Anda di halaman 1dari 21

Nama Mahasiswa : Rr. Retno Jayanti H. H.

NIM : P1337420918128
Tempat Praktik : Bougenvile/RSUD Ambarawa
Tanggal Pengambilan Kasus :11 September 2018

I. Pengkajian
A. Data Umum Biografi
1. Tanggal masuk : 11 september 2018
2. Nama ibu : Ny E
3. Umur : 22 tahun
4. Pendidikan : SMA
5. Agama : islam
6. Suku : Jawa
7. Pekerjaan : Swasta
8. Nama suami : Tn A
9. Umur : 28 tahun
10. Pendidikan : SMA
11. Pekerjaan : swasta
12. Alamat : Tuntang

B. Data Umum Kesehatan


1. Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 60 kg
Berat badan sebelum hamil : 50 kg
2. Masalah kesehatan yang dialami selama hamil :
Tidak ada penyakit yang dialami akibat komplikasi kehamilan.
3. Obat-obatan yang digunakan selama hamil : vitamin
4. Ny E tidak memiliki alergi terhadap apapun.
5. Tidak ada diit khusus yang dijalani terkait budaya
6. Frekuensi BAK : 6x/hari
Masalah yang dialami :-
Frekuensi BAB : 1x/hari
Masalah BAB selama hamil :-
7. Kebiasaan waktu tidur
Pukul 22.00 WIB hingga 05.00 WIB

C. Data Umum Obstetrik


1. Kehamilan sekarang merupakan kehamilan yang direncanakan.
2. G3P1A1
3. HPHT : 23 desember 2017
Taksiran partus : 30 september 2018
4. Jumlah anak di rumah
No. Jenis Kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan saat ini Umur
1 P spontan 3000 sehat 4th
2 - abortus - - 2 bulan
3 Hamil saat ini

5. Ibu tidak mengikuti kelas prenatal.


6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini sebanyak tiga kali.
Nasehat ANC yang diberikan yaitu dianjurkan untuk mengonsumsi
makanan bergizi dalam jumlah yang sesuai.
7. Masalah kehamilan sekarang :-
8. Ny E belum pernah KB sebelumnya.
KB yang akan digunakan setelah kehamilan : KB pil
9. Yang akan membantu merawat bayi yang lahir adalah ibu dan suami Ny E
10. Masalah persalinan yang lalu : pernah mengalami keguguran pada anak
ke 2 saat usia kehamilan 2bulan

D. Riwayat Persalinan Sekarang


1. Mulai kontraksi jam 03.30 WIB
Mulai mengeluarkan lendir darah jam 03.30 WIB
2. Keadaan kontraksi teratur dan semakin sering, durasi memanjang.
3. Frekuensi : 2 kali dalam 10 menit dengan durasi 15 detik
4. DJJ : 128 kali/menit

E. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan berat badan selama hamil : 10 kg
2. Tanda-tanda vital
TD: 110/70 mmHg, HR: 86 kali/menit, suhu: 36,6 oC, RR:16 kali/menit
3. Kepala : tidak ada benjolan maupun perdarahan
Konjungtiva : tampak anemis
Sklera : jernih, tidak kuning
Hidung : tidak ada polip
Mulut : bersih, tidak ada stomatitis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Jantung : terdengar bunyi jantung 1 dan 2.
Paru-paru : suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru.
Payudara : tidak ada benjolan
Areola : hitam kecoklatan disekitar putting, keadaan bersih
Puting susu : sudah menonjol dan apabila dipincit sudah mengeluarkan
ASI
4. Pemeriksaan abdomen
Terdapat strie grafidari
Tidak terdapat bekas operasi
Perut jatuh ke sisi kanan
a. TFU : 28 cm
b. Leopold I : TFU tiga jari di bawah px, teraba bokong.
c. Leopold II : teraba punggung di sebelah kanan
d. Leopold III : presentasi kepala
e. Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
f. Kesimpulan leopold
Letak bayi : membujur
Punggung sebelah : kanan
Presentasi : kepala
PMI : kuadran kanan bawah
DJJ : 128 kali/menit
Frekuensi kontraksi : 2kali dalam 10 menit
Durasi : 15 detik
g. Ekskremitas bawah
Tidak ada udema, tidak ada varises dan tidak ada kekakuan pada sendi
5. Pemeriksaan VT pada jam 03.30 WIB
Vagina belum menonjol
Porsio lunak dan tebal
Pembukaan 2 cm
Ketuban utuh dan teraba menonjol
Presentasi kepala
Posisi presentasi belakang kepala

