Anda di halaman 1dari 6

HASIL PELACAKAN KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI (K3JH)

KABUPATEN GARUT TAHUN ..............


PUSKESMAS : ...............................................
DOKTER PEMERIKSA : ...............................................

IDENTITAS JEMAAH HAJI GEJALA SELISIH WAKTU

TENGGOROKAN
DEMAM > 38°C

SESAK NAFAS

KAKU KUDUK
MUNTAH
NO. TANGGAL TANGGAL

MUAL

DIARE
NYERI
NAMA NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KEDATANGAN PEMERIKSAAN
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI) JEMAAH HAJI (PELACAKAN)
IDENTITAS JEMAAH HAJI GEJALA SELISIH WAKTU

TENGGOROKAN
DEMAM > 38°C

SESAK NAFAS

KAKU KUDUK
MUNTAH
NO. TANGGAL TANGGAL

MUAL

DIARE
NYERI
NAMA
NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KEDATANGAN PEMERIKSAAN
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI)
JEMAAH HAJI (PELACAKAN)
IDENTITAS JEMAAH HAJI GEJALA SELISIH WAKTU

TENGGOROKAN
DEMAM > 38°C

SESAK NAFAS

KAKU KUDUK
MUNTAH
NO. TANGGAL TANGGAL

MUAL

DIARE
NYERI
NAMA
NOMOR PORSI NOMOR PASPOR KEDATANGAN PEMERIKSAAN
(DILENGKAPI DENGAN BIN/BINTI)
JEMAAH HAJI (PELACAKAN)

..............

................
NIP.
AAN KESEHATAN JEMAAH HAJI (K3JH)
UT TAHUN ..............

DIAGNOSA

KODE ICD-X KETERANGAN


(MAKSIMAL 5
DIAGNOSA)
DIAGNOSA

KODE ICD-X KETERANGAN


(MAKSIMAL 5
DIAGNOSA)
DIAGNOSA

KODE ICD-X KETERANGAN


(MAKSIMAL 5
DIAGNOSA)

.................., ...................................20.........
Dokter Pemeriksa,

...................................................................

Anda mungkin juga menyukai