Anda di halaman 1dari 46

A.

format Rencana Anggaran Biaya (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ................

1. Bidang : ..............................
2. Kegiatan : ..............................
3. Waktu Pelaksanaan :
Rincian Pendanaan :
HARGA SATUAN
NO. URAIAN VOLUME
(Rp.)
1 2 3 4

JUMLAH (Rp.)

................., tanggal ………………….

Disetujui/mengesahkan Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa

…………………………………… …………………………………….

A

…………………….
...

JUMLAH
(Rp.)
5

ggal ………………….

ana Kegiatan

……………………….

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )
DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ................

1. Bidang : ..............................
2. Kegiatan : ..............................
3. Waktu Pelaksanaan :

Rincian Pendanaan :
PENCAIRAN S.D. PERMINTAAN JUMLAH SAMPAI
NO. URAIAN PAGU ANGGARAN SISA DANA
YG LALU SEKARANG SAAT INI
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

JUMLAH

................., tanggal ………………….

Telah dilakukan verifikasi Pelaksana Kegiatan
Sekretaris Desa

…………………………………… …………………………………….

Setujui untuk dibayarkan Telah dibayar lunas
Kepala Desa Bendahara

…………………………………… …………………………………….

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ................

1. Bidang : ..............................
2. Kegiatan : ..............................

JUMLAH
NO. PENERIMA URAIAN
(Rp.)
1 2 3 4

JUMLAH (Rp.)

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan pemerikasaan
sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

............................,tanggal ..................................
Pelaksana Kegiatan

..........................................................

. Tanggal Uraian Nomor Bukti Swadaya Belanja Barang dan Dari Bendahara Belanja Modal Masyarakat Jasa 1 2 3 4 5 6 7 8 Pindahan Jumlah dari halaman sebelumnya Jumlah Total Penerimaan Total Pengeluaran Total Pengeluaran + Saldo Kas ..) Pengeluaran(Rp.) No. 1. Kegiatan : Penerimaan (Rp. BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN DESA………………. Bidang : 2. KECAMATAN…………………. TAHUN ANGGARAN…………………………………….

. Jumlah Pengembalian ke Saldo Kas (Rp.Tanggal…… Pelaksana Kegiatan .…….) Bendahara 9 10 Desa………………..

7 Gambar purna laksana 13 Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa 13.1 Daftar realisasi swadaya dana 7.1.3 Masalah. II.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya 12. 9 Pemeriksaan Kegiatan 9. kendala dan hambatan 12. 80%.3 Pembayaran upah harian 5.4 Pembayaran upah borongan 6 Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa 6.10) 11 Berita Acara Penyelesaian Masalah 12 Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa 12.II. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT KHUSUS TAHAP PELAKSANAAN No. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%.2 Pendaftaran calon tenaga kerja 5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja 5. Judul Formulir I Formulir Perencanaan 1 Rencana kerja kegiatan Desa 2 Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan 3 kegiatan Desa 4 Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan 5 Pengadaan tenaga kerja 5.2 Pengaduan masyarakat 12.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas lahan/tanah 8. Format foto dokumentasi kegiatan 12.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa.4 Realisasi biaya 12.1.1.1 Daftar kebutuhan material/bahan 7 Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat 7. 100% 10 Berita Acara perubahan kegiatan 10.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan 7. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline) III FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA 1 Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa 2 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan Jumlah Formulir .3 Daftar realisasi tenaga sukarela 8 Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat 8.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan 12.6.

II.1 v 1 Pasal 60 F.II.5.II.5.2 w 14 Pasal 75 F.AP PELAKSANAAN Pasal Nama Ceklis terkait Form Pasal 59 F.II.7.10.10 w 16 F.1 v 9 Pasal 67 F.II.II.II.12.1 v 10 F.2 21 F.4 v 4 Pasal 65 F.1 v C1 F.12.III.12.12.13.II.5.7 v 26 pasal 85 F.II.7.II.2 v 6 F.2 v 2 Pasal 62 F.5.11 w 18 Pasal 83 F.1 w 28 Pasal 88 F.12.II.3 v 3 Pasal 63 F.II.II.7.12.1 w 17 Pasal 80 F.II.II.II.9.3 v 7 F.II.II.3 22 F.II.II.8.III.6.12 w 19 F.1 v 5 F.5 v 24 F.II.13 w 27 F.1 v 15 Pasal 78 F.6 w 25 F.4 v 23 F.II.II.2 v 11 F.8.3 v 12 Pasal 68 F.II.1 w 13 F.1 20 F.II.II.12.II.4 v 8 Pasal 66 F.II.2 v C2 30 .

Pelaksana Kegiatan ………………………. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA Tahun : ………………… Desa : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA WAKTU Orang PELAKSANAAN No. -33- V.. …. …. JENIS KEGIATAN VOLUME SATUAN Tenaga KEGIATAN Mandor Tukang Pekerja Jumlah (Hari) Khusus (Orang) (Orang) (Orang) (Orang) (Orang) a b c d e f g h i j = f+g+h+i Desa …………………. tanggal …... Kepala Desa Ketua ( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… ) . Mengetahui.