F. Kesimpulan Pemeriksaan Keseluruhan


Ny E, G3P1A1, hamil aterm dengan letak janin membujur, punggung janin
sebalah kanan presentasi kepala belum masuk PAP, jumlah janin tunggal,
kondisi janin hidup sehat, dengan taksiran berat janin 3000 gram dalam usia 37
minggu, pembukaan 2 cm, selaput ketuban utuh, kala satu fase aktif,
diperkirakan akan lahir pada jam 10.00 WIB.

G. Data Psikososial
1. Penghasilan keluraga setiap bulan Rp 3.000.000,-
2. Ibu merasa bahagia dengan kehamilan sekarang ini, karena sesuai dengan
yang telah diharapkan.
3. Jika jenis kelamin anak ibu saat ini sudah sesuai dengan yang dikehendaki
ibu dan suami.

II. Laporan Persalinan


A. Pengkajian Awal
1. Tanggal/jam : 11 september 2018
2. TTV
TD:110/70 mmHg, HR: 89 kali/menit, Suhu:36,3 oC, RR:20 kali/menit
3. Tidak ada klisma

4. Pengeluaran pervaginam darah segar, cair.


5. Kontraksi uterus
Frekuensi: 2 kali/10 menit durasi 15 detik.
6. DJJ : 128 kali/menit
7. Status janin
Presentasi kepala dengan posisi presentasi kepala belakang
B. Kala Persalinan
1. Kala I
a. Mulai kontraksi : 11 september 2018, 03.30 WIB
b. Tanda dan gejala
 Nyeri dari pinggang sampai ke abdomen
 Nyeri semakin sering dan durasi semakin lama
c. TTD
TD:110/70 mmHg, HR: 86 kali/menit, suhu: 36,5 oC, RR: 20 kali/menit
d. Lama kala I : ± 7,5 jam
e. Keadaan psikososial
Ibu cemas, bingung dan panik ketika kontraksi karena nyeri yang
teramat sangat.
f. Tindakan pada kala I yang dilakukan
Membantu mengajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
akibat kontraksi.
g. Tidak ada pengobatan yang diberikan

h. Observasi kala I
Tanggal,
No. His DJJ Ø TTV
jam
1. 11/9/18, Frekuensi: 2 150 7 TD: 120/80
05.00 kali dalam 10 kali/menit cm mmHg, HR: 88
menit dengan kali/menit, RR:
durasi 15 19 kali/menit,
detik suhu: 36,5 oC
2. 11/9/18, Frekuensi: 4 146kali/menit 10 TD: 120/78
07.30
kali dalam 10 cm mmHg, HR: 90
menit dengan kali/menit, RR:
durasi 40 19 kali/menit,
detik suhu: 36,6 oC

