Pembimbing
dr. Anggraheni Prima Diana, Sp.OG
Disusun oleh :
Riani Nazila Kustriyono, S.Ked
J510170058
1
REFERAT
INTRA UTERINE FETAL DEATH
Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta
Pembimbing
Nama : dr. Anggraheni Prima Diana, Sp.OG (.................................)
Dipresentasikan di hadapan
Nama : dr. Anggraheni Prima Diana, Sp.OG (.................................)
1
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL............................................................................................... 1
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. 1
DAFTAR ISI ........................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 4
1. Definisi ......................................................................................................... 4
2. Faktor Risiko ................................................................................................ 4
3. Etiologi ......................................................................................................... 5
4. Klasifikasi .................................................................................................. 14
5. Diagnosis .................................................................................................... 15
6. Komplikasi ................................................................................................. 20
7. Penatalaksanaan ......................................................................................... 21
8. Pencegahan ................................................................................................. 25
BAB III KESIMPULAN ....................................................................................... 26
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 27
2
BAB I
PENDAHULUAN
Di Negara berkembang, angka lahir mati ini telah menurun dari 15-16 per
1000 kelahiran total pada tahun 1960-an menjadi 7-8 per 1000 kelahiran pada tahun
1990. Dari data the National Vital Statistics Report tahun 2005 menunjukkan bahwa
rata-rata jumlah kematian janin dalam kandungan terjadi sekitar 6.2 per 1000
kelahiran.2
Untuk mendiagnosa suatu kematian janin atau Intra Uterine Fetal Death
(IUFD) dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik inspeksi, palpasi dan
auskultasi dengan doppler. Penyebab terbanyak terjadinya IUFD disebabkan oleh
janin yang di kandung oleh ibu yaitu sekitar 20-40%. 3,5
Bila terjadi kematian janin dalam rahim maka pilihan perawatannya adalah
menunggu terjadinya persalinan spontan atau dilakukan tindakan induksi
persalinan. Sekitar 90% perempuan akan melahirkan spontan pada minggu ketiga
setelah janin meninggal dalam kandungan.8
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Intrauterine fetal death (IUFD) menurut ICD 10 – International
Statistical Classification of Disease and Related Health Problems adalah
kematian fetal atau janin pada usia gestasional ≥ 22 minggu.1 WHO dan
American College of Obstetricians and Gynecologist (1995) menyatakan Intra
Uterine Fetal Death (IUFD) ialah janin yang mati dalam rahim dengan berat
badan 500 gram atau lebih, atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan
20 minggu atau lebih.1,3 The US National Center for Health Statistics
menyatakan bahwa Intrauterine fetal death adalah kematian pada fetus dengan
berat badan 350 gram atau lebih dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih.
2. Faktor Risiko
Beberapa studi yang dilakukan pada akhir-akhir ini melaporkan sejumlah
faktor risiko kematian fetal, khususnya IUFD. Peningkatan usia maternal juga
akan meningkatkan risiko IUFD. Wanita diatas usia 35 tahun memiliki risiko
40-50% lebih tinggi akan terjadinya IUFD dibandingkan dengan wanita pada
usia 20-29 tahun. Risiko terkait usia ini cenderung lebih berat pada pasien
primipara dibanding multipara. Alasan yang mungkin dapat menjelaskan
sebagian risiko terkait usia ini adalah insiden yang lebih tinggi akan terjadinya
kehamilan multiple, diabetes gestasional, hipertensi, preeklampsia dan
malformasi fetal pada wanita yang lebih tua.
Merokok selama kehamilan berhubungan dengan sejumlah risiko
kematian fetal. Sejumlah hubungan kausatif juga telah dideskripsikan.
Merokok meningkatkan risiko retardasi pertumbuhan intrauterine dan solusio
plasenta. Merokok menjadi faktor kausatif utama stillbirth khususnya pada
kehamilan prematur.
Berat maternal pada kunjungan antenatal care juga mempengaruhi risiko
IUFD. Hubungan antara indeks massa tubuh (IMT) dan IUFD telah dilaporkan
oleh Little dan Cnattingius. Stephansson dkk dalam studi kasus kontrol
4
terhadap 700 primipara dengan IUFD dan 700 kontrol melaporkan bahwa
primipara yang mengalami kelebihan berat badan (IMT 25-29,9) ternyata
memiliki risiko dua kali lipat akan terjadinya IUFD dibandingkan wanita
dengan IMT ≤ 19,9. Risiko ini akan jauh berlipat pada primipara obesitas (IMT
≥ 30). Kenaikan berat badan yang terjadi selama kehamilan tampaknya tidak
memperngaruhi risiko IUFD. 1
Faktor sosial seperti status sosioekonomi dan edukasi juga
mempengaruhi risiko terjadinya IUFD. Mereka yang berada dalam status
sosioekonomi rendah ternyata memiliki risiko dua kali lipat menderita IUFD.1
3. Etiologi
Pengetahuan akan etiologi stillbirth menjadi penting untuk mencapai
penurunan angka mortalitas perinatal. Pemahaman kausa IUFD yang lebih baik
sangat dibutuhkan untuk perencanaan kesehatan yang adekuat dan penentuan
prioritas dalam kesehatan perinatal.1
5
Faktor Maternal 3,7
Kehamilan post-term (≥ 42 minggu).
Diabetes Mellitus tidak terkontrol
Systemic lupus erythematosus
Infeksi
Hipertensi
Pre-eklampsia
Eklampsia
Hemoglobinopati
Penyakit rhesus
Ruptura uteri
Antiphospholipid sindrom
Hipotensi akut ibu
Kematian ibu
Umur ibu tua
Faktor fetal
Kehamilan ganda
Intrauterine growth restriction (Perkembangan Janin Terhambat)
Kelainan kongenital
Anomali kromosom
Infeksi (Parvovirus B-19, CMV, listeria)
Faktor Plasenta
Cord accident (kelainan tali pusat)
Abruptio Plasenta (lepasnya plasenta)
Insufisiensi plasenta
Ketuban pecah dini
Vasa previa
Perdarahan Feto-maternal
6
Sebagian besar informasi kausa yang mendasari terjadinya IUFD
diperoleh dari audit perinatal. Beberapa studi melaporkan kausa spesifik IUFD
sebagai berikut :
7
medis yang sering dijumpai pada kehamilan dan memicu morbiditas dan
mortalitas yang bermakna.1
8
jantung kongenital, hipoplasia paru, dan penyakit genetik lethal seperti
sindrom Potter, anensefali dan hernia diafragmatika.1
9
Kompresi tali pusat.9
10
akibat FMH sebesar 4%.1 Trauma terhadap uterus dan solusio plasenta
dapat memicu terjadinya transfusi fetomaternal.
Abruptio Plasenta. 9
e. Infeksi
11
Rubela maternal pada awal kehamilan juga dapat memicu IUFD.
Pada kasus yang jarang, IUFD juga dapat disebabkan oleh infeksi
intrauterine dari herpes simpleks. Infeksi maternal primer oleh
Toxoplasma gondii juga dapat ditransmisikan menuju janin dan memicu
toksoplasmosis kongenital bahkan kematian janin. Beberapa agen
bakterial yang berhubungan dengan mortalitas perinatal ialah
Streptococcus grup B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, lues,
mycoplasma genital dan Ureaplasma urealyticum. Korioamnionitis akibat
infeksi kandida juga dipertimbangkan dapat memicu IUFD.
12
pecahnya ketuban sebelum waktunya yang mengakibatkan persalinan pre-
term bahkan dapat berakhir dengan kematian janin.
13
dengan IUFD ini dalam studi tersebut. Huang dkk melaporkan dari 196
studi IUFD dari tahun 1961-1974 dan 1978-1996 bahwa faktor independen
yang terkait dengan IUFD yang tidak dapat dijelaskan meliputi berat pra
kehamilan lebih dari 68 kg, rasio berat kelahiran 0,75 dan 0,85 atau lebih
dari 1,15, kunjungan antenatal yang lebih jarang, primiparitas, paritas lebih
dari tiga, status sosioekonomi rendah dan usia maternal lebih dari 40
tahun.1
4. Klasifikasi
Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian
janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 3,8
a. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu
penuh (early fetal death)
b. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate
fetal death)
c. Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal
death)
d. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga
golongan di atas.
Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan -
perubahan sebagai berikut : 3,8
a. Rigor mortis (tegang mati)
Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.
b. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam)
Kulit kemerahan ‘setengah matang’
c. Maserasi grade I (durasi > 8 jam)
Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi
kemudian menjadi merah dan mulai mengelupas.
d. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari)
Kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di rongga toraks dan abdomen.
Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat.
14
.
5. Diagnosis
15
Manifestasi Klinis Dan Diagnosis IUFD3,5
1) Anamnesis :
Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.
Perut tidak bertambah besar, bahkan mungkin mengecil
(kehamilan tidak seperti biasanya)
Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti ingin
melahirkan
Penurunan berat badan
2) Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi
Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia
kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang
biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus.
Palpasi
Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak teraba
gerakan-gerakan janin.
Auskultasi
Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan
10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler merupakan
bukti kematian janin yang kuat.
3) Pemeriksaan laboratorium.
Penurunan kadar gonadotropin korionik manusia (Human Chorionis
Gonadotropin/ HCG) mungkin dapat membantu diagnosis dini selama
kehamilan.
4) Pada foto radiologik dapat dilihat adanya :
Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi (tanda Spalding)
yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang
tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan
melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak.
Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian. Namun ciri-
16
ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin
dengan janin hidup.
Spalding’s sign. 11
17
5) Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan
hypofibrinogenemia 25%.
6) Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan otopsi
janin, pemeriksaan plasenta serta selaput. Diperlukan evaluasi secara
komprehensif untuk mencari penyebab kematian janin termasuk
hal-hal yang berhubungan dengan penyakit maternal, yaitu perlunya
diperiksa kadar TSH, HbA1c dan TORCH. Sehingga dapat
mengantisipasi pada kehamilan selanjutnya.7
Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan
Hollier (1997)8:
1. Deskripsi bayi
malformasi
bercak/ noda
warna kulit – pucat, pletorik
derajat maserasi
2. Tali pusat
prolaps
pembengkakan - leher, lengan, kaki
hematoma atau striktur
jumlah pembuluh darah
panjang tali pusat
3. Cairan Amnion
warna – mekoneum, darah
konsistensi
volume
4. Plasenta
berat plasenta
bekuan darah dan perlengketan
malformasi struktur – sirkumvalata, lobus aksesorius
edema – perubahan hidropik
18
5. Membran amnion
bercak/noda
ketebalan
19
Gerakan janin/DJJ Tanda-tanda kehamilan IUFD
hilang berhenti, TFU
berkurang, pembesaran
uterus berkurang
6. Komplikasi3
Komplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis ibu ataupun keluarga, apalagi
bila waktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama. Bila terjadi
ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi koagulopati bila kematian janin
lebih dari 2 minggu.
1. Trauma psikis
Dampak psikologis dapat timbul pada ibu setelah lebih dari 2 minggu
kematian janin yang dikandungnya.
2. Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC)
Janin yang mati kebocoran tromboplastin dan bahan seperti
tromboplastin yang melintasi plasenta menuju sirkulasi ibu konsumsi
faktor-faktor koagulasi termasuk factor V,VIII, protrombin,dan trombosit
manifestasi klinis koagulopati intravascular diseminata (DIC)
3. Ensefalomalasia multikistik
Hal ini dapat terjadi pada kehamilan kembar, terutama kehamilan
monozigotik dimana memiliki sirkulasi bersama antara janin kembar yang
masih hidup dengan yang salah satu janinnya meninggal. Dalam hal ini
sering kali mengakibatkan kematian segera janin lainnya. Jika janin kedua
masih dapat bertahan hidup, maka janin tersebut memiliki risiko tinggi
terkena ensefalomalasia multikistik.
