No Standar Dokumen Keterangan

1 HPK 1 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga

UU No. 44 Tentang RS Tahun 2009
2 HPK 1.1 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan Penetapan Panduan Pelayanan Kerohanian
Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO Pelayanan Kerohanian
Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian
SK Rohaniawan Islam
MOU Rohaniawan Protestan, Katolik, Hindu, Budha
3 HPK 1.2 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan Penetapan Panduan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi
Panduan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi
SPO Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi
Formulir Pelayanan Kebutuhan Privasi
4 HPK 1.3 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga

Kebijakan Penetapan Panduan Upaya Perlindungan Harta Milik Pasien

Panduan Upaya Perlindungan Harta Milik Pasien

SPO Upaya Perlindungan Harta Milik Pasien
Formulir Penyimpanan Barang
5 HPK 1.4 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga

Kebijakan Penetapan Panduan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

Panduan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
Daftar Pengunjung Diluar Jam Besuk
Kartu Jaga dan Kartu Visitor
SPO Penggunaan Kartu Jaga dan Kartu Visitor
6 HPK 1.5 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga

Kebijakan Penetapan Panduan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

Panduan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
Daftar Kelompok Beresiko
7 HPK 1.6 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga

Berita Acara Sumpah Kerahasiaan Informasi Pasien Oleh Seluruh Staf

Daftar Hadir Peserta Sumpah Kerahasiaan Informasi Pasien

Foto Sumpah Kerahasiaan Informasi Pasien Seluruh Staf
UU No. 29 Tentang Praktik Kedokteran Tahun 2004
UU No. 36 Tentang Kesehatan Tahun 2009
PP No. 10 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Tahun 1966
PMK No. 269 Tentang Rekam Medis Tahun 2008
Formulir Pelepasan Informasi
8 HPK 2 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
 Kebijakan Penetapan Panduan Komunikasi Efektif untuk Mendorong
Keterlibatan Pasien dan Keluarganya dalam Proses Pelayanan

Panduan Komunikasi Efektif untuk Mendorong Keterlibatan Pasien dan

Keluarganya dalam Proses Pelayanan
SPO Komunikasi Efektif untuk Mendorong Keterlibatan Pasien dan
Keluarganya dalam Proses Pelayanan
Undangan Pelatihan Komunikasi Efektif
Foto Pelaksanaan Komunikasi Efektif
Daftar Hadir Peserta Komunikasi Efektif
Sertifikat Pelatihan Komunikasi Efektif Semua Peserta
Materi Pelatihan Komunikasi Efektif
Kebijakan Penetapan Panduan Second Opinion
Panduan Second Opinion
SPO Second Opinion
Formulir Second Opinion
9 HPK 2.1 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan Penetapan Panduan Hak Pasien dalam Pelayanan
Panduan Hak Pasien dalam Pelayanan
SPO Hak Pasien dalam Pelayanan
Formulir Pemberian Edukasi Terintegrasi
Kebijakan Penetapan Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran
Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Umum dan Khusus
Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran Umum dan Khusus
10 HPK 2.1.1 Kebijakan Penetapan Panduan Hak Pasien dalam Pelayanan
Panduan Hak Pasien dalam Pelayanan
SPO Hak Pasien dalam Pelayanan
Materi Penjelasan Edukasi
Formulir Pemberian Edukasi Terintegrasi
11 HPK 2.2 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan Penetapan Panduan Hak Pasien dalam Pelayanan
Panduan Hak Pasien dalam Pelayanan
SPO Hak Pasien dalam Pelayanan
Formulir Penolakan Pengobatan / Rawat Inap
12 HPK 2.3 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan Penetapan Panduan Penolakan Resusitasi (DNR)
Panduan Penolakan Resusitasi (DNR)
SPO Penolakan Resusitasi (DNR)
Formulir Penolakan Resusitasi (DNR)
Formulir Perintah Do Not Resucitation dari Spesialis
13 HPK 2.4 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan Penetapan Panduan Manajemen Nyeri
Panduan Manajemen Nyeri
SPO Asesmen Nyeri
SPO Pelayanan Kedokteran Tentang Manajemen Nyeri
14 HPK 2.5 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
 Kebijakan Penetapan Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal
Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal
SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal
Asesmen Pelayanan Pasien Tahap Terminal (Dokumentasi dalam Rekam
Medis)
15 HPK 3 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan Penetapan Panduan Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik,
atau Perbedaan Pendapat Pasien dan Keluarga
Panduan Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik, atau Perbedaan
Pendapat Pasien dan Keluarga
SPO Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik, atau Perbedaan Pendapat
Pasien dan Keluarga
Formulir Isian Penghargaan/Saran/Komplain
Bukti Pemberitahuan Proses Komplain/Keluhan
Bukti Analisis dan Telaah Komplain/Keluhan

Laporan Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik atau Perbedaan Pendapat

16 HPK 4 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga

Kebijakan Penetapan Panduan Identifikasi Nilai-nilai Kepercayaan Pasien
dalam Pelayanan

Panduan Identifikasi Nilai-nilai Kepercayaan Pasien dalam Pelayanan

SPO Identifikasi Nilai-nilai Kepercayaan Pasien dalam Pelayanan

Bukti Identifikasi Nilai-nilai Kepercayaan Pasien dalam Pelayanan di Rekam
Medis
17 HPK 5 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan Penetapan Panduan Pemberian Informasi Hak dan Tanggung
Jawab Pasien
Panduan Pemberian Informasi Hak dan Tanggung Jawab Pasien
SPO Pemberian Informasi Hak dan Tanggung Jawab Pasien
Formulir Hak dan Tanggung Jawab Pasien
Leaflet Hak dan Tanggung Jawab Pasien
Banner Hak dan Tanggung Jawab Pasien
18 HPK 6 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan Penetapan Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran
Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Umum dan Khusus
Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran Umum dan Khusus
Daftar Tindakan yang Memerlukan Persetujuan Tertulis
PMK No. 290 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Tahun 2008
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006
19 HPK 6.1 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga

Kebijakan Penetapan Panduan Pemberian Informasi Rencana Pengobatan

Panduan Pemberian Informasi Rencana Pengobatan

SPO Pemberian Informasi Rencana Pengobatan
 Formulir Pemberian Informasi Rencana Pengobatan / Edukasi Terintegrasi

Formulir Penetapan DPJP

20 HPK 6.2 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan Penetapan Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran
Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Umum dan Khusus
Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran Umum dan Khusus
Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik (IC) Tahun 1999
21 HPK 6.3 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan Penetapan Panduan Persetujuan Umum
Panduan Persetujuan Umum
SPO Persetujuan Umum
Formulir Persetujuan Umum
22 HPK 6.4 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan Penetapan Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran
Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Umum dan Khusus
Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran Umum dan Khusus
Formulir Persetujuan Anastesi
Formulir Penolakan Anastesi
Formulir Persetujuan Transfusi Darah
Formulir Penolakan Transfusi Darah
23 HPK 6.4.1 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Daftar Tindakan yang Memerlukan Persetujuan Pasien/Keluarga
Undangan Rapat Daftar Tindakan yang Memerlukan Persetujuan
Pasien/Keluarga
Daftar Hadir Rapat Daftar Tindakan yang Memerlukan Persetujuan
Pasien/Keluarga
Notulen Rapat Daftar Tindakan yang Memerlukan Persetujuan
Pasien/Keluarga

Foto Rapat Daftar Tindakan yang Memerlukan Persetujuan Pasien/Keluarga

24 HPK 7,8,9 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga

25 HPK 10,11 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga