Anda di halaman 1dari 11

MAKALAH PATIENT SAFETY

APLIKASI PATIENT SAFETY DALAM DUNIA KEFARMASIAN

DISUSUN OLEH:

Annisa Intan Ramadhani 165070501111030

Dian Nugra Nuzulul Fitri 155070507111001

Fabyoke Arasy Fortunata 165070501111036

Imroatul Hasanah 165070500111010

I’id Wahidatul Karomiyah 165070501111018

Linda Wandini Putri 165070500111002

Malyda Savira 165070500111022

Rory Anggi Okta Senora 165070501111004

Sofy Indah Pratiwi 165070507111012

PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
TA 2018/2019

Namun sistem kesehatan di seluruh dunia. Australia telah menjadi salah satu pelopor pelaporan kejadian dalam praktik umum. perekrutan profesional yang sangat terlatih dan penyediaan teknologi dan perawatan baru. LATAR BELAKANG Keselamatan pasien merupakan salah satu bukti nyata dari pelayanan kesehatan.A. tindakan kesehatan dan perawatan. kesalahan dalam diagnosis dan perawatan dan ketidakpatuhan terhadap standar (Australian Commision on Safety and Quality in Health Care. 2010). . Kesalamatan pasien merupakan salah satu topik penting yang seringkali diperbincangkan dalam dunia medis. profesional layanan kesehatan yang tidak kompeten. Dokter. Telah ada investigasi yang signifikan dalam beberapa tahun terakhir dalam peningkatan layanan. perawat dan semua orang yang bekerja di sistem kesehatan berkomitmen untuk merawat. penerapan keselamatan pasien tidaklah mudah. menghadapi tantangan dalam menangani praktik yang tidak aman. membantu. menghibur dan merawat pasien dan memiliki keunggulan dalam penyediaan layanan kesehatan untuk semua orang yang membutuhkannya. Keselamatan pasien dipengaruhi oleh penegakan diagnosa. perilaku tenaga medis serta fasilitas yang ada pada klinik atau rumah sakit itu sendiri. di era JKN ini. Hal ini dipengaruhi oleh 3 faktor utama yakni sumber daya manusia dalam lingkungan rumah sakit maupun klinik. Baik di negara maju maupun negara berkembang. apoteker. tata pemerintahan yang buruk dalam pemberian layanan kesehatan. 2010). Namun. dan studi oleh Badan Ancaman terhadap Keselamatan Pasien Australia (Threats to Australian Patient Safety / TAPS) adalah salah satu analisis insiden keselamatan pasien yang paling komprehensif di dunia internasional. Contoh insiden yang disebabkan oleh Apoteker dilaporkan pada studi TAPS diantaranya instruksi dosis tidak tepat yang salah pada resep Actonel mengakibatkan pasien mengkonsumsi obat mingguan setiap hari sebab tidak dikoreksi oleh apoteker dan juga kasus obat Antimalaria yang diresepkan untuk pasien dengan pengobatan antiepilepsi yang bisa mengakibatkan interaksi serius jika pasien tidak mendapat pendapat kedua (Australian Commision on Safety and Quality in Health Care. pencapaian pelayanan yang bermutu tinggi dengan mengedepankan keselamatan pasien menjadi prioritas utama demi menegakkan kendali mutu kendali biaya di pelayanan kesehatan. peningkatan kapasitas sistem.

Mempertimbangkan betapa pentingnya misi rumah sakit untuk mampu memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik terhadap pasien mengharuskan rumah sakit untuk berusaha mengurangi medical error sebagai bagian dari penghargaannya terhadap kemanusiaan. Sebagai salah satu bentuk usaha perlindungan terhadap pasien serta untuk meningkatkan mutu pelayanan fasilitas kesehatan. 2) Meningkatkan akuntanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat. C. cedera atau meninggal setiap tahun karena pelayanan kesehatan yang tidak aman (Kamil. yang tujuan utamanya yakni tercapainya pelayanan medis prima di rumah sakit yang jauh dari medical error dan memberikan keselamatan bagi pasien. dikutip dari Australian Institute Health and Welfare (AIHW. maka dikembangkan sistem Keselamatan Pasien yang dirancang mampu menjawab permasalahan yang ada. Perkembangan ini diikuti oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia(PERSI) yang berinisiatif melakukan pertemuan dan mengajak semua stakeholder rumah sakit untuk lebih memperhatian keselamatan pasien di rumah sakit. 2017) : 1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit. 4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. 2001. B. telah dikeluarkan Kepmen nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. 3) Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit. Fokus . 2011).. Khusus di negara berkembang dan negara transisi/konflik. ada kemungkinan bahwa jutaan pasien seluruh dunia menderita cacat. DEFINISI Patient Safety didefinisikan sebagai “freedom from accidental injury” yang berfokus pada pencegahan hasil pelayanan kesehatan yang merugikan pasien atau yang tidak diinginkan. TUJUAN PATIENT SAFETY Tujuan Keselamatan Pasien (Tutiany dkk. 2009) mendefinisikan keselamatan pasien adalah menghindari atau mengurangi hingga ketingkat yang dapat diterima dari bahaya aktual atau risiko dari pelayanan kesehatan atau lingkungan di mana pelayanan kesehatan diberikan. Menurut National Health Performance Committee (NHPC.

Definisi ini membawa beberapa cara untuk membedakan keselamatan pasien dari kekhawatiran yang lebih umum mengenai kualitas layanan kesehatan. Perawatan kesehatan. disebut manajemen bencana. Definisi ini juga mengacu pada perbaikan hasil buruk atau injuri. mencegah. Para ahli bidang keselamatan pasien telah mendefinisikan keselamatan pasien sebagai berikut "sebuah disiplin di sektor kesehatan yang berlaku metode ilmu keselamatan dengan tujuan untuk mencapai sistem pelayanan kesehatan yang dapat dipercaya. 2015). Ini meminimalkan kejadian dan dampak. pencegahan dan perbaikan dari hasil tindakan yang buruk atau injuri yang berasal dari proses perawatan kesehatan (Tutiany dkk. Definisi singkat yang diberikan di atas bagaimanapun. Sedangkan Kelley dan Hurst (2006. dan memaksimalkan pemulihan dari efek samping (Tutiany dkk. meminimalkan kejadian dan dampak buruk bagi pasien. tidak benar-benar menangkap karakteristik pendefinisian keselamatan pasien dan latar belakang konseptualnya. dan memperbaiki hasil atau cedera yang merugikan dari proses pelayanan kesehatan (Kamil. di banyak industri. 2017). Dalam perawatan kesehatan. Keselamatan pasien juga merupakan atribut dalam sistem pelayanan kesehatan. 2011). dalam banyak kasus setidaknya. yang menyatakan bahwa keselamatan pasien adalah disiplin ilmu di sektor perawatan kesehatan yang menerapkan metode ilmu keselamatan menuju tujuan mencapai sistem penyampaian layanan kesehatan yang dapat dipercaya. dikutip dari AIHW.. yang memperluas definisi di luar masalah keselamatan tradisional terhadap area yang mungkin. Institute of Medicine (2000) mendefinisikan keselamatan pasien adalah “freedom from accidental injury”. 2009) mendefinisikan keselamatan pasien adalah tingkat dimana menghindari. keselamatan pasien didefinisikan sebagai penghindaran. perbaikan pertama-tama mengacu pada kebutuhan akan intervensi medis yang cepat untuk mengatasi krisis segera. 2017). dan memaksimalkan pemulihan dari kecelakaan medis medis” (Lembaga Kesehatan Budi Kemuliaan. sangat berbahaya dan definisi secara implisit mengakui hal ini. Badan Keselamatan Pasien Nasional Amerika Serikat berusaha melakukan ini saat membuat agenda . Menurut Vincent (2008). 2011). tetapi juga untuk kebutuhan merawat pasien dengan injuri dan untuk mendukung staf yang terlibat (Tutiany dkk. Keselamatan pasien juga merupakan atribut sistem perawatan kesehatan. yang disebut oleh Vincent sebagai "sisi gelap kualitas". 2017).dari definisi ini adalah untuk mencegah hasil pelayanan kesehatan yang merugikan pasien atau yang tidak diinginkan (Kamil. Pengertian lain tentang keselamatan pasien yaitu menurut Emanuel (2008).