2. Kala II
a. Kala II mulai pada 11 september 2018 pukul 08.30 WIB
b. Lama kala II ± 30 menit
c. Tanda dan gejala kala II
 Ibu sudah berkeinginan untuk mengejan
 Perinium menonjol
 Anus membuka
 Keringat dingin
d. Keadaan psikososial: ibu tenang dan paham apa yang harus dilakukan
ketika kontraksi datang.
e. Tindakan
Memberikan intruksi dan arahan untuk mengejan
3. Catatan kelahiran
Bayi lahir dengan berat badan 2650 gram, panjang badan 46 cm, dengan
APGAR skor 8, 9, 10.
4. Perinium mengalami ruptur grade II.
5. Pengobatan yang diberikan adalah oxitocin 10 iu yang didrip melalui infus
RL.
6. Kala III
a. Tanda dan gejala yang muncul adalah tali pusat semakin memanjang dan
terdapat darah yang keluar dari jalan lahir.
b. Plesenta lahir pada jam 10.00 WIB
c. Cara lahir : spontan per vaginam
d. Karakteristik plasenta
Ukuran diameter 20 cm, panjang tali pusat 50 cm dengan selaput dan
kotiledon lengkap.
7. Perdarahan :± 100 cc.
8. Ibu tidak memiliki kebutuhan khusus.
9. Tindakan kala III
Injeksi oksitosin 10 iu melalui selang infus.
PTT dengan teknik dorso kranial.
10. Kala IV
a. Mulai kala IV pada jam 10.10 WIB
b. TTD
TD: 110/70 mmHg, HR: 88 kali/menit, suhu:36,7 oC, RR: 18kali/menit
c. Keadaan uterus : keras
d. Perdarahan : 50 cc
e. Bonding ibu dan bayi dilakukan selama satu jam dengan dilakukannya
IMD.
f. Tindakan yang diambil pada kala IV
Hecting pada perinium grade II dengan teknik jelujur pada bagian dalam
perinium dan subkutikuler pada bagian kulit.

C. Catatan Bayi
1. Bayi lahir tanggal 11 september 2018, pukul 09.49 WIB
2. Cara lahir adalah spontan per vaginam.
3. Nilai APGAR adalah 8, 9, 10
4. BBL 2650 gram
5. Panjang badan 46 cm
6. Lingkar kepala 32 cm
7. Lingkar dada 32 cm
8. Anus berlubang
9. Perawatan tali pusat tidak dibungkus menggunakan kasa namun tetap dijaga
kebersihannya.

III. Asuhan Keperawatan Intranatal


A. Kala I
1. Analisa data
Masalah
No. Tgl, Jam Data Fokus TTD
Keperawatan
1 11 DS: Ny E mengatakan Nyeri berhubungan
september nyeri dengan agen cedera
P: kontraksi
2018, biologis
Q : diremas-remas
07.30 R : abdomen menjalar
WIB ke punggung bagian
bawah
S:7
T: hilang timbul
DO:
Ibu tampak kesakitan dan
sesekali berteriak
HIS : 3x10 menit dalam
durasi 25 detik

2. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah


a. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Rencana Keperawatan
Tgl, TTD
No. DP Tujuan Rencana Keperawatan
Jam
1. 11 Nyeri Setelah  Kaji ketidak
septe akut dilakukan nyamanan,
mber berhubu asuhan perhatikan pengaruh
2018, ngan keperawatan budaya dan respon
07.40 dengan selama 1x60  Bantu teknik

WIB agen menit ibu relaksasi nafas dalam


 Hitung waktu
cedera dapat
frekuensi dalam 10
biologis melakukan
menit
. manajemen  Observasi TTV setiap
nyeri secara ½ jam
mandiri  Motivasi psikis
dengan kriteria pasien
 Bantu tindakan
hasil:
 Ibu dapat kenyamanan
menggunaka misalnya gosokan
n teknik non punggung atau
farmakologis merubah posisi
 Beri tahu ibu untuk
dalam
tidak mengejan
mengontrol
terlebih dahulu
nyeri
 Ibu tamoak sebelum pembukaan
rileks lengkap
 Pantau pemeriksaan
diantara
pembukaan dengan
kontraksi
 Ibu terhindar menggunakan teknik
dari VT.
analgesik
4. Implementasi Keperawatan
No TTD
No. Tgl, jam Tindakan Respon
DP
1 11-09 1 Mengajarkan ibu Ibu tampak
2018, teknik nafas dalam melakukan nafas
07.45 setiap nyeri mulai panjang ketika
WIB terasa. terjadi kontraksi.

