Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN SIKKA


PUSKESMAS WATUBAING
Jln. Mawar II Perumnas Kecamatan Alok Kabupaten Sikka
Nusa Tenggara Timur
NAMA: KEPALA KELUARGA :
UMUR / TTL: NO. REGISTRASI :
ALAMAT: NO. RM :

Keterangan lain : Alergi :.................., Penyakit :....................


TANGGAL :
KAJIAN KEPERAWATAN:

PEMERIKSAAN
S: P: Planing: Paraf

O: PEMERIKSAAN FISIK:
KEADAAN UMUM :.............................................
KESADARAN :.................................
TTV : TD :...............mmHg;HR:...........x/i;RR:...........x/i;Sh:..........0C.;BB:.........Kg
KEPALA& LEHER :

DADA:

ABDOMEN:

EKSTREMITAS:

A: Penilaian :

Rujukan internal puskesmas:


POLI:
Jawaban:

LABORATORIUM:

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA


DINAS KESEHATAN SIKKA
PUSKESMAS KOPETA
Jln. Mawar II Perumnas Kecamatan Alok Kabupaten Sikka
Nusa Tenggara Timur
NAMA: KEPALA KELUARGA :
UMUR / TTL: NO. REGISTRASI :
ALAMAT: NO. RM :

Keterangan lain : Alergi :.................., Penyakit :....................


TANGGAL :
KAJIAN KEPERAWATAN:

PEMERIKSAAN
S: P: Planing: Paraf

O: PEMERIKSAAN FISIK:
KEADAAN UMUM :.............................................
KESADARAN :.................................
TTV : TD :...............mmHg;HR:...........x/i;RR:...........x/i;Sh:..........0C.;BB:.........Kg
KEPALA& LEHER :

DADA:

ABDOMEN:

EKSTREMITAS:

A: Penilaian :

Rujukan internal puskesmas:


POLI:
Jawaban:

LABORATORIUM:

TANGGAL :
KAJIAN KEPERAWATAN:

PEMERIKSAAN
S: P: Planing: Paraf

O: PEMERIKSAAN FISIK:
KEADAAN UMUM :............................................. KESADARAN :.................................
TTV : TD :...............mmHg;HR:...........x/i;RR:...........x/i;Sh:..........0C.;BB:.........Kg
KEPALA& LEHER :

DADA:

ABDOMEN:

EKSTREMITAS:

A: Penilaian :

Rujukan internal puskesmas:


POLI:
Jawaban:

LABORATORIUM:
Rujukan internal puskesmas:
POLI:
Jawaban:
LABORATORIUM:
TANGGAL :
KAJIAN KEPERAWATAN:

PEMERIKSAAN
S: P: Planing: Paraf

O: PEMERIKSAAN FISIK:
KEADAAN UMUM :............................................. KESADARAN :.................................
TTV : TD :...............mmHg;HR:...........x/i;RR:...........x/i;Sh:..........0C.;BB:.........Kg
KEPALA& LEHER :

DADA:

ABDOMEN:

EKSTREMITAS:

A: Penilaian :

Rujukan internal puskesmas:


POLI:
Jawaban:

LABORATORIUM:

Anda mungkin juga menyukai