Anda di halaman 1dari 25

2.

11 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ABSES OTAK


1) Pengkajian
A. Anamnesis.
Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta bantuan pelayanan
kesehatan adalah adanya gejala neurologis (kelemahan ekstremitas, penurunan penglihatan,
kejang).
Riwayat penyakit saat ini
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui untuk mengetahui jenis kuman
penyebab, tanyakan kepada klien dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai
serangan , sembuh, atau bertambah buruk. Pada pengkajian klien abses otak, biasanya di
dapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari proses supurasi infeksi dan
peningkatan TIK. Keluhan tersebut adalah kelemahan ekstremitas, penurunan penglihatan,
dan kejang. Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk di lakukan pengkajian lebih
mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang,
dan tindakan apa yang telah di berikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut.
Adanya penurunan atau perubahan pda tingkat kesadaran di sebabkan oleh abses otak bakteri,
disorientasi dan gangguan memori biasanya merupakan perubahan lanjut dari abses otak.
Perubahan yang terjadi bergantung pada beratnya penyakit, demikian pula respon individu
terhadap proses fisiologis. Keluhan perubahan prilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit dapat terjadi letargi, tidak responsive, dan koma.
Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah di alami klien yang mungkin adanya hubungan atau
menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi, pernahkah klien mengalami riwayat trauma
langsung dari trauma intracranial atau pembedahan, pernahkah mengalami infeksi dari daerah
lain seperti sinus, telinga, gigi ( infeksi sinus pranasal, otitis media, sepsis gigi), kemungkinan
penyebaran infeksi dari organ lain ( abses paru-paru, endokarditis infektif) dan dapat menjadi
komplikasi akibat beberapa bentuk meningitis yang menjadikan terjadinya abses otak.
Sering ditemukan adanya riwayat otitis media; mastoiditis; sinusitis supuratif; atau
infeksi pada wajah, kulit kepala atau tengkorak. Bronkiektasis, abses paru, empiema, dan
endokarditis bakterial juga telah diketahui dapat menyebabkan abses otak.
Riwayat Keluarga
Tanyakan pula apakah keluarga pasien juga pernah mengalami penyakit pernapasan
atau penyakit yang sama dengan pasien saat ini. Anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit paru-paru yang penularannya mudah atau penyakit menular lainnya juga dapat
menyebabkan terjadinya abses otak.
Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan
Pekerjaan dan kebiasaan yang tidak sehat memudahkan masuknya mikroorganisme ke dalam
tubuh dan akhirnya menyerang otak dan mengakibatkan abses otak.
Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian psikologis klien abses otak meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan prilaku
klien. Sebagian besar pengkajian ini dapat di selesaikan melalui interaksi menyeluruh dengan
klien dalam pelaksanaan pengkajian lain dengan memberi pertanyaan dan tetap melakukan
pengawasan sepanjang waktu untuk menentukan kelayakan ekspresi emosi dan pikiran.
Pengkajian mekanisme koping yang di gunakan klien juga penting untuk menilai respon
emosi klien terhadap penyakit yang di deritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga
dan masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul ketakutan akan
kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas secara optimal dan
pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh). Pengkajian mengenai
mekanisme koping yang secara sadar biasa di gunakan klien selama masa stres meliputi
kemampuan klien untuk mendiskusikan masalah kesehatan saat ini yang tela di ketahui dan
perubahan prilaku akibat stress.
Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah ini member dampak pada status
ekonomi klien. Karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit.
Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsineurologis dengan dampak ganguan
neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu, erspektif keperawatan dalam
mengkaji terdiri dari dua masalah, yaitu keterbatasan yang di akibatka oleh deficit neurologis
dalam hubungannya dengan peran social klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung
adaptasi pada gangguan neurologis di dalam system dukungan individu.
B. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan
fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik
sebaiknya di lakukan persistem (B1-B6) dengan focus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan
B3 (brain) yang terarah dan di hubungkan dengan keluhan –keluhan dari klien. Pemeriksaan
fisik di mulai dengan memeriksa tanda-tanda vital (TTV).
Pada klien abses otak biasanya di dapatkan peningkatan suhu tubuh lebih dari 38-41 oC.
keadaan ini biasanya di hubungkan dengan proses inflamasi dan proses supurasi di jaringan
otak yang sudah mengganggu pusat pengatur suhu tubuh. Penurunan denyut nadi terjadi
berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK. Apabila disertai peningkatan frekuensi
pernafasan sering berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme umum adanya infeksi
pada system pernafasan sebelum mengalami abses otak. TD biasanya normal atau meningkat
berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK.
B1(BREATHING)
1) Inspeksi kemampuan klien batuk, produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot
bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan yang sering di dapatkan pada
klien abses otak yang di sertai adanya gangguan pada system pernafasan.
2) Palpasi thoraks untuk menilai taktil premitus, pada efusi pleura atau abses paru taktil
premitus akan menurun pada posisi yang sakit.
3) Auskultasi bunyi nafas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan
akumulasi secret.
B2 (BLOOD)
Pengkajian pada system kardiovaskuler terutama di lakukan pada klien abses otak pada
tahap lanjut sepeti apabila klien sudah mengalami renjatan (syok).
B3 ( BRAIN)
Pengkajian B3 merupakan fokus pemeriksaan.
Tingkat kesadaran
Kualitas kesadaran klien adalah parameter yang paling mendasar dan paling penting
yang membutuhkan pengkajian.
Tingkat kesadaran klien dan respon terhadap linkungan adalah indicator paling
sensitive untuk disfungsi system persarafan. Beberapa system digunakan untuk membuat
peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan kesadaran.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien abses otak biasanya berkisar pada tingkat
letargi, stupor, semikomatosa. Apabila klien sudah mengalami koma maka penilaianGCS
sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk monitoring
pemberian asuhan.