2 11-09- 1 Menghitung Frekuensi 3 kali


2018 frekuensi dalam 10 dalam 10menit
07.50
menit, menghitung dengan durasi 25
WIB
pula durasi detik
kontraksi
3 11-09- 1 Mengobservasi TD: 120/80 mmHg
HR: 88 kali/menit
2018 TTV
RR: 18 kali/menit
08.00
Suhu: 36,6oC
WIB

4 11-09- 1 Membantu pasien Ibu masih merasa


2018 menggosok gelisah dan
08.00
punggung untuk mengerang sambil
WIB
memberi mengatakan nyeri
kenyamanan semakin menjadi-
jadi
5 11-09- 1 Memberi tahu ibu Ibu tidak mengejan
2018 untuk tidak hingga pembukaan
08.10
mengejan terlebih lengkap
WIB
dahulu sebelum
pembukaan
lengkap
6 11-09- 1 Melakukan Pembukaan lengkap
2018 pemeriksaan VT
08.30
WIB
5. Evaluasi
Tgl, Diagnosa
No. Evaluasi TTD
jam Keperawatan
1 11-09- Nyeri S: ibu mengatakan kenceng-
2018 berhubungan kenceng dan rasanya ingin
08.35
dengan agen mengejan terus menerus
WIB O:
cedera
P: kontraksi
bilogois Q: diremas-remas
R: abdomen
S: 7
T: hilang timbul
Ibu tamoak meringis kesakitan
Ibu tanpak gelisah
Ibu berteriak kesakitan
Pengeluaran pervaginam
bercampur darah
Px VT : pembukaan lengkap
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi kala II
B. Kala II
1. Analisa data
Tgl, Masalah
No. Data Fokus TTD
Jam Keperawatan
1 11- DS: pasien mengatakan nyeri Nyeri akut
09- semakin terasa dan berhubungan dengan
2018 rasanya ingin terus pengeluaran bayi
08.50
menerus mengejan
WIB P: kontraksi
Q: ingin mengejan
R: abdomen merambat ke
punggung bagian bawah
dan area genetalia
S: 9
T: hilang timbul
DO: saat ada his ibu tampak
mengejan

2. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah


a. Nyeri akut berhubungan dengan pengeluaran bayi
3. Rencana Keperawatan
Tgl, Rencana TTD
No. DPn Tujuan
Jam Keperawatan
1. 11- Nyeri Setelah dilakukan  Kaji tingkat
09- berhungan asuhan nyeri.
2018 dengan keperawatan  Anjurkan
09.00 relaksasi
pengeluaran selama 1x60
WIB diantara
bayi menit, nyeri dapat
diatasi dengan kontraksi
 Pertahankan
kriteria hasil:
 Ibu dapat supaya ibu

melahirkan tetap

anaknya tanpa diinformasikan

perlu dilakukan tentang

prosedur SC kemajuan
 Ibu dapat persalinan.
mberpartisipasi  Anjurkan

secara aktif penggunaan

dalam mengejan teknik


 Ibu tampak relaksasi.
rileks diantara  Pantau
upaya mengejan turunnya janin,
persentasi dan
posisi.
4. Implementasi Keperawatan
No TTD
No. Tgl, jam Tindakan Respon
DP
1 11-09- 1 Mengatakan Ibu mulai mengejan
2018 kepada ibu bahwa sesuai dengan
09.10
pembukaan telah instruksi
WIB
lengkap dan
saatnya untuk
mengejan
2 11-09- Mengajarkan ibu Ibu mengejan sesuai
2018 cara mengejan dengan instruksi
09.15
yang baik yaitu yang diberikan
WIB
dengan menarik
paha menuju arah
perut, kepala
dinaikkan
menghadap ke arah
perut/janin yang
akan keluar dan
mengejan tanpa
bersuara
3 11-09- Menganjurkan ibu Ibu nampak menarik
2018 untuk menarik nafas dalam diantara
09.20
nafas dalam kontraksi
WIB
diantara kontraksi

