evaluasi klinis

riwayat dan pemeriksaan fisik

Pemeriksaan riwayat hidup dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh dapat

menyingkirkan penyebab sembelit paling umum. Penilaian bentuk tinja dapat
digunakan untuk memperkirakan ekstrem waktu transit kolon, karena kotoran
yang sangat longgar atau keras berkorelasi dengan transit kolon cepat atau
lambat.
Pemeriksaan rektum yang hati-hati harus dilakukan pada setiap pasien dengan
konstipasi dan seringkali merupakan bagian yang paling umum dari evaluasi
klinis. Pertama, area perianal harus diperiksa untuk bekas luka, fistula,
fisura, dan adanya wasir eksternal. Selanjutnya, dokter harus mengamati
perineum dengan pasien saat istirahat dan kemudian saat
Pasien menurunkan, untuk menentukan tingkat keturunan perineum, yang
biasanya antara 1,0 dan 3,5 cm (Gambar 1). Turunan menurun mungkin
mengindikasikan ketidakmampuan untuk mengendurkan otot dasar panggul saat
buang air besar. Derajat perineum yang berlebihan (di bawah bidang
tuberositas ischial atau melebihi 3,5 cm) dapat menunjukkan kelemahan pada
perineum, yang biasanya terjadi akibat persalinan atau bertahun-tahun yang
berlebihan saat buang air besar dan dapat menyebabkan evakuasi yang tidak
lengkap. Akhirnya, peregangan lantai panggul yang terkait dengan keturunan
yang berlebihan dapat melukai saraf sakral, mengurangi sensasi rektum dan
mengakibatkan inkontinensia.
Akhirnya, pemeriksaan digital rektum harus dilakukan untuk menentukan
apakah impaksi feses, striktur dubur, atau massa rektal ada. Sfingter anal
empedu mungkin menyarankan trauma atau gangguan neurologis sebagai penyebab
gangguan fungsi sfingter. Fungsi penting lainnya yang harus dinilai selama
pemeriksaan rektal digital dirangkum pada Tabel 2. Kesulitan memasukkan
jari ke dalam saluran anus atau ketidakmampuannya melakukannya menunjukkan
tekanan tinggi sfingter anal saat istirahat atau kejang anal. Kelembutan
pada aspek posterior rektum mungkin menunjukkan kejang pada dasar panggul

Tes laboratorium
Tes laboratorium yang mungkin berguna pada pasien dengan konstipasi
meliputi tes fungsi tiroid; pengukuran kalsium, glukosa, dan elektrolit;
jumlah darah lengkap; dan urinalisis. Pemeriksaan kolon lengkap diperlukan
untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit struktural seperti kanker usus
besar saat ada gejala alarm yang disebut (misalnya, onset baru atau
perburukan yang memburuk, darah dalam tinja, penurunan berat badan, demam,
anoreksia, mual, muntah, atau riwayat keluarga penyakit radang usus atau
kanker usus besar). Pada pasien tanpa gejala alarm yang berusia lebih muda
dari 50 tahun, cukup sigmoidoskopi. Namun, semua orang dewasa yang berusia
lebih dari 50 tahun yang hadir dengan konstipasi harus menjalani
kolonoskopi atau pemeriksaan sigmoidoskopi dan barium-enema untuk skrining
kanker kolorektal.

Pemeriksaan fisiologis
Pengujian fisiologis hanya diperlukan pada pasien dengan gejala refrakter
yang tidak memiliki penyebab sekunder sembelit atau pada siapa percobaan
diet serat tinggi dan obat pencahar tidak efektif. Pada pasien dengan
temuan atau gejala fisik yang menunjukkan gangguan defekatory, tes
fisiologis awal yang perlu dipertimbangkan adalah manometri anorektal dan
pengusiran balon. Defekografi dapat dipertimbangkan jika hasil tes ini
tidak jelas atau jika ada kecurigaan klinis terhadap kelainan struktural
pada rektum yang menghambat buang air besar (misalnya, prolaps rektum).
Transit kolon yang tertunda dapat terjadi akibat gangguan buang air besar,
dan pengukuran waktu transit kolon harus dipertimbangkan setelah disfungsi
dasar panggul yang mendasarinya telah diperbaiki.
Pada pasien tanpa gambaran klinis yang menunjukkan gangguan buang air
besar, uji fisiologis awal yang perlu dipertimbangkan adalah pengukuran
waktu transit kolon, untuk membedakan konstipasi slow-transit dari
konstipasi transit normal. Tes manometri anorektal dan pelepasan balon
harus dipertimbangkan untuk pasien yang tidak memiliki tanggapan terhadap
pengobatan dengan serat dan obat pencahar.