..... Nomor Polisi Nomor Ukuran No Jam Volume Keterangan Kendaraan Bukti / DO PxLxT Disetujui.... Jenis Prasarana : Tanggal : Jenis Material : Jumlah Volume : Lembar ke . Pelaksana Kegiatan Penanggungjawab Pekerjaan Catatan: Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material. Pengirim Penerima 2 Penerima 1 (____________________) (____________________) (____________________) Pemasok Sek. Formulir untuk Desa .. Catatan Harian Penerimaan Material / Bahan Desa / Kecamatan / Kabupaten: …………………….... dari ...

................................................................................ Material / bahan yang diterima Material yang d Nama Nomor Jumlah Tanda Tanggal P No.......... BUKU MATERIAL / BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten : .... Bukti dan 1 1 3 4 V .................Target Volume: ................... Dibuat oleh Ketua TPK Pelaksana Kegiatan Sekretaris Pelaksan ................./........... Jenis Material: ...... Tanggal Volume Suplier Bukti/DO Kumulatif V No......................................... Diketahui Disetujui.............. Jenis kegiatan: .../...

(_________________) (_________________) (____________ .

........./.… Lembar ke: ......................................... Target Volume: ........................ Dibuat oleh: Sekretaris Pelaksana Kegiatan ................................/...... Bukti dan Jumlah Volume 3 .... 201................ Material yang dibayar Tanggal Pembayaran No................................... dari .......TERIAL / BAHAN .....

(_________________) .

Nama A-RTM L P Pk Tk Md 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Jumlah Keterangan : L : Laki-laki Md : Mandor P : Perempuan Dl Ds : Dalam Desa Pk : Pekerja Lr Ds : Luar Desa Tk : Tukang A-RTM : Anggota Rumah Tangga M Menyetujui Kepala Desa . -35- VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA DAFTAR HADIR DA (Untu Desa : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Katagori No.

-35- ( …………………………………… ) .

tanggal Pelaksana Kegiatan ………… Ketua . -35- DIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA (Untuk Pekerjaan Sistem Harian) Jenis Kegiatan : Insentif untuk 1 HOK Pekerja Patok/Lokasi kegia: Insentif untuk 1 HOK Tukang Masa kerja tanggga: s/d Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Asal Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif Dl Lr Menurut Tanggal Total A-RTM Pk Tk Md A-RTM Ds Ds (Rp) (Rp) Jumlah: Tangga Miskin Desa ………………….

-35- ( ………………………………… .

….. Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp……………. tanggal …. .………………. …..... ….. Pelaksana Kegiatan ………………………. Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………………...... -35- Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….………….……………. Tanda tangan/ cap jempol Tangan kiri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Desa …………………..

-35- ( ……………………………………… ) .

. -36- VIII. Pek Tu No: Nama L P erj ka Ket dlmluar RTM a ng Klp ds ds a b c d e f g h i j 1 (Ketua) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah = Keterangan: Uraian L : Laki-laki P : Perempuan HOK dihasilkan ds : Desa Tk : Tukang dlm : Dalam A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin Menyetujui. Desa : Jenis Kegiatan : Kecamatan : Pekerjaan : Kabupaten/Kota: Masa kerja tgl : s/d Patok/Lokasi keg: Volume dihasil: Kategori Asal A. . FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM U DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UP Nama Kelompok : ……………………………………….

-36- Kepala Desa ( ……………………………………………… ) .

.. Pelaksana Kegiatan ………………………. 1 HOK Pekerja : 1 HOK Tukang : : s/d 1 HOK Ket. . ….Klpk: Upah borong/sa: Besar Insentif yang diterima Tanda tangan/Cap jempol kiri masing-masing (tidak boleh diwakilkan) (Rp) k l 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 - Jumlah HOK = k/harga 1 HOK Pekerja Tukang Ketua Kelompok Desa …………………. -36- AAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG AN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG ………………………………... …. tanggal ….

-36- Ketua ( …………………………………………………… ) .

Rp. -38- X. Swadaya % bulan lalu % bulan ini RT/ RW/DUSUN Rp. t Mengetahui. Total Jumlah Swadaya Keterangan : * Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan. Desa………………………. Kepala Desa Pelaksana Kegiatan . Rp. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA Tahun : …………………… DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : JENIS KEGIATAN : PROVINSI : BULAN : Kesanggupan Realisasi Realisasi NAMA PENYUMBANG/ No.

) ( ………………… .. -38- (……………………………..

………. Ketua .. Pelaksana Kegiatan ………………………. -38- DAFTAR I SWADAYA DANA …………………… Realisasi S/d % bulan ini % Rp...…………. tanggal…. Desa……………………….

) . -38- ( ………………………………….

