TUTORIAL KASUS 1

SKENARIO 1
Trigger 1:
Seorang Perempuan, Usia 20 tahun mengeluh perdarahan dari vagina tanpa
disertai kontraksi. Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 1 hari. Haid terakhir
bulan yang lalu, namun 3 minggu setelah haid terakhir , keluar perdarahan dari
jalan lahir tetapi hanya flek-flek selama 2 hari. Siklus haid sebelumnya teratur,
lamanya 5-7 hari. Suami pasien merupakan perokok berat. Pasien juga mengeluh
payudaranya membengkak dan badannya lemas terutama pada pagi hari. Riwayat
jatuh dan minum obat-obatan disangkal. Riwayat penyakit jantung, darah tinggi,
diabetes, alergi dan asma disangkal

Trigger 2:
HPM: 10-02-2016
Pemeriksaan Fisik :
TD 110/70 mmHg; HR : 88 x/mnt; RR: 20x/mnt; TFU belum teraba, pubis
Vaginal examination : Hegar sign (+), Chadwiks sign (+), Piscaseck sign (+),
Ballotement (+) OUI tertutup, darah (+)

Trigger 3:
Laboratory result: Hb 11 g%, Leucosit count 11.000/ml, Trombosit count
165.000/ml pregnancy test (+) (*ditunjukkan dengan pp test dengan 2 garis.
I. Klarifikasi Istilah
a. TFU belum teraba
Tinggi fundus uteri untuk menaksir usia kehamilan dengan perabaan perut.
(Cunningham, 2006)

b. Hegar sign (+)

Tanda pemeriksaan fisik untuk memeriksa kemungkinan hamil yang
ditandai dengan adanya pelunakan isthmus uteri. (Cunningham, 2006)

c. Chadwiks sign (+)

Tanda pemeriksaan fisik untuk memeriksa kemungkinan hamil yang
ditandai dengan adanya gambaran livid pada vulva atau mukosa vagina.
(Cunningham, 2006)

d. Piscaseck sign (+)

Tanda pemeriksaan fisik untuk memeriksa kemungkinan hamil yang
ditandai dengan adanya pembesaran uterus yang asimetris karena ovum
implantasi dekat dengan cornu sehingga daerah tersebut berkembang
terlebih dahulu. (Cunningham, 2006)

e. Ballotement (+)
Tanda pemeriksaan fisik untuk memeriksa kemungkinan hamil yang
ditandai dengan adanya ketukan mendadak pada uterus yang menyebabkan
janin dapat bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh
tangan pemeriksa. (Cunningham, 2006)
II. Identifikasi Masalah
1. Mengapa seorang Perempuan, Usia 20 tahun mengeluh perdarahan dari vagina
tanpa disertai kontraksi?
2. Bagaimana hubungan suami pasien merupakan perokok berat dengan keluhan
pasien?
3. Mengapa pasien juga mengeluh payudaranya membengkak dan badannya lemas
terutama pada pagi hari?
III. Analisis Masalah
1. Mengapa seorang perempuan, Usia 20 tahun mengeluh perdarahan dari
vagina tanpa disertai kontraksi?
Anatomi genitalia feminine
Organ genitalia eksterna feminine

Gambar 1
Genitalia eksterna feminine
(Paulsen, 2013)
1) Mons veneris atau mons pubis
Bagian yang menonjol ke depan symphisis ossis pubis yang terdiri dari
jaringan lemak dan jaringan ikat dan dimulai dari usia pubertas akan
ditumbuhi oleh rambut.
2) Labia major
Kelanjutan mons veneris berbentuk lonjong membentuk perineum yang
memilik bagian luar yang tertutup rambut dan bagian dalam terdapat
glandula sebacea.
3) Labia minor
Lipatan di bagian dalam labia major.
4) Klitoris
Alat reproduksi yang bersifat erektil yang homolog dengan penis.
5) Vestibulum
Alat reproduksi luar yang dibatasi oleh kedua labia minor dan klitoris,
terdapat muara urethra, dua lubang saluran kelenjar Bartholini.
6) Kelenjar Bartholini
Terdapat pada vulva dan vagina, kelenjar yang mengeluarkan lendir dan
meningkat saat berhubungan seksual.
7) Hymen
Jaringan yang menutupi lubang vagina yang rapuh dan mudah robek.