Fungsi serebral
1) Status mental
Observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara, dan observasi ekspresi
wajah serta aktifitas motorikyang pada klien abses otak tahap lanjut biasanya status mental
klien mengalami perubahan.
2) Pemeriksaan saraf cranial
Saraf I. tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan
Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal. Pemeriksaan papiledema mungkin
di dapatkan terutama abses otak supuratif disertai abses serebri dan efusi subdural yang
menyebabkan terjadinya TIK.
Saraf III, IV, VI. Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada klien abses otak yang tidak di
sertai penurunan kesadaran biasanya di tandai kelainan. Pada tahap lanjut abses otak yang
telah menggangu kesadaran, tanda-tanda perubahan dari fungsi dan reaksi pupil akan di
dapatkan. Dengan alasan yang tidak diketahui, klien abses otak mengeluh mengalami
fotofobia atau sensitive yang berlebihan terhadap cahaya
Saraf V. abses otak umumnya tidak di dapatkan paralisis pada otot wajah dan reflex kornea
biasanya tidak ada kelainan.
Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris.
Saraf VIII. Tidak di temukan adanya tuli konduktif dn tuli persepsi.
Saraf IX, X. kemampuan menelan baik.
Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomaspezius. Adanya usaha dari klien untuk
melakukan fleksi leher dan kaku leher ( regiditas nukal)
Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra
pengecapan normal.
3) Sistem motorik
Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan koordinasi pada absesotak tahap
lanjut mengalami perubahan sehingga klien mengalami kelemahan ekstremitas dan
mengganggu aktivitas sehari-hari.
Pemeriksaan reflex
Pemeriksaan reflek dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periosteum derjat
reflex pada respon normal.
Gerakan involunter
Tidak di temukan adanya tremor, TIC, dan distonia. Pada keadaan tertentu klien biasanya
mengalami kejang umum terutama pada anak dengan abses otak di sertai peningkatan suhu
tubuh yang tinggi, kejang dan peningkatan TIK juga berhubungan dengan abses otak.
4) Sistem sensorik
Pemeriksaan sensorik pada abses otak biasanya di dapatkan perasaan raba normal.
Perasaan nyeri normal. Perasaan suhu normal, tidak ada perasaan abnormal di permukaan
tubuh, perasaan proprioseptif normal dan perasaan diskriminatif normal.
B4 (BLADDER)
Pada pasien dengan abses otak, kontrol sfingter uretra mengalami masalah atau
gangguan. Hal ini dikarenakan terjadi defisit neurologis. Sehingga menyebabkan
inkontinensia. Selain itu oliguria juga dapat terjadi berhubungan dengan penurunan
kesadaran. Sehingga intake cairan berkurang dan retensi cairan di dalam tubuh.
B5 (BOWEL)
Penurunan kesadaran juga berpengaruh pada intake nutrisi ke dalam tubuh. Terjadi
penurunan intake nutrisi, karena penurunan kemampuan menelan. Sehingga pemenuhan
nutrisi tubuh terganggu.
B6 (BONE)
Abses otak menyebabkan penurunan GCS. Pasien dianjurkan untuk bedrest total. Tirah
baring yang lama menyebabkan kekuatan otot berkurang karena jarang melakukan gerakan
aktif. Artrofi otot dapat terjadi akibat hal ini.

C. Pemeriksaan Diagnostic
Pengulangan pengkajian neurologis dan pengkajian klien secara terus menerus penting
untuk menentukan letak abses yang akurat. Selain itu perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik
sebagai berikut :
1) CT scan sangat baik dalam menentukan abses, setelah evolusi dan resolusi lesi-lesi
supuratif, dan dalam menentukan waktu yang optimal untuk di laksanakan intervensi
pembedahan.
2) Pungsi lumbal, mengambil sample cairan serebrospina untuk menentukan infeksi.
Namun, biasanya dihindari jika dicurigai ada massa yang besar. Karena dapat
menyebabkan herniasi otak.
3) Biopsi stereotaktis yang dipandu CT bisa dilakukan untuk mengalirkan dan
mengkulturkan abses
4) Kultur dan sensitivitas drainase mengidentifikasi organisme penyebab abses.
5) Sinar-X tengkorak dan scan radioisotop bisa menunjukkan abses.

2) Diagnosis Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d ketidakmampuan membuang sekret akibat
penurunan kesadaran ditandai dengan dispneu.
2. Gangguan perfusi serebral b/d sirkulasi otak terhambat ditandai syncope
3. Hipertermi b/d edema otak ditandai peningkatan suhu basal
4. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d penekanan komponen-komponen dalam intrakranial
akibat TIK meningkat ditandai dengan sakit kepala
5. Gangguan perfusi jaringan b/d peningkatan tekanan intrakranial, nyeri kepala ditandai
dengan pucat (sianosis)
6. Perubahan eliminasi urine b/d gangguan sfingter uretra ditandai inkontinensia urin
dan oliguria
7. Gangguan pemenuhan nutrisi tubuh b/d ketidak-mampuan menelan akibat kesadaran
menurun ditandai penurunan berat badan
8. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kesadaran dan kelemahan otot ditandai
dengan artropi otot
9. Ansietas berhubungan dengan nyeri karena kurang pengetahuan
10. Resiko cedera b/d peningkatan pelepasan muatan listrik otak ditandai kejang
11. Resiko kerusakan integritas kulit b/d tirah baring lama akibat penurunan kesadaran

3) Rencana Intervensi
Tujuan
Diagnosa
dan Rencana
No. Keperawat Rasional
Kriteri Intervensi
an
a Hasil
1. Bersihan jalan Tujuan : a) Kaji fungsi Pengkajian
napas tidak dalam fungsi
paru, adanya
efektif b/d waktu pernafasan
ketidakmam 1x5 bunyi nafas dengan
puan jam interval
tambahan,
membuang setelah yang
sekret di perubahan teratur
akibat berikan adalah
irama dan
penurunan tindaka penting
kesadaran n, jalan kedalam karena
ditandai nafas pernafasan
penggunaan
dengan kembali yang tidak
dispneu efektif. otot-otot efektif dan
KH:: adanya
aksesori,
secara warna, kegagalan,
Subjecti akibat
kekentalan
f sesak adanya
nafas sputum kelemhan
(-), atau
frekuen paralisis
si nafas pada otot-
16- otot
20x/me interkostal
nit, dan
tidak diafragma
menggu berkemban
nakan g dengan
otot cepat.
bantu b) Atur posisi Peninggian
nafas, kepala
retraksi fowler dan semi
tempat
ICS (-), fowler tidur
ronkhi memudahk
(-/-), an
dapat pernafasan,
mende meningkat
monstra kan
sikan ekspansi
cara dada, dan
batuk meningkat
efektif kan batuk
lebih
efektif.
c) Ajarkan cara Klien berada
pada resiko
batuk efektif
tinggi bila
tidak dapat
batuk
dengan
efektif

untuk
membersih
kan jalan
nafas dan
mengalami
kesulitan
dalam
menelan,
sehingga
menyebabk
an aspirasi
saliva dan
mencetusk
an gagal
nafas akut.
d) Lakukan Terapi fisik
dada
fisioterapi dada,
membantu
vibrasi dada meningkata
kan batuk
lebih
efektif.
e) Penuhi hidrasi Pemenuhan
cairan
cairan via oral
dapat
eperti minum mengencer
kan mucus
air putih dan
yang kental
pertahankan dan dapat
membantu
asupan cairan
pemenuhan
2500ml/hari cairan yang
banyak
keluar dari
tubuh
f) Lakukan Pengisapan
mungkin di
pengisapan
perlukan
lendir di jalan untuk
mempertah
nafas
ankan
kepatenan
jalan nafas
menjadi
bersih

Tujuan
Diagnosa
dan Rencana
No. Keperawat Rasional
Kriteri Intervensi
an
a Hasil
2. Gangguan Tujuan: a) Monitor klien Untuk
perfusi dalam mencegah
dengan ketat
serebral b/d waktu nyeri
sirkulasi 3x24 terutama kepala
otak jam yang
setelah lumbal
terhambat setelah menyertai
ditandai di pungsi, perubahan
syncope berikan tekanan
anjurkan klien
interven intracranial
si berbaring
perfusi minimal 4-6
jaringan
jam setelah
otak
mening lumbal pungsi
kat b) Monitor tanda- Untuk
Criteria mendeteksi
hasil: tanda
tanda-tanda
tingkat peningkatan syok, yang
kesadar harus di
an tekanan
laporkan
mening intrkranial ke dokter
kat untuk
menjadi selama
intervensi
sadar, perjalanan awal.
disorien
tasi penyakit (nadi
negativ lambat, tekanan
e,
konsent darah
rasi meningkat,
baik,
perfusi kesadaran
jaringan menurun, nafas
dan
oksigen irregular, reflex
asi baik pupil menurun,
tanda-
tanda kelemahan)
vital c) Monitor TTV Perubahan ini
dalam menandaka
dan neurologis
batas n ada
normal, tiap 5-30 menit. perubahan
dan tekanan
Catat dan
syok intracranial
dapat di laporkan segera dan
hindari. penting
perubahan
untuk
tekanan intervensi
awal
intracranial ke
dokter
d) Hindari posisi Untuk
mencegah
tungkai di
peningkata
tekuk atau n TIK
gerakan klien,
anjurkan untuk
tirah baring.
e) Tinggikan Untuk
sedikit kepala mengurang
i TIK.
klien dengan
hati-hati, cegah
gerakan yang
tiba-tiba dan
tidak perlu dari
kepala dan
leher, hindari
fleksi leher.
f) Bantu seluruh Untuk
mencegah
aktifitas dan
keregangan
gerakan klien. otot yang
dapat
Beri petunjuk
menimbulk
untuk BAB an
peningkata
(jangan enema).
n TIK
Anjurkan klien
untuk
menghembus-
kan nafas
dalam bila
miring dan
bergerak di
tempat tidur.
Cegah posisi
fleksi pada
lutut.
g) Waktu Untuk
mencegah
prosedur
eksitasi
perawatan di yang
merangsan
sesuaikan dan
g otak yang
di atur tepat sudah
iritasi dan
waktu dengan
dapat
periode menimbulk
an
relaksasi,
kejangan
hindari
rangsangan
lingkungan
yang tidak
perlu.
h) Beri penjelasan Untuk
mengurang
kepada
i
keadaan disorientasi
dan untuk
lingkungan
klasifikasi
klien persepsi
sensorik
yang
terganggu
i) Evaluasi selama Untuk merujuk
ke
masa
rehabilitasi
penyembuhan
terhadap
gangguan
motorik,
sensorik,
intelektual