Uji Kolonel Transit

Waktu transit kolon biasanya kurang dari 72 jam. Hal ini diukur dengan
melakukan perut ra
Diografi 120 jam setelah pasien mencerna penanda radiopak dalam kapsul
agar-agar (seperti Sitz-Mark, Konsyl Pharmaceuticals). Sebelum penelitian,
pasien harus menjalani diet serat tinggi tetapi tidak boleh minum obat
pencahar, enema, atau obat-obatan yang dapat mempengaruhi fungsi usus.
Retensi lebih dari 20 persen penanda menunjukkan transit yang
berkepanjangan. Jika penanda dipertahankan secara eksklusif di kolon kiri
bawah dan rektum, pasien mungkin memiliki gangguan defekatory, meskipun
retensi penanda di seluruh usus besar tidak mengesampingkan gangguan
defekasi.

Manometri anorektal
Manometri anorektal memberikan beberapa pengukuran penting: tekanan
sfingter anal saat istirahat (terutama sfingter anus internal) dan
kontraksi sukarela maksimal dari sfingter eksternal, ada atau tidak adanya
relaksasi sfingter dubur dalam selama distensi balon ( refleks penghambat
anorektal), sensasi rektum, dan kemampuan sfingter anal untuk bersantai
saat berusaha. 32,33 Pasien dengan gangguan buang air besar umumnya
memiliki kontraksi yang tidak tepat dari sfingter anus saat istirahat dan
saat membungkuk. Tidak adanya refleks penghambat anorektal menunjukkan
kemungkinan penyakit Hirschsprung. Namun, pada sebagian besar pasien,
kurangnya refleks adalah karena pembesaran rektum dari tinja yang ditahan
dan distensi dinding dubur yang tidak cukup oleh balon yang membesar.
Tekanan anal tinggi saat istirahat dan nyeri rektum menunjukkan adanya
celah anal, atau anodus, karena fisura menyebabkan kontraksi sukarela oleh
sfingter eksternal, yang meningkatkan tekanan istirahat. Hiposensitivitas
rektal (disarankan oleh peningkatan volume distensi balon yang diperlukan
untuk menginduksi urgensi) dapat menyarankan gangguan neurologis, namun
lebih sering terjadi karena peningkatan kapasitas rektum akibat retensi
tinja yang berkepanjangan.

Pengambilan Balon
Pengambilan balon adalah tes skrining sederhana berbasis kantor untuk
gangguan defekatory. Setelah penyisipan balon lateks ke dalam rektum, 50 ml
air atau udara ditanamkan ke dalam balon, dan pasien diminta mengeluarkan
balon ke toilet. Ketidakmampuan untuk mengeluarkan balon dalam waktu dua
menit menunjukkan gangguan buang air besar. 34 Di beberapa laboratorium,
evakuasi balon dilakukan pada posisi lateral kiri dan beban ditambahkan ke
kateter rektum di atas perangkat katrol untuk memudahkan buang air besar.
Biasanya, pengusiran pada posisi lateral kiri dapat dicapai secara spontan
atau dengan penambahan kurang dari 200 g berat.

