TENGGOROKAN
DEMAM > 38°C
SESAK NAFAS
KAKU KUDUK
MUNTAH
NO. TANGGAL TANGGAL
MUAL
DIARE
NYERI
NAMA NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KEDATANGAN PEMERIKSAAN
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI) JEMAAH HAJI (PELACAKAN)
IDENTITAS JEMAAH HAJI GEJALA SELISIH WAKTU
TENGGOROKAN
DEMAM > 38°C
SESAK NAFAS
KAKU KUDUK
MUNTAH
NO. TANGGAL TANGGAL
MUAL
DIARE
NYERI
NAMA
NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KEDATANGAN PEMERIKSAAN
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI)
JEMAAH HAJI (PELACAKAN)
IDENTITAS JEMAAH HAJI GEJALA SELISIH WAKTU
TENGGOROKAN
DEMAM > 38°C
SESAK NAFAS
KAKU KUDUK
MUNTAH
NO. TANGGAL TANGGAL
MUAL
DIARE
NYERI
NAMA
NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KEDATANGAN PEMERIKSAAN
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI)
JEMAAH HAJI (PELACAKAN)
..............
................
NIP.
AAN KESEHATAN JEMAAH HAJI (K3JH)
UT TAHUN ..............
DIAGNOSA
.................., ...................................20.........
Dokter Pemeriksa,
...................................................................