2008). Penyimpanan Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penyimpanan untuk menurunkan kesalahan pengambilan obat dan menjamin mutu obat: 1. monitoring dan evaluasi. konseling. sound-alike medication names) secara terpisah. Simpan obat dengan nama. risiko insiden/error dapat diturunkan dengan pengendalian jumlah item obat dan penggunaan obatobat sesuai formularium. pengadaan. penyiapan obat dan obat khusus.penelitian untuk keselamatan pasien. 2. Mereka secara khusus menunjuk pada kenyataan bahwa prakarsa-prakarsa kualitas tradisional belum sepenuhnya mengatasi kesalahan dan kerugian. tampilan dan ucapan mirip (look-alike. Sebaliknya seseorang harus mengurangi kesalahan dari semua jenis dan mengejar keandalan tinggi sebagai komponen penting dari perawatan berkualitas tinggi (Tutiany dkk. penyerahan dan pemberian informasi obat. Apoteker harus berperan di semua tahapan proses manajemen yang meliputi : 1. Aspek manajemen meliputi pemilihan perbekalan farmasi. 2017). Sedangkan aspek klinik meliputi skrining permintaan obat (resep atau bebas). PERAN FARMASIS Peran apoteker dalam mewujudkan keselamatan pasien meliputi dua aspek yaitu aspek manajemen dan aspek klinik. 3. simpan di tempat khusus. sistem pengendalian (misalnya memanfaatkan IT). D. alur pelayanan. 2008). Obat-obat dengan peringatan khusus (high alert drugs) yang dapat menimbulkan cedera jika terjadi kesalahan pengambilan. 2. Cukup berusaha menghindari kerusakan saja tidak cukup. keamanan berada di dalam sistem dan juga orang-orang. penerimaan. Pemilihan Pada tahap pemilihan perbekalan farmasi. dan keselamatan itu harus secara aktif dikejar dan dipromosikan (Emanuel et al. penyimpanan dan distribusi. Kegiatan farmasi klinik sangat diperlukan terutama pada pasien yang menerima pengobatan dengan risiko tinggi. Keterlibatan apoteker dalam tim pelayanan kesehatan perlu didukung mengingat keberadaannya melalui kegiatan farmasi klinik terbukti memiliki konstribusi besar dalam menurunkan insiden/kesalahan (Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Misalnya : . Pengadaan Pengadaan harus menjamin ketersediaan obat yang aman efektif dan sesuai peraturan yang berlaku (legalitas) dan diperoleh dari distributor resmi.