Organ genitalia interna feminine

Gambar 2
Genitalia interna feminine
(Paulsen, 2013)

1) Vagina
Saluran yang menghubungkan vulva dan rahim terletak diantara saluran
kemih dan anus yang berfungsi sebagai jalan lahir, sekresi darah
menstruasi atau sekret dari rahim serta sebagai alat untuk bersanggama.

2) Rahim atau uterus

Sktuktur otot yang cukup kuat yag bagian luar ditutupi peritoneum. Dalam
keadaan tidak hamil uterus terletak di antara kandung kemih dan anus.
Bagian bagian dari rahim atau uterus adalah corpus uteri, serviks uteri,
cavum uteri, serta fundus uteri.

3) Tuba fallopian atau tuba uterine

Sebagai saluran ovum pada proses ovulasi dan sebagai tempat fertilisasi.
4) Ovarium
Terdapat dua ovarium pada bagian kanan dan kiri yang ditunjang oleh
mesovarium, ligamentum ovarica, dan ligament infundibulopelvikum.

Organ assesorius genitalia feminine

Payudara
1) Terletak di setiap sisi sternum meluas setinggi antara costae kedua dan
costae ke enam
2) Ditopang oleh ligamentum suspensorium dan mempunyai ekor atau
cauda dan jaringan yang meluas di cauda axillaris
3) Struktur mammae terdiri dari jaringaan alveolar yang tersusun atas
lobus-lobus yang saling terpisah oleh jaringan ikat dan jaringan lemak
dan setiap lobus akan bermuara ke ductus laktiferus.

(Paulsen, 2013 )
(Prawirohardjo, 2014)
 Fisiologi genitalia feminine

1. Siklus Menstruasi
1) Siklus endometrium menurut (Sherwood, 2014) terdiri dari empat fase, yaitu :
a. Fase menstruasi

Pada fase ini, endometrium terlepas dari dinding uterus dengan

disertai pendarahan dan lapisan yang masih utuh hanya stratum basale. Rata-rata
fase ini berlangsung selama lima hari (rentang 3-6 hari). Pada awal fase menstruasi
kadar estrogen, progesteron, LH (Lutenizing Hormon) menurun atau pada kadar
terendahnya selama siklus dan kadar FSH (Folikel Stimulating Hormon) baru mulai
meningkat.
b. Fase proliferasi

Fase proliferasi merupakan periode pertumbuhan cepat yang

berlangsung sejak sekitar hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid, misalnya hari
ke-10 siklus 24 hari, hari ke-15 siklus 28 hari, hari ke-18 siklus 32 hari. Permukaan
endometrium secara lengkap kembali normal sekitar empat hari atau menjelang
perdarahan berhenti. Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal ± 3,5 mm
atau sekitar 8-10 kali lipat dari semula, yang akan berakhir saat ovulasi. Fase
proliferasi tergantung pada stimulasi estrogen yang berasal dari folikel ovarium.
c. Fase sekresi/luteal

Fase sekresi berlangsung sejak hari ovulasi sampai sekitar tiga hari
sebelum periode menstruasi berikutnya. Pada akhir fase sekresi, endometrium
sekretorius yang matang dengan sempurna mencapai ketebalan seperti beludru yang
tebal dan halus. Endometrium menjadi kaya dengan darah dan sekresi kelenjar.
d. Fase iskemi/premenstrual

Implantasi atau nidasi ovum yang dibuahi terjadi sekitar 7 sampai 10

hari setelah ovulasi. Apabila tidak terjadi pembuahan dan implantasi, korpus luteum
yang mensekresi estrogen dan progesteron menyusut. Seiring penyusutan kadar
estrogen dan progesteron yang cepat, arteri spiral menjadi spasme, sehingga suplai
darah ke endometrium fungsional terhenti dan terjadi nekrosis. Lapisan fungsional
terpisah dari lapisan basal dan perdarahan menstruasi dimulai.

