BAB II

PENYAJIAN KASUS

1.1 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 21April 2014

Identitas Pasien
Nama : An. I
Usia : 3 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Parwasal
No. MR :906189
Tanggal masuk RS : 20 April 2014

Keluhan Utama
Demam dan Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien demam, naik mendadak
ketika malam hari dan turun apabila mengonsumsi obat penurun panas, terdapat mual,
muntah sebanyak 3 kali dengan isi makanan. Selain itu pasien juga mengeluhkan flu dan
batuk berdahak, dahak sulit dikeluarkan. Buang air kecil (BAK) normal, warna bening hingga
kuning jernih, tidak ada nyeri ketika BAK maupun nyeri di perut bawah. Tidak ada buang air
besar (BAB) sejak 2 hari yang lalu.
± 5 jam yang lalu, pasien selama kurang dari 5 menit, dengan tangan
menggenggam, kaki tangan berayun, dan mata melirik ke atas, setelah kejang, pasien sadar.
Pasien berobat ke puskesmas, dan kemudian dirujuk ke RSUD dr. Soedarso Pontianak.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami kejang dengan demam sebelumnya 1 kali pada usia 1
tahun.

2
 Pertama kali pasien dirawat sekitar satu bulan yang lalu dengan keluhan utama
muntah, nyeri ulu hati, demam, dan timbul bercak kebiruan pada kulit. Pasien dirawat selama
kurang lebih 2 minggu, kemudian pasien pulang.
Kedua kali MRS, pasien masuk dengan keluhan keluar darah dari hidung dan gusi.
Darah yang keluar dari hidung hanya beberapa tetes kemudian berhenti. Malamnya, gusi
pasien berdarah dan akhirnya berobat ke dokter anak. Sebelumnya pasien tidak pernah
mengalami gejala seperti ini. Keluhan disertai dengan munculnya bintik dan bercak merah
kebiruan.
Hasil pemeriksaan gambaran darah tepi (GDT) pada rawat kedua: eritrosit
normokrom, anisotisosis, polikromasi (+), normoblas (-); leukosit jumlah normal, tidak
ditemukan sel muda; trombosit jumlah menurun, tidak ditemukan sel muda; kesan suspek
anemia pasca perdarahan dengan trombositopenia.
Saat di rawat (yang kedua), pasien mendapatkan transfusi plasma 7 kantong dan 1
kantong PRC yang tidak ditransfusi sampai habis dikarenakan gatal-gatal pada kulit saat itu.
Riwayat minum obat-obatan sebelum gejala bercak-bercak kebiruan pada kulit muncul
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan
Ayah pasien bekerja swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga.
Riwayat Imunisasi
Menurut pengakuan ibu, os telah mendapatkan imunisasi secara lengkap.

1.2 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos Mentis

Tanda Vital
 HR : 84x/menit
 RR : 22x/menit
 T : 36,50C
 TD : 120/70 mmHg

3
Antropometri:
 Berat badan : 35 kg
 Panjang badan : 135cm.
Status Gizi:
- BB/U(35/37,5) x 100% = 93,33%
Interpretasi : Gizi baik
- TB/U(135/143) x 100% = 94,4%
Interpretasi : Normal
- BB/TB(35/32) x 100% = 109,37%
Interpretasi : normal/gizi baik

Status Generalis:
 Kulit : hangat, turgor kembali cepat, petekie (+), petekie (+), purpura (+)
 Kepala : deformitas (-)
 Mata : kelopak mata edem (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
mata cekung (-/-)
 Telinga : tidak ada kelainan, sekret (-/-)
 Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
 Mulut : mokusa bibir basah,sianosis perioral (-)
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Dada :Bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi
intercostae (-), retraksi subcostae(-)
 Jantung :
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : Batas kanan ICS IV garis parasternal, batas kiri ICS IV 1 jari dari
midklavikula
- Auskultasi : BJ I II reguler tunggal, gallop(-), murmur (-)
 Paru : Mengembang simetris, sonor, suara dasar vesikuler, ronki (-/-)
 Abdomen :
- Inspeksi : Distensi (-)

4
 - Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel. Turgor kulit kembali cepat dan elastisitas baik. Hepar dan lien
tidak teraba. Nyeri tekan (-)
- Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
 Genitalia : tidak diperiksa
 Anus : tidak diperiksa
 Ekstremitas : akral hangat, jari tabuh (-), bintik dan bercak kebiruan pada kedua
lengan, bercak kebiruan pada daerah paha kiri.
1.3 Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 9Juli 2013
Leukosit : 8,8 K/uL
Trombosit : 13 K/uL
Hb : 9,3 g/dL
Ht : 24,6 %
Waktu perdarahan : 3’30”
Waktu pembekuan : 7’30”