j) Kolaborasi Untuk
menurunka
pemberian
n TIK
steroid osmotic

Tujuan
Diagnosa
dan
No. Keperawat Rencana Intervensi Rasional
Kriteri
an
a Hasil
3. Hipertermi b/dTujuan : a) Berikan Antibiotik
edema otak Dalam waktu 1x24 berguna
antibiotik
ditandai untuk
jam maka suhu
peningkatan sesuai indikasi mengurang
suhu basal tubuh pasien i
peradangan
menurun.
/infeksi
Kriteria hasil:
sehingga
Suhu tubuh <38oC
suhu tubuh
dapat
normal
kembali.
b)Monitor suhu Untuk
mengetahui
tubuh secara
efek obat
teratur terhadap
pasien.
c) Berikan Untuk
menormalk
antipiretik
an suhu
sesuai program tubuh
pasien.
d)Gunakan Selimut
hipotermia
selimut
berguna
hipotermia untuk
menjaga
(bypothemia
suhu tubuh
blanket) jika tetap
hangat(nor
diindikasikan
mal).

Tujuan
Diagnosa
dan Rencana
No. Keperawat Rasional
Kriteri Intervensi
an
a Hasil
4. Gangguan rasa Tujuan : a) Catat Variasi
nyaman dalam penampilan
karakteristik
nyeri b/d waktu 1 dan
penekanan X 24 nyeri, lokasi, perilaku
komponen- jam klien
intensitas dan
komponen terdapat karena
intrakranial penurun penyebaran- nyeri
akibat TIK an terjadi
nya.
meningkat respon sebagai
nyeri temuan
pada pengkajian.
tulang b) Anjurkan Nyeri berat
belakan dapat
g pasien untuk
menyebabk
melaporkan an syok
KH: dan
secara nyeri dengan
memperpar
subyekt segera ah keadaan
if pasien
pasien c) Istirahatkan Istirahat akan
menyat menurunka
akan pasien
n aktivitas
penurun pasien.
an rasa Sehingga
nyeri nyeri
dada, berkurang
secara d) Manajemen Lingkungan
objektif yag tenang
didapat lingkungan :
dan
kan lingkungan membatasi
TTV pengunjun
dalam tenang dan
g dapat
batas batasi memudahk
normal, an pasien
wajah pengunjung
beristirahat
rileks e) Ajarkan Dapat
menurunka
teknik
n stimulus
distraksi internal
dengan
(pengalihan
mekanisme
perhatian) saat peningkata
n produksi
nyeri
endorfin
dan
enkifalen
yang dapat
memblok
reseptor
nyeri.
f) Lakukan Berupa
sentuhan
manajemen
dukungan
sentuhan psikologis
misal :
masase
ringan
yang dapat
membantu
menurunka
n nyeri dan
meningkat
kan aliran
darah.
g) Kolaborasi Antianalgesik
yang sesuai
pemberian
dengan
antianalgesik indikasi
akan
sesuai indikasi
mengurang
i nyeri
pasien.
Tujuan
Diagnosa
dan Rencana
No. Keperawat Rasional
Kriteri Intervensi
an
a Hasil
5. Gangguan Tujuan : a) Berikan Untuk
perfusi menyuplai
Setelah dilakukan oksigen
jaringan b/d kebutuhan
peningkatan tindakan dengan jaringan
tekanan yang
keperawatan menggunakan
intrakranial, berlebihan
nyeri kepala 2x24 jam rebrething karena
ditandai kondisi
perfusi mask (100%)
dengan hipermetab
pucat jaringan atau intubasi olik dan
(sianosis) untuk
adekuat. sesuai indikasi
memperbai
Kriteria hasil : ki
kegagalan
Klien
sistem
mengatakan kardiopulm
onal.
tidak mual,
tidak kejang, b) Pemberian Memperbaiki
sadar dan TTV sirkulasi
cairan IV
dan
dalam batas dengan RL mempermu
normal. dah
atau normal
pendingina
saline n.

c) Berikan Kalium untuk


mengoreksi
kalium untuk
hipokalemi
koreksi a dan
natrium
hipokalemia
bikarbonat
dan natrium untuk
mengoreksi
bikarbonat
asidosis
untuk koreksi metabolic,
sesuai hasil
adosis
pemeriksaa
metabolic. n
laboratoriu
m.

d) Pantau TTV Perubahan


TTV dan
dan EEG.
EEG akan
berpengaru
h terhadap
tindakan
yang
dilakukan
selanjutnya
.
Elektrokar
diogram
dapat
menunjukk
an
disritmia
tanpa
bukti-bukti
infark pada
jaringan
otak.
e) Ukur balance Untuk
mengetahui
cairan setiap 1
cairan itu
jam. kurang
atau lebih
supaya
tetap
seimbang
dg
kebutuhan.
f) Pantau adanya Dengan
memantau,
kejang
akan
segera bisa
memberika
n
pertolonga
n, jika
klien
sedang
kejang.
g) Berikan Memperlancar
eliminasi
diuretic untuk
urine agar
meningkatkan suhu bisa
cepat turun
dieresis.