2) Siklus ovulasi

Ovulasi merupakan peningkatan kadar estrogen yang menghambat

pengeluaran FSH, kemudian hipofise mengeluarkan LH (lutenizing hormon).
Peningkatan kadar LH merangsang pelepasan oosit sekunder dari folikel. Folikel
primer primitif berisi oosit yang tidak matur (sel primordial). Sebelum ovulasi, satu
sampai 30 folikel mulai matur didalam ovarium dibawah pengaruh FSH dan
estrogen. Lonjakan LH sebelum terjadi ovulasi mempengaruhi folikel yang terpilih.
Di dalam folikel yang terpilih, oosit matur dan terjadi ovulasi, folikel yang kosong
memulai berformasi menjadi korpus luteum. Korpus luteum mencapai puncak
aktivitas fungsional 8 hari setelah ovulasi, dan mensekresi baik hormon estrogen
maupun progesteron. Apabila tidak terjadi implantasi, korpus luteum berkurang dan
kadar hormon menurun. Sehingga lapisan fungsional endometrium tidak dapat
bertahan dan akhirnya luruh.

3) Siklus Hipofisis-hipotalamus

Menjelang akhir siklus menstruasi yang normal, kadar estrogen dan progesteron
darah menurun. Kadar hormon ovarium yang rendah dalam darah ini
menstimulasi hipotalamus untuk mensekresi gonadotropin realising hormone
(Gn-RH). Sebaliknya, Gn-RH menstimulasi sekresi folikel stimulating hormone
(FSH). FSH menstimulasi perkembangan folikel de graaf ovarium dan produksi
estrogennya. Kadar estrogen mulai menurun dan Gn-RH hipotalamus memicu
hipofisis anterior untuk mengeluarkan lutenizing hormone (LH). LH mencapai
puncak pada sekitar hari ke-13 atau ke-14 dari siklus 28 hari. Apabila tidak terjadi
fertilisasi dan implantasi ovum pada masa ini, korpus luteum menyusut, oleh
karena itu kadar estrogen dan progesteron menurun, maka terjadi menstruasi.
(Sherwood, 2014)

Fisiologi darah
Pada kasus terdapat adanya keluhan perdarahan pervaginam, perdarahan
sebaiknya diiringi dengan proses pembekuan darah untuk mengurangi risiko
terjadinya syok. Berikut adalah 13 faktor pembekuan darah:

1. Faktor I (fibrinogen). Fungsi sebagai komponen penting dalam protein

plasma hasil dari sintesis dalam hati dan diubah menjadi
fibrin. Kekurangan fibrinogen dapat mengakibatkan masalah seperti
afibrinogenemia atau hypofibrinogenemia.
2. Faktor II (protrombin). Fungsi sebagai protein plasma dan akan dikonversi
menjadi bentuk yang aktif berupa trombin (faktor IIa) melalui pembelahan
dengan aktivasi faktor X (Xa). Kekurangan protrombin dapat
mengakibatkan hypoprothrombinemia.
3. Faktor III (tromboplastin). Fungsi sebagai aktivasi faktor VII untuk
membentuk trombin
4. Faktor IV (kalsium). Fungsinya digunakan disemua proses pembekuan
darah
5. Faktor V (Proakselerin, faktor labil, globulin akselator). Fungsi sebagai
sistem intrinsik dan ekstrinsik dan juga sebagai katalisis pembelahan
protrombin trombin yang aktif. Kekurangan faktor Proakselerin dapat
mengakibatkan parahemophilia.
6. Faktor VI. Faktor ini sudah tidak dipakai lagi karena fungsinya sama
seperti faktor V
7. Faktor VII (prokonvertin, faktor stabil). Fungsi sebagai sistem intrinsik.
8. Faktor VIII (Faktor antihemofilia/AHF, faktor antihemofilia A, globulin
antihemofilia/ AHG). Fungsi sebagai sistem ekstrinsik.
9. Faktor IX (komponen tromboplastik plasma (PTC), faktor antihemofilia
B). Fungsi sebagai sistem ekstrinsik.
10. Faktor X (faktor stuart-power). Fungsi sebagai sistem intrinstik dan
ekstrinsik.
11. Faktor XI (Anteseden tromboplastin plasma, faktor antihemofilia C).
Fungsi sebagai sistem intrinsik.
12. Faktor XII (Faktor hageman). Fungsi sebagai sistem intrinsik.
13. Faktor XIII (Faktor stabilisasi fibrin). Fungsi sebagai penghubung silang
filamen fibril.

(Sherwood, 2014)
 DAFTAR PUSTAKA STEP 1-3
(Cunningham, 2006)
Cunningham, F. G. (2006). Obstetri Williams. Jakarta: EGC

(Paulsen, 2013 )
Paulsen F. & J. Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia : Anatomi
Umum dan Muskuloskeletal. Penerjemah : Brahm U. Penerbit. Jakarta : EGC

(Prawirohardjo, 2014)
Prawirohardjo, Sarwono, 2014. Ilmu Kandungan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.

(Sherwood, 2014)
Sherwood, L. 2014. Fisiologi manusia : dari sel ke sistem. Edisi 8. Jakarta: EGC
IV. Kerangka Konsep
V. Tujuan pembelajaran/ Learning Objective (LO)
1. Fisiologi kehamilan
2. Diagnosis Banding/ Differential Diagnosis (DD)
3. Klarifikasi abortus, faktor risiko abortus dan penatalaksaan abortus
4. Tanda kehamilan pasti dan tidak pasti
5. Hormone yang berperan
6. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan

VI. Belajar Mandiri

VII. Berbagi Informasi
1. Fisiologi kehamilan
Hypothalamus pituitary ovarian axis
↓
GnRH
(Gonadotropin Releasing Hormone)
↓
Pembuluh darah kecil
↓
 Hipofisis anterior
↓
FSH: Hormon glikoprotein yang memacu pematangan folikel dan membantu LH
memacu sekresi hormone steroid terutama estrogen oleh sel granulosa
yang matur.
LH: Intervensi progesteron oleh corpus luteum
↓
Ovarium
Perkembangan folikel
Folikel primer  folikel sekunder  folikel de graaf  ovulasi  ovum 
corpus rubrum  corpus luteum
↓
Ovum
↓
Fimbriae
↓
Tuba uterine
↓
Fertilisasi *
↓
Morula
↓
Blastula
↓
Implantasi
↓
Gastrula
↓
Perkembangan fungsi organ janin

Usia gesasi (minggu) Organ

6 Pembentukan hidung, dagu, palatum, paru, jari-jari telah
 terbentuk namun masih tergenggam, jantung telah terbentuk
7 Mata, alis tampak pada muka serta terbentuk lidah
8 Mirip dengan bentuk manusia, pembentukan genitalia
eksterna, sirkulasi melalui tali pusat, tulang mulai terbentuk
9 Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk muka janin,
kelopak mata terbentuk naum tidak akan terbuka hingga usia
28 minggu
13-16 Janin berukuran 15 cm
Merupakan awal dari trimester 2
Kulit janin masih transparan, telah tumbuh lanugo
Janin mulai bergerak aktif seperti menghisap ibu jari dan
menelan air ketuban sehingga mulai terbentuk meconium
dalam usus
Jantung janin berdenyut 120-150x/menit
17-24 Komponen mata mulai terbentuk penuh
Sidik jari terbentuk
Seluruh tubuh diliputi verniks kaseosa (lemak)
Janin memiliki refleks
25-28 Awal trimester 3
Perkembangan otak cepat
Sistem saraf mengendalikan gerakan dan fungsi tubuh
sehingga mata sudah terbuka
Kelangsungan hidup sulit apabila lahir
29-32 Bila bayi dilahirkan ada kemungkinan untuk hidup sekitar
50-70%
Tulang sudah terbentuk sempurna
Gerakan napas regular
Suhu relatif stabil
33-36 Berat janin 1500-2500 gram
Lanugo mulai berkurang
Pada minggu ke 35 paru telah matur
 Janin akan tetap hidup tanpa kesulitan jika dilahirkan
38-40 Sejak 38 minggu kehamilan disebut aterm

 Koitus
↓
Ejakulasi sperma di forniks vagina
↓
Cavum uteri
(Prawirohardjo, 2014)
(Cunningham, 2006)

2. Diagnosis Banding/ Differential Diagnosis (DD)

Perdarahan pada kehamilan di Perdarahan pada kehamilan di

usia muda usia tua
Abortus Plasenta previa
Kehamilan ektopik (KE) atau Solusio plasenta
kehamilan ektopik terganggu
(KET)
Mola hidatidosa

(Prawirohardjo, 2014)