1.4 Resume
Seorang anak perempuan usia 11 tahun datang dengan keluhan muncul bintik dan
bercak kebiruan pada kulit di beberapa tempat di tubuhnya (wajah, tangan, dan kaki). Ini
adalah kali ketiga pasien datang dengan keluhan yang sama. Pertama kali masuk rumah
sakit (MRS), pasien mengeluhkan adanya adanya muntah, demam, nyeri ulu hati, dan
timbul bintik dan bercak kebiruan pada kulit. Kedua kali MRS, pasien mengeluhkan
keluarnya darah dari hidung dan gusi yang berdarah. Untuk pemeriksaan fisik, didapatkan
kesan umum baik, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi
84x/menit, napas 22x/menit, suhu 36,5º C, berat badan (BB) 35 kg, tinggi badan (TB) 135
cm, dan status gizi baik. Dari pemeriksaan abdomen, hepar lien tidak teraba. Pada
ektremitas didapatkan beberapa bintik dan bercak kebiruan. Dari pemeriksaan
laboratorium awalnya (saat MRS yang ketiga) didapatkan leukosit 8,8 K/uL, trombosit 13
K/uL, Hb9,3 g/dL, Ht24,6 %, waktu perdarahan 3’30”, waktu pembekuan 7’30”.

5
1.5 Diagnosis
Diagnosis Kerja
Purpura Trombositopenia Imun

1.6 Penatalaksanaan
- IVFD NaCl 0,9% 6 tpm
- Asam Folat 2 x 1 tablet
- Metilprednisolon 3 x 1 tablet (16 mg)
- Vit. B-kompleks 3 x 1 tablet
- Antasid 4 x 2 sendok takar
- Diet: makan biasa (makan berat/nasi)

1.7 Program
- Cek paket rutin/ hari

1.8 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam :dubia ad bonam

1.9 Follow up:

Tanggal 10-7-2013
S: Demam (-), mual (-), muntah (-), Pusing (-), sakit kepala (-), BAK dan BAB seperti
biasa.
O: KU: baik, kesadaran: compos mentis
Nadi : 84 x/m
RR: 22 x/m
T: 36,5ºC
BB: 35 kg
Hepar Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-).
A: Pupura Trombositopenia Imun

6
P: Cek darah rutin
Terapi:
- IVFD NaCl 0,9% 6 tpm
- Asam Folat 2 x 1 tablet
- Metilprednisolon 3 x 1 tablet
- Vit. B-kompleks 3 x 1 tablet
- Antasid 4 x 2 sendok takar
- Diet: makan biasa (makan berat/nasi)

Tanggal 11-7-2013
S: Demam (-), mimisan (-), mual (-), muntah (-), Pusing (-), sakit kepala (-), BAK dan
BAB seperti biasa.
O: KU: baik, kesadaran: compos mentis
Nadi : 90 x/m
RR: 22 x/m
T: 36,3ºC
BB: 35 kg
Hepar Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-).
Petekie/purpura yang baru (+), bertambah beberapa di wajah dan di lengan berupa
petekie.
Hasil laboratorium tanggal 10Juli 2013
Leukosit : 8,9 K/uL
Eritrosit : 2,97 K/uL
Trombosit : 22 K/uL
Hb : 9,3 g/dL
Ht : 28,5 %
A: Pupura Trombositopenia Imun
P: Cek darah rutin
Terapi: lanjut

Tanggal 12-7-2013
S: Demam (-), mual (-), muntah (-), Pusing (-), sakit kepala (-), BAK dan BAB seperti
biasa.
O: KU: baik, kesadaran: compos mentis

7
 Nadi : 87 x/mnt
RR: 24 x/mnt
T: 35,8ºC
BB: 35 kg
Hepar Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-).
Petekie/pupura yang baru (-)
Hasil laboratorium tanggal 11 Juli 2013
Leukosit : 13,1K/uL
Eritrosit : 2,95 K/uL
Trombosit : 17 K/uL
Hb : 9,1 g/dL
Ht : 29,2 %
A: Pupura Trombositopenia Imun
P: Cek darah rutin
Terapi:
- IVFD NaCl 0,9% 6 tpm
- Asam Folat 2 x 1 tablet
- Metilprednisolon 3 x 1 tablet
- Vit. B-kompleks 3 x 1 tablet
- Antasid 4 x 2 sendok takar
- Diet: makan biasa (makan berat/nasi)

