tampak lemas
 Hb 11,2

9
III. RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI

Perencanan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut berhubungan dengan NOC : NIC :
agen cedera fisik : terputusnya  Tingkat nyeri  Manajemen nyeri
kontinuitas jaringan ditandai  Kontrol nyeri 1. Dilakukan pengkajian secara 1. Untuk mengetahui tingkatan nyeri
dengan  Tingkat kenyamanan komprehensif, termasuk lokasi, dan nyeri terkontrol
DS: Setelah dilakukan tindakan kualitas, skala, dan durasi
 Klien mengeluh nyeri di keperawatan selama 2x24 jam 2. Observasi reaksi non verbal dan 2. Untuk mengetahui seberapa
area kemaluan, seperti diharapkan masalah klien dapat ketidaknyaman nyaman dengan keadaan nyerinya
disayat-sayat, nyeri teratasi dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi ( 3. Supaya klien tidak ketergantungan
berkuranng ketika 1. Mampu mengontrol nyeri teknik relaksasi nafas dalam) pada terapi farmakologi
diistirahatkan skala 4 (0- 2. Melaporkan bahwa nyeri 4. Tingkatkan istirahat 4. Untuk menjaga homeostasis
10) berkurang 5. Monitor tanda-tanda vital 5. Mengetahui kondisi pasien
DO: 3. Menyatakan rasa nyaman
 Klien tampak meringis saat nyeri berkurang
 Klien tampak menahan
nyeri pada saat berganti
posisi

10
 Terdapat luka ruptur
perineum dan dihecting
dengan 4x jahitan

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC : NIC :


berhubungan dengan penurunan Setelah dilakukan tindakan  Manajemen sirkulasi
Hb ditandai dengan keperawatan selama 1x24 jam 1. Perhatikan fisiologis ibu status 1. Supaya terkontrol dalam batas
DS : diharapkan masalah klien dapat sirkulasi TTV normal
 Klien mengeluh pusing, teratasi dengan kriteria hasil : 2. Lakukan pemeriksaan CRT 2. Untuk mengetahui keadaan CRT
seperti berputar-putar 1. 3. Memonitor intake dan output 3. Supaya mengetahui keadaan stabil
dan hilang timbul dan cairan intake dan output
kepala terasa berat 4. Informasikan kepada klien untuk 4. Untuk mendapatkan istirahat
 Klien mengatakan cepat meningkatkan istirahat adekuat
lelah jika beraktivitas 5. Kolaborasi untuk transfusi darah 5. Agar Hb normal
DO : golongan darah A
 Klien tampak lemas 6. Anjurkan untuk intake nutrisi yang 6. Agar Hb normal

 Hb 11,2 gr/dl tinggi zat besi

11
No DX Tgl Waktu Implementasi Tanda Tangan
1 03-12-2018 09.00 Melakukan pengkajian secara
komprehensif termasuk lokasi,
kualitas, skala dan durasi
Hasil : Respon
Lokasi bagian perineum seperti
disayat-sayat, durasi 50 detik,
frekuensi tidak menentu,skala 4(0-10)
faktor prefisitas apabila sedang
bergerak
09.05 Mengobservasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
Hasil : Respon
Klien tampak meringis menahan nyeri
09.15 Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
Hasil : Respon
Klien mengatakan nyeri berkurang,
skala nyeri 3 (0-10)
09.20 Mendorong untuk meningkatkan
istirahat
Hasil : Respon
Klien menerima saran
09.30 Memonitor TTV
Hasil : Respon
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36,7ᵒC
2 03-12-2018 09.35 Melakukan pemeriksaan CRT
Hasil : Respon
CRT < 2 detik
09.40 Memonitor status cairan intake dan
output
Hasil : Respon
Intake : 400 ml
Output : 300 ml
09.45 Berkolaborasi untuk dilakukan
transfusi darah golongan darah A
Hasil : Respon

12
Transfusi sudah 3 labu
09.50 Menganjurkan untuk intake nutrisi
yang tinggi besi
Hasil : Respon
Klien menuruti saran, klien makan
sayuran, telur, kacang-kacangan
09.55 Menginformasikan kepada klien untuk
meningkatkan istirahat
Hasil : Respon
Klien menuruti saran
10.00 Memonitor Hb
Hasil : Respon
Hb : 14 gr/dl

13
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal No Dx Perkembangan TTD


Jumat , 1 S:
04 Desember  Klien mengatakan sesak nyeri
2018 berkurang.
O:
 Skala nyeri 3 (0-10) nyeri ringan
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri sperti kebisingan
dan pencahayaaan
 Monitor ttv
 Anjurkan teknik nafas dalam
I : melakukan pengkajian nyeri
R : Klien merasa nyaman dengan posisi
semi fowler
E : Masalah teratasi sebagian
Jumat , 2 S:
04 Desember  Klien mengatakan sudah tidak pusing
2018 lagi
O:
 Konjungtiva tidak pucat
 Hb 14 gr/dl
 Td : 110/70 mmhg
 P : 80 x / menit
 R : 20 x / menit
 S : 36,3 c
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
.

14