Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMBANTU PROGRAM PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RUSLAN TUMADI

Jabatan : PEMILIK

Alamat : JL. PEMUDA GG DAMAI NO 1 TAMPAN

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia membantu program Puskesmas


serta membuat laporan bulanan yang berkaitan dengan Klinik Sehati

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan


tanggungjawab.

Pekanbaru, 21 Maret 2012

Pemilik / Pemohon

Materai Rp.6.000,-

(RUSLAN TUMADI)
DENAH BANGUNAN DAN LOKASI TEMPAT
KLINIK SEHATI

JL.RIAU

JL.KAYU MANIS JL.RAMBUTAN JL. JAMBU MAWAR

JL. PEMUDA

TPU PERUM
SIAK SARI JL.PEMUDI GG.DAMAI
RESIDEN
KLINIK
SEHATI

Anda mungkin juga menyukai