No. Diagnosa Tujuan Rencana Rasional


Keperawat dan Intervensi
an Kriteri
a Hasil
6. Perubahan Tujuan : a) Monitor asupan Asupan cairan
eliminasi dalam dan jumlah
cairan, pola
urine b/d waktu 1 residu
gangguan kali 24 berkemih, urine
sfingter jam merupakan
jumlah residu
uretra terdapat data awal
ditandai elimina urine, kualitas untuk
inkontinensi si urin penghitung
urine
a urin dan pasien an intake
oliguria kembali dan output
efektif b)Ukur intake dan Intake dan
output
KH: output pasien
yang sama,
secara menunjukk
objektif an
didapat perubahan
kan eliminasi
TTV urin pasien
dalam mulai
batas normal
normal, c) Bantu Pasien Mengurangi
peningk resiko
atan jika ingin
cedera
kemaju berkemih di lebih lanjut
an
pasien kamar mandi
dalam d)Pasang kateter Kateter
elimina memudahk
si urin. an pasien
untuk
berkemih
tanpa harus
mengeluar
kan banyak
tenaga
untuk ke
kamar
mandi

Tujuan
Diagnosa
dan Rencana
No. Keperawat Rasional
Kriteri Intervensi
an
a Hasil
7. Gangguan Tujuan : a) Observasi Mengetahui
pemenuhan kebutuhan status
tekstur dan
nutrisi nutrisi nutrisi
tubuh b/d klien turgor kulit klien
ketidak- terpenu b)Lakukan oral Kebersihan
mampuan hi mulut
higine
menelan dalam merangsan
akibat waktu g nafsu
kesadaran 5x24 makan
menurun jam c) Observasi Mengetahui
ditandai KH: keseimban
penurunan turgor asupan dan
gan nutrisi
berat badan baik, keluaran klien
asupan d)Observasi Untuk
dapat menghinda
masuk posisi dan
ri resiko
sesuai keberhasilan infeksi/irita
kebutuh sis
an sonde
terdapat e) Tentukan Untuk
kemam menetapka
kemampuan
puan n jenis
menela klien dalam makanan
n , yang akan
mengunyah,
sonde di berikan
dilepas, menelan, dan pada klien
berat reflek batuk.
badan f) Kaji Dengan
mening mengkaji
kat 1kg, kemampuan
factor
HB dan klien dalam tersebut
albumin dapat
dalam menelan, batuk,
menentuka
batas adanya secret n
normal. kemampua
n menelan
klien dan
mencegah
resiko
aspirasi
g)Auskultasi Fungsi
gastroinfest
bising usus,
inal
amati bergantung
paa
penurunan atau
kerusakan
hiperaktifitas otak.
Bising usus
bisisng usus.
menentuka
n respon
pemberian
makan atau
terjadinya
komplikasi
misalnya
pada ileus
h)Timbang berat Untuk
mengevalu
badan sesuai
si
dengan indikasi efektifitas
dari asupan
makanan
i) Berikan Menurunkan
resikoregur
makanan
gitasi atau
dengan cara aspirasi
meninggikan
kepala
j) Letakkan posisi Untuki klien
lebih
kepala lebih
mudah
tinggi pada untuk
menelan
waktu, selama
karena
dan sesudah gaya
gravitasi
makan
k)Stimulasi bibir Membantu
dalam
untuk menutup
melatih
dan membuka kembali
sensorik
mulut secara
dan
manual dengan meningkat
kan control
menekan ringan
muscular
di atas bibir/di
bawah dagu
jika dibutuhkan
l) Letakkan Memberikan
stimulasi
makanan pada
sensorik
daerah mulut (termasuk
rasa kecap)
yang tidak
yang dapat
terganggu mencetusk
an usaha
untuk
menelan
dan
meningkat
kan
masukan
m) Berikan Klien dapat
berkonsent
makan dengan
rasi pada
perlahan pada mekanisme
makan
lingkungan
tanpa
yang tenang adanya
distraksi
dari luar
n)Mulailah untuk Makanan
lunak/ cair
memberikan
mudah
makan peroral untuk
dikendalika
setengah cair
n di dalam
dan makanan mulut dan
menurunka
lunak ketika
n
klien dapat terjadinya
aspirasi
menelan air
o)Anjurkan klien Menguatkan
otot fasial
menggunakan
dan otot
sedotan ketika menelan
dan
minum
menurunka
n resiko
terjadinya
tersedak
p)Anjurkan klien Dapat
meningkat
untuk
kan
berpartisipasi pelepasan
cindorfin
dalam program
dalam otak
latihan yang
meningkat
/kegiatan
kan nafsu
makan
q)Kolaborasi Mungkin di
perlukan
dengan tim
untuk
dokter untuk memberika
n cairan
memberikan
pengganti
cairan melalui dan juga
makanan
IV atau
jik klien
makanan tidak
mampu
melalui selang
untuk
memasukk
an segala
sesuatu
melalui
mulut