-39- XI.Realisa. Rp.Realisa- gupan SAT si bulan si bulan si s/d % Swadaya bulan lalu bulan ini Barang Swadaya lalu ini bln ini Rp. Nama Penyumbang/ RT/RW Bahan/ Kesang Realisa. Rp. . FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG Tahun : …………………… DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : JENIS KEGIATAN: PROVINSI : BULAN : Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhad Nama Target Realisasi Realisasi No.

tanggal…..… Mengetahui.. Kepala Desa Pelaksana Kegiatan …………… Ketua (…………………………………..……. -39- Total Jumlah Swadaya = Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.……… . ) ( ……………………………….. Desa……………………….

. -39- DAFTAR DAYA BAHAN/ BARANG …………………… Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah Realisasi S/d bulan ini % Rp.

Pelaksana Kegiatan ………………………. ( ………………………………. -39- Desa……………………….………….………..) ... tanggal….………………….

FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA DA REALISASI TEN Tahun : DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : PROVINSI : Volume T No. . -40- XII. Nama Penyumbang/ RT/RW Kesang gupan Swadaya HOK Total Jumlah Swadaya Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan. Mengetahui.

) ...…….. -40- Kepala Desa (………………………………….

Rp. Rp..…………..………. . tanggal…. Desa………………………. -40- DAFTAR ALISASI TENAGA SUKARELA Tahun : …………………… JENIS KEGIATAN : BULAN : Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rup Realisasi Target Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi s/d bulan bulan lalu bulan ini % Swadaya bulan lalu bulan ini ini HOK HOK HOK Rp.

………………….-40- Pelaksana Kegiatan ……………………….) . Ketua ( ………………………………..

………. -40- Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah Realisasi s/d bulan ini % Rp. ……………………...…………. tanggal…. .

………………….. Kegiatan Kendala dan Hambatan I Masalah 1 2 3 …. II Kendala dan Hambatan 1 2 3 …. No. LAPORAN MASALAH. FORMAT LAPORAN MASALAH.KENDALA DAN HAMBATAN XXII.………….. KEN Tanggal Status: … Desa : ………. Menyetujui Kepala Desa ( ……………………………………….…………. Kecamatan : ………. Masalah.) . -51.………………….

……………………………………………………………… Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah..……………………………………………………………………… Provinsi : …….…………………………. Kabupaten : ………. -51- LAPORAN MASALAH.. ….……………….. KENDALA DAN HAMBATAN Tanggal Status: …. ………. Kendala dan Hambatan .

Ketua ( ………………………………………. Kendala dan Hambatan Desa……..….. Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam Penyelesaian Masalah..tanggal…. ……... -51- DAN HAMBATAN ………..) . ……………..…… Pelaksana Kegiatan ……………………….…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………..

tang Menyetujui Kepala Desa Pelaksana Kegiatan (……………………………….3 2.4 1….3 1. … Sub Total 2) Rp - 3. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN REALISASI BIAYA KEGIATAN Tahun………….1 1.2 3.1 2.2 1. -52- XVIII.2 2.4 2. ALAT 2.3 3. Sub Total 1) Rp - 2. Desa : Kecamatan : Kabupaten : Provinsi : Kegiatan : Volume Jumlah APB Dari Harga Satuan URAIAN Dari APB Satuan Desa Total Sumber Dari Swadaya (Rp) Desa (Rp) Lain 1. BAHAN a b c d=a-b-c e g h=b x g 1. … Sub Total 3 ) Rp - Total Biaya Kegiatan Total Biaya Sumber Lain Sumber Dana Total Biaya Swadaya Total Biaya (Kegiatan + Sumber Lain +Swadaya) Desa……. UPAH 3.1 3.) (………………… ..

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Desa…….... Pelaksana Kegiatan ………………………. : Jumlah Sumber Jumlah Swadaya Lain (Rp.Rp - Rp .Rp - Rp .tanggal….. -52- SI BIAYA KEGIATAN hun………….…….…. Ketua (…………………………………) .) (Rp) I=cxg j= d x g Rp .

-58- XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA .

.Dari…..Lembar .-58- GAMBAR PURNALAKSANA KABUPATEN KECAMATAN DESA JENIS PRASARANA LOKASI JUDUL GAMBAR Digambar Oleh Tim Pelaksana Kegiatan (Kader Teknik) Diperiksa dan Disetujui oleh : Tenaga Ahli Profesional/ Dinas Instansi terkait Lembar….

Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan Desa : Jenis Kegiatan : ……………………… Kabupaten : Lokasi : ……………………… Tanggal : Pelaksana Kegiatan : ……………………… Pekerjaan yang Dapat Diterima Jumlah/ Ukuran/ Dimensi Sketsa Gambar dan Jenis Pekerjaan Volume Yg Ukuran Sesuai Tidak dicapai Bahan dan Alat yang Dapat Diterima Jenis Bahan dan Alat Volume Sekretaris Desa / Kasie Kesra Ketua TPK ( ___________________ ) ( _________________ Formulir untuk Desa .

: ………………………………. : ………………………………. Keterangan Kualitas Keterangan Ketua TPK ( ___________________ ) Formulir untuk Desa .kasi Penerimaan Pekerjaan : ……………………………….