Tanggal 13-7-2013
S: Demam (-), mual (-), muntah (-), Pusing (-), sakit kepala (-), BAK dan BAB seperti
biasa.
O: KU: baik, kesadaran: compos mentis
Nadi : 88 x/m
RR: 20 x/m
TD: 130/70 mmHg
T: 36,2ºC
BB: 35 kg
Hepar Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-).
Petekie/purpura baru (-)
Hasil laboratorium tanggal 12Juli 2013

8
 Leukosit : 14,6 K/uL
Eritrosit : 2,99K/uL
Trombosit : 25 K/uL
Hb : 9,2 g/dL
Ht : 30,0 %
A: Pupura Trombositopenia Imun
P: Cek darah rutin
Terapi:
- Asam Folat 2 x 1 tablet
- Metilprednisolon 3 x 1 tablet
- Vit. B-kompleks 3 x 1 tablet
- Antasid 4 x 2 sendok takar
- Cefixime 2 x 1 tablet
- Diet: makan biasa (makan berat/nasi)

Tanggal 15-7-2013
S: Demam (-), mual (-), muntah (-), Pusing (-), sakit kepala (-), BAK dan BAB seperti
biasa.
O: KU: baik, kesadaran: compos mentis
Nadi : 84 x/m
RR: 20 x/m
TD: 120/70 mmHg
T: 35,4ºC
BB: 35 kg
Hepar Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-).
Petekie/purpura baru (-)
Hasil laboratorium tanggal 14Juli 2013
Leukosit : 13,6 K/uL
Eritrosit : 2,94 K/uL
Trombosit : 23 K/uL
Hb : 9,5 g/dL
Ht : 28,0 %
A: Pupura Trombositopenia Imun
P: Cek darah rutin

9
 Terapi:
- IVFD NaCl 0,9% 6 tpm
- Asam Folat 2 x 1 tablet
- Metilprednisolon 3 x sehari (1½, 1, 1½)
- Vit. B-kompleks 3 x 1 tablet
- Antasid 4 x 2 sendok takar
- Cefixime 2 x 1 tablet
- Asam traneksamat 2 x 250 mg
- Diet: makan biasa (makan berat/nasi)

Tanggal 16-7-2013
S: Demam (-), mual (-), muntah (-), Pusing (-), sakit kepala (-), BAK dan BAB seperti
biasa.
O: KU: baik, kesadaran: compos mentis
Nadi : 100 x/m
RR: 24 x/m
TD: 120/70 mmHg
T: 35,6ºC
BB: 35 kg
Hepar Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-).
Petekie/purpura baru (-)
Hasil laboratorium tanggal 15 Juli 2013
Leukosit : 11,3 K/uL
Eritrosit : 3,06 K/uL
Trombosit : 18 K/uL
Hb : 10,2 g/dL
Ht : 30,0 %
A: Pupura Trombositopenia Imun
P: Cek darah rutin
Terapi:
- IVFD NaCl 0,9% 6 tpm
- Asam Folat 2 x 1 tablet
- Metilprednisolon 3 x sehari (1½, 1, 1½)
- Vit. B-kompleks 3 x 1 tablet

10
 - Ranitidin IV
- Cefixime 2 x 1 tablet
- Asam traneksamat 2x250 mg
- Diet: makan biasa (makan berat/nasi)

Tanggal 17-7-2013
S: Demam (-), mual (-), muntah (-), Pusing (-), sakit kepala (-), BAK dan BAB seperti
biasa.
O: KU: baik, kesadaran: compos mentis
Nadi : 80 x/m
RR: 20 x/m
TD: 110/70 mmHg
T: 36,2ºC
BB: 35 kg
Hepar Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-).
Petekie/purpura baru (-)
Hasil laboratorium tanggal 16Juli 2013
Leukosit : 11,9 K/uL
Eritrosit : 3,05 K/uL
Trombosit : 16 K/uL
Hb : 9,7 g/dL
Ht : 29,9 %
A: Pupura Trombositopenia Imun
P: Cek darah rutin
Terapi: lanjut

Tanggal 18-7-2013
S: Demam (-), mual (-), muntah (-), Pusing (-), sakit kepala (-), BAK dan BAB seperti
biasa.
O: KU: baik, kesadaran: compos mentis
Nadi : 84 x/m
RR: 18 x/m
TD: 100/60 mmHg
T: 36,4ºC

11
 BB: 35 kg
Hepar Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-).
Petekie/purpura baru (-)

Hasil laboratorium tanggal 17Juli 2013

Leukosit : 16,6 K/uL
Eritrosit : 2,80 K/uL
Trombosit : 9 K/uL
Hb : 9,3 g/dL
Ht : 27,9 %