3. Klarifikasi abortus, faktor risiko abortus dan penatalaksaan abortus

4. Tanda kehamilan pasti dan tidak pasti
1. Tanda presumtif kehamilan
a. Amenore (terhentinya menstruasi) Kehamilan
menyebabkan dinding dalam uterus (endometrium) tidak
dilepaskan sehingga amenore atau tidak datangnya haid.
Hal ini dianggap sebagai tanda kehamilan. Hal ini tidak
dianggap sebagai tanda pasti kehamilan, karena aminore
 dapat juga terjadi pada beberapa penyakit kronik, tumor
hipofise, perubahan faktor-faktor lingkungan, malnutrisi,
dan (yang paling sering) gangguan emosional
b. Fatique (keletihan) Selama periode kehamilan minggu ke
lima sampai minggu ke- empat belas, di priode ini ibu akan
merasakan keletihan yang tidak biasa dan membutuhkan
tidur lebih banyak karena adanya tuntutan baru terhadap
pasokan energi pada ibu, dan karena terjadinya pergeseran
pada kecepatan metabolisme tubuh ibu.
c. Perubahan payudara Pada awal kehamilan perempuan akan
merasakan payudaranya menjadi lebih lunak. Setelah bulan
kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena- vena
di bawah kulit akan lebih terlihat. Puting payudara akan
lebih besar, kehitaman, dan tegak. Setelah bulan pertama
satu cairan berwarna kekuningan yang disebut kolostrum
dapat keluar. Kolostrum ini berasal ini berasal dari
kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. Meskipun
dapat dikeluarkan, air susu belum dapat di produksi karena
hormon prolaktin ditekan oleh prolactin inhibiting
hormone.
d. Morning sicknes (mual dan muntah di pagi hari) Kehamilan
sering ditandai oleh gangguan sistem pencernaan, yang
terutama bermanifestasi sebagai mual dan muntah. Apa
yang disebut dengan morning sickness pada kehamilan,
biasanya timbul pada pagi hari tetap hilang pada beberapa
jam, walaupun kadang-kadang keluhan ini menetap lebih
lama dan dapat timbul pada waktu yang berbeda. Gejala
yang mengganggu ini biasanya dimulai biasanya dimulai
sekitar 6 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir,
dan biasanya menghilang spontan 6 sampai 12 minggu
kemudian. Penyebab kelainan ini tidak diketahui tetapi
tampaknya berkaitan dengan tingginya kadar bentuk-bentuk
 tertentu hCG (yang mengalami variasi-variasi dalam
glikosilasi) dengan kapasitas perangsangan tiroid terbesar.
e. Quickening (persepsi gerakan janin) Pada usia kehamilan
antara 16 dan 20 minggu (sejak hari pertama menstruasi
berakhir), wanita hamil mulai menyadari adanya gerakan
berdenyut ringan di perutnya, dan intensitas gerakan ini
semakin meningkat secara bertahap. Sensasi ini disebabkan
oleh gerakan janin, dan hari ketika gerakan tersebut
disadari oleh wanita hamil disebut quickening atau
munculnya persepsi kehidupan. Namun, hanya merupakan
bukti penunjang kehamilan, dan apabila berdiri kurang
kurang bernilai diagnostik.
2. Tanda kemungkinan hamil
a. Tanda Hegar
Pada minggu-minggu pertama kehamilan, meningkatnya
ukuran uterus terutama terbatas pada diameter
anteroposterior, tetapi pada masa gestasi selanjutnya,
korpus uterus hampir membulat garis tengah uterus rata-
rata 8 cm dicapai pada minggu ke-12. Hal ini disebabkan
karena pembuluh darah dalam serviks bertambah dan
karena terjadinya odema dari serviks dan hyperplasia
kelenjar-kelenjar serviks sehingga serviks menjadi lunak.
Pada pemeriksaan bimanual, korpus uterus selama
kehamilan teraba liat atau elastis dan kadang- kadang
sangat lunak. Pada sekitar 6 sampai 8 minggu setelah hari
pertama menstruasi terakhir, tanda hegar mulai tampak.
Tanda hegar dengan melakukan satu tangan pemeriksa
diatas abdomen dan dua jari tangan yang lain dimasukkan
kedalam vagina, dapat diraba serviks yang keras, dengan
korpus uterus yang elastis di atas ismus yang lunak bila di
tekan, yang terletak diantara dua bagian tersebut.
b. Ballottement (baloteman)
 Sekitar pertengahan kehamilan, volume janin lebih kecil
dibanding volume cairan amnion. Karena itu, tekanan
mendadak pada uterus dapat menyebabkan janin tenggelam
dalam cairan amnion dan kemudian memantul kesisinya
semula, benturan yang ditimbulkan ballottement dapat
dirasakan oleh jari-jari tangan pemeriksa.
c. Tanda Goodel
Pada minggu ke-6 sampai 8, konsistensi jaringan serviks
yang mengelilingi os eksternus lebih mirip dengan mulut
bibir daripada tulang rawan hidung, yang khas untuk
serviks pada wanita tidak hamil. Namun, keadaan-keadaan
lain dapat menyebabkan serviks melunak, misalnya
kontrasepsi yang mengandung estrogen- progestin. Seiring
dengan perkembangan kehamilan, kanalis servikalis dapat
menjadi sedemikian melebar sehingga jari tangan dapat
dimasukkan. Pada proses peradangan tertentu, serta
karsinoma, serviks akan tetap keras selama kehamilan dan,
bilapun mungkin, hanya membuka saat persalinan.
d. Tanda Chadwiks
Tanda pemeriksaan fisik untuk memeriksa kemungkinan
hamil yang ditandai dengan adanya gambaran livid pada
vulva atau mukosa vagina.
e. Tanda Piscaseck
Tanda pemeriksaan fisik untuk memeriksa kemungkinan
hamil yang ditandai dengan adanya pembesaran uterus
yang asimetris karena ovum implantasi dekat dengan cornu
sehingga daerah tersebut berkembang terlebih dahulu.
3. Tanda positif hamil
a. Sonografi
Pemakaian Sonografi Transvaginal telah menimbulkan revolusi dalam
pencitraan kehamilan tahap awal dan perkembangannya. Dengan
sonografi abdomen, kantung gestasi dapat dilihat hanya setelah usia 4
 sampai 5 minggu sejak menstruasi terakhir. Pada hari ke-35, semua
kantung gestasi normal seyogyanya sudah terlihat, dan setelah 6
minggu, denyut jantung seharusnya sudah terdeteksi. Pada minggu ke-
8, usia gestasi dapat dapat diperkirakan secara cukup akurat. Sampai
minggu ke-12, tiap millimeter panjang puncak kepala- bokong
merefleksikan pertambahan usia gestasi 4 hari.
b. Bunyi jantung janin
Mendengar atau mengamati denyut jantung janin dapat memastikan
diagnosis kehamilan. Kontraksi jantung janin dapat diidentifikasi
dengan auskultasi menggunakan fetoskop khusus, ultrasonografi,
dengan prinsip Doppler dan sonografi. Denyut jantung janin dapat
dideteksi dengan auskultasi dengan menggunakan stetoskop rata-rata
pada usia kehamilan 17 minggu, pada usia kehamilan 19 minggu,
denyut jantung janin dapat dideteksi pada hampir semua wanita hamil
yang tidak kegemukan. Frekuensi denyut jantung janin pada tahap ini
dan sesudahnya berkisar antara 120 sampai 160 dpm dan terdengar
sebagai bunyi ganda mirip detak jam dibawah bantal. Tidak cukup
apabila kita hanya mendengar jantung janin. Denyut jantung janin
harus berbeda dengan ibunya.
c. Pemeriksa melihat dan merasakan gerakan janin
Gerakan janin dapat terdeteksi oleh pemeriksa setelah usia kehamilan
sekitar 20 minggu. Gerakan janin memperlihatkan intensitas yang
bervariasi dari getaran halus pada awal kehamilan sampai gerakan
nyata pada periode selanjutnya, dapat dilihat selain itu dapat diraba.
Sensasi yang agak mirip dapat ditimbulkan oleh kontraksi otot
abdomen atau peristaltik usus
(Cunningham, 2006)

5. Hormone yang berperan

6. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan
 DAFTAR PUSTAKA STEP 7
(Prawirohardjo, 2014)
Prawirohardjo, Sarwono, 2014. Ilmu Kandungan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.

(Cunningham, 2006)
Cunningham, F. G. (2006). Obstetri Williams. Jakarta: EGC.