Defekografi
Defekografi dilakukan dengan menanamkan barium kental ke dalam rektum.
Dengan pasien duduk di toilet radiolusen, film radiografi atau video
diambil saat fluoroskopi saat pasien beristirahat, mengontrak sfingter
anus, dan berusaha buang air besar. Prosedur ini digunakan untuk menentukan
apakah pengosongan lengkap rektum telah tercapai, untuk mengukur sudut
anorektal dan penurunan perineum, dan untuk mendeteksi kelainan struktural
yang dapat menghambat buang air besar, seperti rektokel, prolaps mukosa
internal, atau intususepsi. Rektokel mewakili herniasi, biasanya pada
dinding rektum anterior ke arah vagina, dan biasanya terjadi akibat trauma
saat persalinan atau episiotomi. Kontraksi sfingter paradoksik sering
dijumpai pada pasien dengan rektokel, menunjukkan bahwa ketegangan pada
lantai pelvis spastik dapat memfasilitasi pengembangan rektokel. Rektokel
secara klinis signifikan hanya jika mengisi secara istimewa atau jika gagal
mengosongkan setelah simulasi buang air besar.

Managemen
Peningkatan asupan cairan dan aktivitas fisik nampaknya tidak meringankan
konstipasi kronis, kecuali pada pasien yang mengalami dehidrasi. 36,37
Pasien dengan konstipasi transit normal atau transit lambat harus
meningkatkan asupan serat mereka menjadi 20 sampai 25 g per hari, baik
dengan perubahan diet atau suplemen serat komersial. Pasien yang tidak
memiliki tanggapan terhadap terapi serat harus mencoba obat pencuci mulut
osmotik seperti susu magnesia, sorbitol, laktulosa, atau polietilen glikol.
Dosis obat pencahar osmotik harus disesuaikan sampai tinja lunak tercapai.
Stimulasi kolon, seperti turunan bisacodyl atau senna, dan obat prokinetik,
seperti tegaserod, agonis reseptor 4-hydroxytryptamine parsial parsial,
harus disediakan untuk pasien dengan konstipasi parah yang tidak memiliki
respons terhadap obat pencahar atau obat pencahar osmotik. Pembedahan
jarang diperlukan. Pasien dengan gangguan buang air besar harus menjalani
pelatihan ulang proses evakuasi dengan bantuan biofeedback. Pasien dengan
gangguan buang air besar seringkali tidak mendapat tanggapan yang baik
terhadap obat pencahar oral kecuali jika dikonsumsi dengan dosis yang
relatif tinggi, yang dapat menyebabkan diare berair dan efek samping
lainnya. Pasien dengan impaksi tinja harus memengaruhi tinja yang terkena
dampak secara manual atau, jika perlu, dengan enema. Episode selanjutnya
dari impaksi feses harus dicegah dengan asupan serat yang cukup dan
penggunaan obat pencahar untuk menginduksi buang air besar secara teratur.

Serat
Kesesuaian pasien dengan penggunaan suplemen serat sangat buruk karena
efek sampingnya, termasuk perut kembung, distensi, kembung, dan rasa tidak
enak. Untuk memperbaiki kepatuhan, pasien harus
diinstruksikan untuk meningkatkan asupan serat makanan secara bertahap
menjadi 20 sampai 25 g per hari selama periode satu sampai dua minggu.
Awalnya, makanan kaya serat makanan (seperti buah dan sayuran) harus
ditingkatkan. Jika pendekatan ini tidak efektif, suplemen serat kemasan
komersial harus dicoba (Tabel 3).

Obat pencahar
Obat pencahar tiroid adalah zat yang kurang terserap atau tidak terserap
yang menyebabkan sekresi air di usus untuk mempertahankan isotonisitas
dengan plasma (Tabel 3). Sebagian besar obat pencahar osmotik memerlukan
waktu beberapa hari untuk bekerja. Pada pasien dengan insufisiensi ginjal
atau disfungsi jantung, obat pencahar osmotik dapat menyebabkan kelebihan
elektrolit dan volume dari penyerapan natrium, magnesium, atau fosfor.
Dehidrasi dapat terjadi bila obat pencahar osmotik terlalu banyak
digunakan. Obat pencahar stimulan meningkatkan motilitas dan sekresi usus.
Mereka bekerja beberapa jam dan bisa menyebabkan kram perut. Meskipun obat
pencahar stimulan telah dilaporkan menyebabkan usus katarak yang disebut
(sering digambarkan sebagai hilangnya haustration dan dilatasi usus besar),
data tidak mendukung teori ini. Namun, melanosis coli, pigmentasi coklat-
hitam pada mukosa kolon, dapat terjadi pada pasien yang memakai obat
pencahar stimulan yang mengandung antrakuinon. Pigmentasi ini disebabkan
oleh akumulasi sel epitel apoptosis di usus besar yang telah difagositosis
oleh makrofag. Melanosis coli tidak menyebabkan perkembangan kanker usus
besar 50 atau kelainan lainnya pada usus besar, dan jika pasien berhenti
memakai obat pencahar stimulan, kondisinya menurun seiring waktu.

Obat prokinetik
Tegaserod adalah agen prokinetik kolon yang meningkatkan konsistensi dan
frekuensi tinja pada wanita dengan sindrom iritasi usus besar yang ditandai
dengan konstipasi. 48

Terapi biofeedback
Selama biofeedback untuk konstipasi karena gangguan buang air besar,
pasien menerima umpan balik visual dan pendengaran, atau keduanya, mengenai
fungsi otot analsphincter dan panggul. Biofeedback dapat digunakan untuk
melatih pasien untuk melemaskan otot dasar panggul mereka saat berusaha dan
untuk mengkoordinasikan relaksasi ini dengan manuver perut untuk
meningkatkan masuknya tinja ke dalam rektum. Biofeedback dapat dilakukan
dengan elektromiografi anorektal atau kateter manometri. Simulasi evakuasi
dengan balon buatan balon atau buatan silikon, yang disebut "fecom," 51
biasanya digunakan untuk menekankan koordinasi normal untuk buang air besar
yang berhasil. Pendidikan pasien dan pengembangan hubungan antara terapis
dan pasien merupakan kunci sukses biofeedback. Tinjauan sistematis terhadap
studi biofeedback menunjukkan tingkat keberhasilan keseluruhan sebesar 67
persen, walaupun data dari studi yang dikontrol kurang. Manfaat biofeedback
tampaknya tahan lama. Biofeedback mungkin kurang efektif untuk pasien
dengan sindrom perineum menurun daripada untuk pasien dengan gangguan buang
air besar lainnya.

Botulinum type a toxin

Data pendahuluan 53 menunjukkan bahwa injeksi toksin botulinum tipe A ke
otot puborektalis mungkin efektif dalam pengobatan gangguan buang air besar
yang melibatkan otot pelvic spastic. Namun, karena percobaan terkontrol
belum dilakukan, pendekatan ini tidak direkomendasikan melalui biofeedback,
karena ada lebih banyak bukti keberhasilan dan pengalaman klinis yang lebih
banyak.

Operasi
Untuk konstipasi refrakter, reseksi kolon total dan ileorektostomi harus
dipertimbangkan hanya jika pasien tidak memiliki gangguan buang air besar
dan hanya setelah terapi medis gagal. Colonic resec
umumnya disediakan untuk pasien dengan konstipasi slowtransit. Sebuah
tinjauan terhadap 32 penelitian menunjukkan bahwa antara 39 persen dan 100
persen pasien terpuaskan setelah kolektomi. Komplikasi yang paling umum
setelah operasi adalah penyumbatan pada usus kecil, diare, dan
inkontinensia. Namun, diare dan inkontinensia membaik setelah tahun
pertama. 20 Pasien dengan dismotilitas usus besar (mis., Gastroparesis atau
pseudo-obstruksi) atau gangguan psikologis juga tidak masuk akal. Laporan
awal menunjukkan bahwa untuk orang-orang yang reseksi kolon dianggap tepat,
kolektomi subtotal laparoskopi seefektif laparotomi. Pembedahan rektal
harus dipertimbangkan hanya pada pasien dengan rektomi fungsional yang
signifikan dan pada wanita yang konstipasinya berkurang dengan penerapan
tekanan vagina digital untuk memperlancar buang air besar.