Tujuan
Diagnosa
dan Rencana
No. Keperawat Rasional
Kriteri Intervensi
an
a Hasil
8. Hambatan Tujuan : a) Kaji mobilitas Mengetahui
mobilitas Dalam tingkat
yang ada dan
fisik b/d waktu 3 kemampua
penurunan X 24 observasi n klien
kesadaran jam dalam
terhadap
dan kegiata melakukan
kelemahan n pasien peningkatan aktivitas
otot mening
kerusakan,
ditandai kat
dengan sesuai kaji secara
artropi otot dengan
teratur fungsi
kemam
puanny motorik
a. b) Ubah posisi Mengurangi
terjadinya
KH : klien tiap 2
iskemia
secara jam jaringan
mandiri akibat
maupun sirkulai
dengan darah yang
sedikit buruk pada
bantuan daerah
pasien tidak yang
mengel tertekan
uh c) Ajarkan klien Gerakan aktif
pusing, memberika
alat dan melakukan
n massa,
sarana latihan gerak tonus dan
untuk kekuatan
memen aktif
otot serta
uhi memperbai
aktivita ki fungsi
s jantung
tersedia dan
dan pernapasan
mudah d) Pertahankan Telapak kaki
dijangk sendi 90 dalam
au posisi 90
derajat
klien, derajat
kekuata terhadap dapat
n otot mencegah
papan kaki
bertamb footdrop
ah, e) Inspeksi kulit Deteksi dini
tidak adanya
terjadi bagian distal
gangguan
kontrakt setiap hari. integritas
ur sendi kulit
Pantau kulit
dan membran
mukosa
terhadap
iritasi,
kemerahan
atau lecet-
lecet
f) Bantu klien Menjaga
kebersihan
melakukan
tubuh klien
perawatan diri
sesuai
toleransi
g) Kolaborasi Latihan fisik
dari tim
dengan ahli
fisioterapis
fisioterapi dapat
meningkat
untuk latihan
kan
fisik klien kemampua
n
mobilitas.

Tujuan
Diagnosa
dan Rencana
No. Keperawat Rasional
Kriteri Intervensi
an
a Hasil
9. Ansietas Tujuan : a) Tunjukkan Membuat
berhubunga Dalam pasien
sikap sopan
n dengan waktu 2 nyaman
kurang X 24 dan lemah dan tidak
pengetahua jam sungkan
lembut kepada
n pasien pasien
terhinda b) Perbanyak Menumbuhkan
r dari kepercayaa
kecema tatap muka
n psien
san atau dan terhadap
kecema perawat
san komunikasi
pasien dengan pasien
berkura c) Anjurkan Membantu
ng mengatasi
pasien
masalah
KH : menceritakan pasien
Secara
objektif, masalahnya
TTV jika ia sudah
normal,
tidak siap
terlihat d) Berikan Pasien akan
tanda- nyaman
informasi
tanda dan lebih
adanya yang tepat percaya
dekubit kepada
mengenai
us, lesi perawat.
atau penyakit Dehingga
peradan dia mau
pasien dan hal
gan kebih
pada yang menjadi terbuka
kulit tentang apa
penyebab
yang
kecemasan membuatn
ya cemas.
pasien tanpa
Dengan
mengintimida demikian,
pasien
si pasien
akan
merasa
lebih
tenang.