4 11-09- 1 Menginformasikan Ibu mengejan


2018 kepada ibu bahwa semakin kuat ketika
09.30
kepala bayi mulai diberi informasi
WIB
tampak dan ibu tersebut
hanya perlu
mengejan sebentar
lagi
5 11-09- 1 Mengganti cairan Infus menetes 30
2018 infus RL yang tpm
09.35
terpasang di tangan
WIB
kiri ibu dengan
kecepatan yang
berbeda
6 11-09- 1 Memantau Kepala merupakan
2018 turunnya janin, presentasinya, dan
09.40
presentasi dan kepala telah terlahir
WIB
posisi sepenuhnya

7 11-09- 1 Meminta ibu untuk Ibu tampak berhenti


2018 berhenti mengejan mengejan dan
09.45
karena keseluruhan tampak mengatur
WIB
kepala telah lahir nafas

5. Evaluasi
Tgl, Diagnosa
No. Evaluasi TTD
jam Keperawatan
1 11-09- Nyeri akut S: ibu merasa lega karena
2018 berhubungan bayinya telah keluar
09.49 O: bayi terlahir secara spontan
dengan
WIB pervaginam
keluarnya
Ibu tampak kelelahan
janin TD: 110/70 mmHg, HR: 88
kali/menit, RR: 20
kali/menit, suhu: 36,5oC
Perdarahan ±100cc
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi ke kala
III
C. Kala III
1. Analisa data
Tgl, Masalah
No. Data Fokus TTD
Jam Keperawatan
1 11- DS: ibu mengatakan perut Risiko tinggi
09- terasa kenceng-kenceng kekurangan volume
2018 kembali cairan
09.00 DO: nampak perdarahan
WIB mengalir dari jalan lahir
TD: 110/70 mmHg, HR:
88 kali/menit, RR: 20
kali/menit, suhu: 36,5oC
Perdarahan ±100cc

2. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah


a. Risiko tinggi kekurangan volume cairan

3. Rencana Keperawatan
Tgl, Rencana TTD
No. DP Tujuan
Jam Keperawatan
1 11- Risiko Setelah  Kaji TTV
09- tinggi dilakukan  Palpasi uterus dan

2018 kekurangan asuhan perhatikan


09.00 kontraksi uterus
volume keperawatan
WIB  Pantau tanda dan
cairan selama 1x60
gejala kehilangan
menit, tidak
cairan berlebih
terjadi  Tempatkan bayi di
gangguan payudara ibu bila
kekurangan ibu berencana
volume cairan untuk memberikan
dengan kriteria ASI
hasil:  Masase perlahan
 Menunjukk daerah fundus
an tekanan setelah pelepasan
darah dan plasenta
 Hindari menarik
nadi dalam
tali pusat secara
batas
berlebihan
normal,
 Gunakan teknik
nadi dapat
PTT dan dorso
teraba
 Kontraksi kranial dalam
melahirkan
adekuat
plasenta
dari uterus
 Kolaborasi
dengan
pemberian
kehilangan
oksitosin IV
darah
dalam batas
normal

4. Implementasi Keperawatan
No TTD
No. Tgl, jam Tindakan Respon
DP
1 11-09- 1 Mengkaji TTV TD: 110/70 mmHg,
2018 HR: 75 kali/menit,
09.10
RR: 20 kali/menit,
WIB
Suhu: 36,9oC

2 11-09- Berkolaborasi Oksitosin masuk ke


2018 pemberian dalam tubuh pasien
09.20
oksitosin 10 iu dan tidak ada reaksi
WIB
didrip melalui infus alergi