Bila salah satu bayi kembar ada yang meninggal dapat terjadi
embolisasi bahan tromboplastik dari janin yang meninggal melalui
komunikasi vaskular plasenta ke janin yang masih hidup dengan atau tanpa
perubahan hemodinamik (hipotensi) pada saat kematian janin seingga
terjadi infark cedera selular pada otak (ensefalomalasia multikistik), usus,
ginjal, dan paru3.
20
4. Perdarahan Post Partum
Hipofibrinogenemia (kadar fibrinogen < 100 mg%), biasa pada 4-5
minggu sesudah IUFD (kadar normal fibrinogen pada wanita hamil adalah
300-700mg%). Akibat kekurangan fibrinogen maka dapat terjadi hemoragik
post partum. Partus biasanya berlangsung 2-3 minggu setelah janin.
7. Penatalaksanaan8,12
Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat
janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis
sebelumnya sehingga tidak diobati.8
21
a. Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin
atau prostaglandin.
b. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis
menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap
kali dan jangan melebihi 4 dosis.
10. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah
pecah, waspada koagulopati
11. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan
melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.
22
SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD1
Non-Interferensi
2 minggu
diindikasikan (80%)
Psikologis
Infeksi
Penurunan kadar fibrinogen
Retensi janin lebih dari 2 minggu
Rawat di RS, Induksi persalinan
Gagal gagal
Ditambah Prostaglandin/vaginam
23
METODE-METODE TERMINASI
Infus Oksitosin
Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana
telah terjadi pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit
oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% melalui tetesan infus
intravena. Dua botol infus dapat diberikan dalam waktu yang
bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal, pemberian dilakukan
dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus dimulai
dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% dengan
kecepatan 30 tetes per menit.
Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama, dosis
dinaikkan menjadi 40 unit. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin
yang tinggi harus dipikirkan, oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih
dari dua botol pada waktu yang sama.
Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat
menurunkan resiko tersebut. Apabila uterus masih refrakter, langkah
yang dapat diulang setelah pemberian prostaglandin per vaginam.
Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan bila
upaya berulang tetap gagal menginduksi persalinan.
Prostaglandin
Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah
forniks posterior sangat efektif untuk induksi pada keadaan dimana
serviks belum matang. Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam.
Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian oksitosin.
2. Operasi Sectio Caesaria (SC)
24
8. Pencegahan3, 8
Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati
aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau
gerakan janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.
Perhatikan adanya solusio plasenta. Pada gemelli dengan T+T (twin to twin
transfusion) percegahan dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.
Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care
yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman
beralkohol atau penggunaan obat-obatan.
Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-
stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan
janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan
bila terjadi gawat janin.
25
BAB III
KESIMPULAN
Beberapa studi yang dilakukan pada akhir-akhir ini terdapat beberapa faktor
risiko kematian fetal, khususnya IUFD. Faktor yang berpengaruh berupa faktor
maternal, Faktor fetal dan Faktor Plasenta.
Diagnosis IUFD dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan
kadar gonadotropin korionik manusia (Human Chorionis Gonadotropin/ HCG) dan
pemeriksaan radiologi didapatkan tanda Spalding, tanda Naujokes, tanda Gerhard,
tanda Robert, dan Femur length yang tidak sesuai dengan usia kehamilan. Apabila
janin telah dinyatakan meninggal pilihan penanganan adalah ekspektatif maka
tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan
spontan akan terjadi tanpa komplikasi atau induksi persalinan dengan oksitosin atau
prostaglandin.
Komplikasi yang dapat terjadi trauma psikis ibu ataupun keluarga, apalagi
bila waktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama, Disseminated
Intravascular Coagulopathy (DIC), Ensefalomalasia multikistik, Perdarahan Post
Partum.
26
DAFTAR PUSTAKA
27
11. Dr. Joe Antony, MD, 265, Girinagar, Cochin- 20, India. 2007. diakses dari
www.ultrasound-images.com
12. Weeks A. Misoprostol in obstetrics and gynecology. International Journal
of Gynecology and Obstetrics 2007 99 : S156–S159
13. Gibbs RS, Roberts DJ. Case 27-2007: A 30-Year-Old Pregnant Woman with
Intrauterine Fetal Death. N Engl J Med 2007;357:918-25.
28