A: Pupura Trombositopenia Imun

P: Cek darah rutin
Terapi: lanjut

Tanggal 19-7-2013
S: Demam (-), mual (-), muntah (-), Pusing (-), sakit kepala (-), BAK dan BAB seperti
biasa.
O: KU: baik, kesadaran: compos mentis
Nadi : 84 x/m
RR: 20 x/m
TD: 140/80 mmHg
T: 35,4ºC
BB: 35 kg
Hepar Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-).
Petekie/purpura baru (-)
A: Pupura Trombositopenia Imun
P: Cek darah rutin
Terapi: lanjut

Tanggal 20-7-2013
S: Demam (+) semalam, tapi tidak terlalu tinggi,mual (+), muntah (-), Pusing (-), sakit
kepala (-), BAK dan BAB seperti biasa.
O: KU: baik, kesadaran: compos mentis

12
 Nadi : 86 x/m
RR: 20 x/m
TD: 140/70 mmHg
T: 37,4ºC
BB: 35 kg
Hepar Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-).
Petekie/purpura baru (-)
Hasil laboratorium tanggal 19Juli 2013
Leukosit : 13,3 K/uL
Eritrosit : 2,96 K/uL
Trombosit : 17 K/uL
Hb : 9,9 g/dL
Ht : 29,3 %
A: Pupura Trombositopenia Imun
P: Cek darah rutin
Cek urin rutin
Terapi:
- IVFD NaCl 0,9% 6 tpm
- Asam Folat 2 x 1 tablet
- Metilprednisolon 3 x sehari (1½, 1, 1½)
- Vit. B-kompleks 3 x 1 tablet
- Antasid 4 x 2 sendok takar
- Cefixime 2 x 1 tablet
- Furosemid 2x 40 mg IV
- Diet: makan biasa (makan berat/nasi)
Tanggal 22-7-2013
S: Demam (-), mual (+), muntah (-), Pusing (+), sakit kepala (-), BAK dan BAB seperti
biasa.
O: KU: baik, kesadaran: compos mentis
Nadi : 84 x/mnt
RR: 20 x/mnt
TD: 150/70 mmHg
T: 35,4ºC
BB: 35 kg

13
 Hepar Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-).
Petekie/purpura baru (-)

Hasil laboratorium tanggal 20Juli 2013

Leukosit : 14,1 K/uL
Eritrosit : 3, 19 K/uL
Trombosit : 28 K/uL
Hb : 10,2 g/dL
Ht : 32,9 %

Hasil urinalisis tanggal 20 Juli 2013

MAKROSKOPIS
Wana : kuning
Kejernihan : jernih
Bau : normal

KIMIA
Darah : negatif
Urobilinogen : normal
Bilirubin : negatif
Protein : negatif
Nitrit : negatif
Keton : negatif
Glukosa : normal
Ph : 5,0
Berat jenis : 1.025
Leukosit : negatif
MIKROSKOPIK
Leukosit : negatif
Eritrosit : negatif
Silinder : negatif
Epitel gepeng : 2-3/ LPK
Epitel bulat : 0-1 /LPK

14
 Kristal : negatif
Lain-lain : negatif

Hasil laboratorium tanggal 22Juli 2013

Leukosit : 12,9 K/uL
Eritrosit : 3,31 K/uL
Trombosit : 17 K/uL
Hb : 10,5 g/dL
Ht : 34,0 %
A: Pupura Trombositopenia Imun
P: Cek darah rutin
Terapi:
- IVFD NaCl 0,9% 6 tpm
- Asam Folat 2 x 1 tablet
- Metilprednisolon 3 x 1 tablet
- Vit. B-kompleks 3 x 1 tablet
- Antasid 4 x 2 sendok takar
- Cefixime 2 x 1 tablet
- Furosemid tablet
- Diet: makan biasa (makan berat/nasi)

Tanggal 23-7-2013
S: Demam (-), mual (+), muntah (-), Pusing (+), sakit kepala (-), BAK dan BAB seperti
biasa.
O: KU: baik, kesadaran: compos mentis
Nadi : 84 x/mnt
RR: 20 x/mnt
TD: 110/90 mmHg
T: 35,4ºC
BB: 35 kg
Hepar Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-).
Petekie/purpura baru (-)
Hasil laboratorium tanggal 23Juli 2013

15
 Leukosit : 10,9 K/uL
Eritrosit : 3,28 K/uL
Trombosit : 26 K/uL
Hb : 11 g/dL
Ht : 33,9 %
A: Pupura Trombositopenia Imun
P: boleh pulang

16