Tujuan
Diagnosa
dan Rencana
No. Keperawat Rasional
Kriteri Intervensi
an
a Hasil
10. Resiko cedera Tujuan : a) Monitor Gambaran
b/d dalam iritabilitas
kejang pada
peningkatan waktu system
pelepasan 3x24 tangan, kaki, saraf pusat
muatan jam memerluka
mulut, dan
listrik otak perawat otot-otot n evaluasi
an, yang sesuai
muka lainnya
klien dengan
bebas intervensi
dari yang tepat
cedera untuk
yang di mencegah
sebabka terjadinya
n oleh komplikasi
kejang b) Persiapkan Melindungi
dan klien bila
penurun lingkungan
kejang
an yang aman terjadi
kesadar
an seperti
KH: batasan
klien tidak
mengal ranjang, papan
ami pengaman,
cedera
apabila alat suction
ada selalu berada
kejang
berulan dekat klien
g. c) Pertahankan Mengurangi
resiko
bedrest total
jatuh /
selama fase cedera jika
terjadi
akut
vertigo dan
ataksia
d) Kolaborasi Untuk
mencegah
pemberian
atau
terapi, mengurang
i kejang
diazenam,
Catatan:
fenobarbital fenobarbita
l dapat
menyebabk
an depresi
pernafasan
dan sedasi

Tujuan
Diagnosa
dan Rencana
No. Keperawat Rasional
Kriteri Intervensi
an
a Hasil
11. Resiko Tujuan : a) Catat TTV TTV menjadi
kerusakan Dalam indikator
integritas waktu 3 sesudah kemampua
kulit b/d X 24 n pasien
melakukan
tirah baring jam dalam
lama akibat pasien aktivitas melakukan
penurunan terhinda kegiatan
kesadaran r dari b) Lakukan Perubahan
resiko posisi
kerusak perubahan
dapat
an posisi tiap 2 mengurang
integrita i atau
s kulit jam bila
mencegah
sudah ada kerusakan
KH : integritas
Secara petunjuk
kulit.
objektif, dokter namun Perubahan
TTV posisi yang
normal, hati-hati
mendadak
tidak terhadap dapat
terlihat menyebabk
tanda- timbulnya
an
tanda hipotensi hipotensi
adanya ortostatik.
dekubit akibat
us, lesi perubahan
atau
peradan posisi
gan c) Inspeksi kulit Menentukan
pada adanya
dengan cermat
kulit luka atau
pada setiap lesi

membalikkan
pasien
d) Bersihkan Membuang
bakteri
kulit pasien
atau
setiap mikroorgan
isme lain
beberapa jam
yang dapat
dengan sabun menyebabk
an
ringan, dibilas
timbulnya
dan kemudian lesi
dikeringkan
e) Lakukan Massage
membuat
massage
pasien
dengan lebih rileks
dan
perlahan
nyaman.
menggunakan Lotion
membantu
gerakan
melembabk
sirkular dan an kulit
olehkan krim
atau lotion
pada daerah
tertekan

4) Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang dilakukan sesuai rencana intervensi yang
diberikan. Lakukan tindakan sesuai rencana intervensi dan cantumkan nama, waktu serta
tanda tangan yang melakukan tindakan.

5) Evaluasi
Hasil yang diharapkan dari tindakan keperawatan yang dilakukan berupa :
1. Kesadaran klien berangsur-angsur normal, jalan napas kembali efektif
2. Perfusi otak klien kembali optimal
3. Nyeri kepala berkurang
4. Suhu badan klien menurun
5. Gangguan eliminasi urin berkurang, kontrol sfingter uretra mulai normal
6. Nutrisi klien selama perawatan seimbang dengan BB stabil
7. Kekuatan otot klien meningkat
8. Kecemasan klien berkurang dengan informasi yang diberikan perawat
9. Klien terhindar dari resiko cidera dan dekubitus .