Lebih luas lagi variasi teknologi untuk mengatur sistem penggunaan obat (meliputi pengaturan pengobatan) yang berpotensi untuk meningkatkan ketepatan. neuromuscular blocking agents. meningkatkan efektifitas. 5. 2003). tetapi tempatkan secara terpisah 3. heparin. 2003). terapi ganda dan interaksi obat (Davies dkk. insulin. dan meningkatkan keselamatan pada sistem pengobatan (Davies dkk. thrombolitik. harus mengubungi dokter untuk konfirmasi. . Dispensing  Peracikan obat dilakukan dengan SOP. pada dasarnya untuk memeriksa stock obat yang ada di lemari secara otomatis. 2.  Permintaan obat secara lisan dapat dilayani dalam keadaan emergency dan harus konfirmasi berulang untuk memastikan kebenaran obat.  Apoteker tidak boleh berasumsi saat interpretasi resep dokter. 2008) (Joseph dkk.. Sisitem distribusi obat Instalasi farmasi kanada menggunakan bar code untuk proses distribusi obat. monitoring dan dokumentasi administrasi agar proses peracikan berjalan lancar. kemoterapi. seperti data demografi dan data klinis. 2013). o kelompok obat antidiabet jangan disimpan tercampur dengan obat lain secara alfabetis. 1. warfarin. 4. Selain itu teknik komputer untuk memberi informasi tentang alergi. Misalnya nama dan nomor resep. narkotik opiat. Simpan obat sesuai dengan persyaratan penyimpanan.. Peran apoteker dibidang klinis adalah (Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Hasil pemeriksaan pasien.  Apoteker harus membuat riwayat atau catatan pengobatan pasien. dan agonis adrenergik. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan resep.  Identifikasi pasien minimal 2 identitas.  Perlu menggali informasi mengenai pasien untuk penentuan obat. Pengendalian Tekhnologi komputer telah di gunakan oleh farmasis di rumah sakit canada untuk mendukung pemeriksaan obat. o menyimpan cairan elektrolit pekat seperti KCl inj. Skrining resep Apoteker berperan mencegah medication error.

tepat obat. dan etiket. . informasi. kesesuaian resep.  Cara penanganan jika terjadi cedera pasien akibat penggunaan obat  Penyimpanan obat. obat. budaya keselamatan pasien dipengaruhi oleh 3 faktor utama yaitu. memastikan kepatuhan pasien. kecepatan kerja. 1) Sikap dan perilaku (senior management. desain pekerjaan. Komunikasi. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI Menurut Ardern & Jane (2012). tepat indikasi. lama pengobatan. 2) lingkungan. komunikasi dan sistem umpan balik). (proses pelaporan kejadian/insiden yang mengancam keselamatan pasien. Pemeriksaan meliputi kelengkapan permintaan. keselamatan dan kesehatan yang representatif serta komitmen anggota komite). garis komunikasi. proses inventigasi. tepat waktu pemberian. tepat dosis.  Kontraindikasi. efek samping. (tipe organisasi. efek samping. harapan setelah menggunakan obat. 3) sistem.  Dilakukan pemeriksaan ulang oleh orang yang berbeda. Berdasarkan hal tersebut untuk menciptakan budaya keselamatan pasien maka seluruh lapisan mulai dari komitmen pimpinan sampai karyawan harus dibenahi. tepat aturan pakai. proses audit. ketepaan etiket. Studi penelitian telah menunjukan bahwa kepemimpinan yang baik mempunyai hubungan yang signifikan dengan perilaku keamanan kerja yang lebih baik dan menurunkan angka kecelakaan serta meningkatkan kepatuhan terhadap keselamatan. Hasil monitoring dan evaluasi didokumentasikan dan ditindaklanjuti dengan perbaikan dan pencegahan pengulangan kesalahan E. cara pakai. aturan pakai. 4. dan tepat rute pemberian. dan edukasi (KIE) Edukasi dan konseling terkait obat dan pengobatan  Informasi tentang indikasi penggunaan. tanggal kembali cek ke dokter. Monitoring dan evaluasi Monitoring dan evaluasi tentang efek terapi. karyawan. 3. interaksi obat. pelatihan yang tersedia. Etiket harus dibaca minimal 3 kali. supervisor.  Pemberian etiket yang tepat dan jelas. middle management. 5. Penggunaan obat Apoteker berperan memastikan obat tepat pasien. jenis pekerjaan yang dilakukan. finansial.

wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. bersifat rahasia. (Wara Kuswarhanti dkk. pasien jatuh . Kondisi Potensi Cedera (KPC) : Kondisi yang sangat berpotensi menyebabkan cedera tapi belum terjadi insiden Contoh : Kerusakan alat ventilator Pelaporan insiden keselamatan pasien merupakan suatu system untuk mendokumentasikan / mencatat laporan kejadian insiden keselamatan pasien. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi. Kejadian Tidak Cedera (KTC) : Terjadinya insiden pada pasien namun tidak cedera Contoh : Pasien minum parasetamol & tidak ada reaksi apapun tetapi dokter tidak meresepkan parasetamol . Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit. . cacat. potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi. tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.2014) Alur Pelaporan 1.F. segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shiftkepadaAtasanlangsung. Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming). cedera. 2.(Palinglambat2x24jam). Jenis Insiden : . Setelah ditindaklanjuti. kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) Insiden Keselamatan Pasien (IKP) merupakan setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit. diharapkan jangan menunda laporan. analisis serta solusi. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) : Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien Contoh : Tertusuk jarum. anonim (tanpa identitas). Pelaporan insiden kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit harus dijamin keamanannya. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) : Terjadinya insiden belum sampai terpapar ke pasien Contoh : Salah identitas pasien namun diketahui sebelum dilakukan tindakan .

waktu maksimal 1 minggu. segera menyerahkan kepada Atasan langsung pelapor. 10. waktu maksimal 45 hari. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) 9. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor/Kepala Bagian/ Instalasi/ Departemen / Unit). Untuk grade Kuning / Merah. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. Setelah selesai mengisi laporan. 2015) . Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. Setelah melakukan RCA. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit 12. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing – masing 13. (KKPRS. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading. waktu maksimal 45 hari . 8. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS. 7. 6. Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi 11. Hasil RCA. 5. 4. waktu maksimal 2 minggu Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di RS.3. Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .

Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan pasien adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift.Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity Formulir Laporan Insiden Formulir terdiri dari dua macam : a. akibat insiden. tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden. b. Formulir Laporan Eksternal insiden Keselamatan Pasien Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKPRS setelah dilakukan analisis dan investigasi. rincian kejadian. Contoh Formulir Pelaporan (KKPRS. 2015) . Laporan berisi : data pasien. pelapor dan penilaian grading.

(2010). Joseph Herman. Lembaga Kesehatan Budi Kemuliaan.76 .. Lindawati. Kesmas. 2015. 2011.. Kamil. (2012). Pedoman Pelaporan Insiden Keselatan Pasien (IKP). 7. 2017.3 No. Setiawati.vic. Rini Sasanti Handayani.DAFTAR PUSTAKA Ardern & Jane.. Jakarta: Depkes RI. The Canadian Patient Safety Dictionary. 1(1).gov. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vol.. 2008. Philip Hebert. dkk. Selma Arsit Siahaan.health.au/quality council Davies. Jakarta : Lembaga Kesehatan Budi Kemuliaan. 12. Pengoptimalan Peran Apoteker dalam Pemantauan dan Evaluasi Insiden Keselamatan Pasien. (July). Wara Kusharwanti. Hajjul. Government of Western Australia: Department of Commerce. 2015. Sekar C. Jan M. 2013. 8. Panduan Kurikulum Keselamatan Pasien Edisi Multi – Profesional. Max. Jakarta . Patient Safety. 2014. WorkSafe.. Canada : The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. Idea Nursing Journal. Tutiany. 3 : 67 . Promoting effective communication among healthcare professionals to improve patient safety and quality of care.Vol. Jurnal Farmasi Klinik Indonesia. Dewi Margarita K. (PATIENT SAFETY INCIDENT REPORT) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS). Manajemen Keselamatan Pasien. Australian Commission on Safety and Quality in Health. No. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.. 2003. Creating a safety culture. dan Paula Krisanti. Kajian Praktik Kefarmasian Apoteker pada Tatanan Rumah Sakit. Analysis of Pharmacy Practice by Pharmacist in Hospital Setting. Tanggung Jawab Apoteker terhadap Keselamatan Pasien. Retrieved from http://www.