3 11-09- 1 Mengeluarkan Plasenta keluar dari


2018 plasenta dengan rahim ibu dengan
09.25
teknik PTT dan kotiledon dan
WIB
dorso kranial selaput yang utuh,
diamter 20cm dan
panjang tali pusat 50
cm
5. Evaluasi
Tgl, Diagnosa
No. Evaluasi TTD
jam Keperawatan
1 11-09- Risiko tinggi S: ibu merasa nyeri pada derah
2018 kekurangan genital
09.45 P: kontraksi dan gerakan
volume cairan
Q: tertusuk-tusuk dan teriris-
WIB
iris
R: daerah genital
S: 5
T: hilang timbul
O: ruptur pada bagian perinium
dengan grade II
Perdarahan ±100 cc
TD: 110/70 mmHg, HR: 75
kali/menit, RR: 20
kali/menit, Suhu: 36,9oC
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi kala 4
D. Kala IV
1. Analisa data
Waktu

Tgl & Symtom/ Signs Etiologi Problem TTD


Jam

11-09- DS : Ibu 1. Adanya Resiko terjadi


2018 mengatakan sisa perdarahan dini
plasenta di
lemes. atau lanjut
09.45 kavum
uteri
DO :
2. Trauma
Pengeluaran jalan lahir
pervaginam
lochea rubra
darah, sisa-sisa
placenta.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko terjadi perdarahan dini atau lanjut
3. Rencana Keperawatan
Waktu
Tujuan Keperawatan
Tanggal & Rencana Tindakan (NIC) Ttd
(NOC)
Jam

11-09-2018 Tidak terjadi perdarahan 1. Periksa adanya


post partum 1x120 laserasi atau
09.45 rupture jalan lahir
menit dengan kriteria
hasil : 2. Periksa TTV setiap
15 menit pada 1
 Maternal akan jam pertama, 30
memerlukan menit pada 1 jam
tidak lebih dari berikutnya
satu pembalut 3. Periksa kontraksi
wanita dalam uterus dan
satu jam pengeluaran
 Ibu akan pervaginam setiap
15 menit pada 1
berkemih dengan jam pertama, 30
spontan menit pada 1 jam
berikutnya.
 TTV dalam
rentang normal 4. Ajarkan cara
melakukan masase
 Kontraksi uterus uterus
baik
5. Segera susui bayi
bila
memungkinkan

6. Bila laserasi grade


1 tidak perlu
dijahitt.

4. Implementasi Keperawatan
Waktu No.

Tanggal & Dx Implementasi Evaluasi Ttd


Jam

11-09-2018 1  Periksa S:-


adanya
10.00 laserasi atau O : tidak
rupture jalan terdapat
lahir
rupture jalan
lahir

 Periksa TTV
setiap 15
menit pada 1 TD : 110/80
jam pertama, mmHg N :
30 menit pada
1 jam 80x/menit
berikutnya RR :
19x/menit
 Periksa
kontraksi
uterus dan
pengeluaran
pervaginam
setiap 15
menit pada 1 S : Ibu mengtakan
jam pertama, mules
30 menit pada
1 jam O : perut teraba
berikutnya.
kencang
 Ajarkan cara
melakukan
masase uterus

S : ibu
 Segera susui mengatakan bisa
bayi bila
memungkinka melakukan masase
n uterus

O : ibu tampak
mampu masase
 Bila laserasi
grade 1 tidak uterus
perlu dijahit.
S : ibu mengtakan
air susunya sudah
keluar

O : ibu mampu
menyusui bayinya

S:-

O : tidak ada
jahitan
5. Evaluasi
Tgl, Jam Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
11- Resiko terjadi S : ibu mengatakan perutnya
09.2018 perdarah kadang masih mules, ibu
11.00 mengatakn belum ganti
berhubungan pempersnya, tidak terasa ada
dengan inersia uteri rembesan darah
O:
hypotonic atau Belum ganti pemper yang ke 2
trauma jalan lahir Pempers tidak penuh dengan
darah
atau sisa-sisa Ibu dapat berkemih
plasenta. TTV : TD : 117/ 80 mmHg N :
84x/ menit RR : 19x/menit
A : masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi