Entrevista clínica.

Ficha de identificación.

Motivos de consulta.
Motivo de la visita:

Con fines de práctica académica, sin embargo, la madre reporta que al niño le cuesta
trabajo concentrarse en la escuela, debido a situaciones en las que interactúa con sus pares,
los cuales que generan una distracción en él.

Antecedentes heredofamiliares.
Familiares que hayan padecido o padezcan de:

Diabetes.

Abuelo paterno.

Cáncer.

Bisabuela materna

Tabaquismo.

Padre y Madre

Depresión.
Abuelo paterno

Enfermedades de la vista.

Madre y padre (ambos con miopía y astigmatismo). Actualmente no usan lentes pero los
usaron en años anteriores, la madre en la primaria y el padre en la preparatoria.

Hace un año al niño le diagnosticaron el uso de lentes, sin embargo, dadas sus condiciones
económicas no se los han podido comprar.

Otros.

Tía hermana del abuelo paterno con ​pre-infarto​.

Abuelo paterno tuvo un ​pre-infarto​, y 6 meses después tuvo un derrame cerebral quedando
en un estado vegetativo. Padece de hipertensión.

El bisabuelo paterno padece de ​epilepsia​.

Antecedentes personales no patológicos.

Vivienda.
Vive en: casa departamento cuarto otro

El lugar es: ​propio​ rentado prestado

¿Con cuáles servicios intradomiciliarios cuenta?

Baño compartido, agua, luz, gas, drenaje.

Personas con quién vive el niño en la casa: Padres, abuelo y abuela paternos y hermana.

¿Tiene habitación propia o la comparte? Tiene habitación propia (duerme solo).

Depende económicamente de: Padre (mecánico automotriz).

¿De donde es originaria la familia del niño? La madre es originaria de puebla y el padre es
originario de la ciudad de México.
Embarazo.
¿Fue intencional o inesperado? Fue inesperado.

Sexo fue deseado por los padres: Se reporta que para ellos no tenía importancia el sexo, ya
que se conformaban con que naciera sano.

Actitud de los padres frente al embarazo:

El padre reaccionó con asombro y la madre también, sin embargo, se reporta que ella tenía
cierta preocupación de que el bebé naciera mal y eso fue reforzado debido a que los
médicos reportaban posible riesgo de aborto.

Actitud de los parientes de los parientes frente al embarazo:

Ambas familias reaccionaron con asombro. El papá de ella la corrió al enterarse que tenía 3
meses de embarazo, sin embargo, por parte del padre, hubo una red de apoyo la cuál fue la
abuela paterna, ya que vivieron y viven actualmente en su casa.

¿A qué edad lo tuvieron? La madre tenía 18 años y el padre 25 años.

Alimentación y hábitos de higiene.

Tipo de lactancia: Normal Artificial Mixta

Relación diada durante el amamantamiento (descripción):

Fue amamantado por pecho durante su primer mes y tres años consecutivos tuvo una
lactancia artificial.

¿A qué edad empezó con el uso del chupón? No usó chupón.

Cambios de alimentación.

¿A qué edad empezó el primer deseste? (alimentación con papillas): empezó a los 6 meses

¿Cómo fue el cambió de alimentación?

Se reporta que fue normal, ya que el infante comía sus papillas y también a la par que le
daban fórmula. Se destaca que hubo apoyo en el cambio de alimentación, ya que una
familiar le ayudaba a la madre, al darle recomendaciones alimenticias para el infante.

¿A qué edad empezó su dentición? (primeros dientes): su primer diente le salió al año

¿Cómo fue? Se soltó del estómago, babeaba mucho y no lloraba.

Estado actual.

¿Dónde come?: En casa la mayoría de las veces.

En su dieta incluye:

✓ Frutas
✓ Verduras y legumbres
✓ Leche y derivados de lácteos
✓ Carne ¿qué tipo?
✓ Cereales
Huevo
Azúcares
Grasas

¿Se lava las manos antes de comer y después de ir al baño? A veces

¿Con qué frecuencia se lava los dientes? 1 vez al día

¿Con que frecuencia se baña? Cada tercer día

Antecedentes personales patológicos.
Enfermedades que ha presentado a lo largo de su vida

Tos, Fiebre y alucinaciones causadas por la fiebre.

¿Alguna enfermedad grave? No

¿Utiliza lentes? No ¿Desde cuándo? Hace 1 año le recomendaron el uso de lentes pero no
se los han podido comprar

Padecimiento: Miopía

¿Utiliza aparatos auditivos? No

¿Utiliza aparatos ortopédicos? Utilizaba calzado especial

Padecimiento: Pie plano

¿Ha tenido problemas de sueño? Sí

¿Cuáles? Dificultad para dormir ¿Cuánto tiempo? 30 minutos aproximadamente

Ha tenido:

✓ Golpes en la cabeza o médula espinal

✓ Alergia al polvo (presenta estornudos)
Tumores
Enfermedades neurológicas
Enfermedades psiquiátricas

¿Desde cuándo? Golpe en la cabeza cuando era recién nacido y alergia desde hace 6 meses.

¿Cuál ha sido el tratamiento? No se le dio tratamiento

Historia del desarrollo.

Peso al nacer (kg): 3, 200 kg Tamaño (cm) 52 centímetros

Tipo de nacimiento: Cesárea

Primeras reacciones frente al recién nacido: De parte de la madre hubo felicidad y también
lloró debido al desconocimiento de los cuidados maternos.

Complicaciones al momento de su nacimiento: Iba a ser parto normal pero por el exceso de
dolor reportado por la madre se decidió que fuera cesárea

¿Lloro al nacer? Sí ¿Respiro al nacer? Sí Tiempo de gestación: 41 semanas

Edad de los padres al nacer: madre 18 años y padre 25 años

Padres: Juntos

Edad a la que:

Sostuvo su cabeza: 6 meses Fijó la mirada: 4 meses Gateó: No gateó, rodaba.

Caminó: 1 año 3 meses Habló y frase completa: Guardería

Balbuceo: Después de caminar

¿Tuvo algún problema de lenguaje? Sí ¿De qué tipo? Pronunciaba sólo la primer o última
palabra

¿Tuvo problemas de aprendizaje? Sí

¿De qué tipo? Solía distraerse mucho y en guardería solía trabajar mejor

Infancia.

Personas encargadas de su educación: En un inicio fue la abuela paterna y después

los padres, en la actualidad ellos siguen encargándose de ello.

Vacunas aplicadas: Todas las correspondientes.

Ha presentado:

✓ Enuresis (1 o 2 veces mojó

la cama)
✓ Dificultades del sueño
Motimanía
Cleptomanía
Tics
Fobias
✓ Hiperactividad
 Desatención
Pleitos frecuentes
Tristeza excesiva
Aislamiento social
Apego patológico
Enfermedades frecuentes

Historia escolar.
¿Le cuesta trabajo poner atención en la escuela? Sí, se distrae fácilmente.

¿Aprende con facilidad? No

¿Qué actividades y materias le gustan en la escuela? Le gustan las matemáticas

¿Qué actividades y materias no le gustan en la escuela? No le gusta español ya que le

cuesta trabajo escribir. Le cuesta trabajo hacer actividades deportivas específicas como el
correr y saltar.

¿Tiene amigos en la escuela? Sí, tiene 3 mejores amigos y se lleva muy bien con ellos.

¿Cómo es su relación con ellos? Buena

¿Recuerda con facilidad lo que los maestros enseñaban en la clase? Si, ya que lo repasa con
su hermana. Las tablas las aprendió gracias a la hermana.

¿Ha dejado de estudiar? Sí ¿Por qué motivo? Porque se mudó en segundo año de kínder.

¿Alguna vez sus profesores se quejaron de su conducta? No

¿Le fue fácil aprender a leer? No, no le gusta leer ni escribir.

¿Presentó alguna dificultad para aprender a hacer cuentas? No, tiene un buen desempeño al
hacer operaciones matemáticas.

¿A qué edad entró al kínder y a la primaria? A los 4 entró al kínder y a la primeria a los 7
años.

¿Cuál es su actitud frente a su rendimiento escolar? (apoyo y/o castigos)​ Se reporta que al
niño no le gusta ir a la escuela y a la madre le cuesta trabajo levantarlo en la
mañana.
La actitud de los padres cuando no rinde consiste en estar pendientes al darle apoyo.
Se reporta que hace un año en un bimestre el niño salió bien y fue premiado con ir al
cine.

¿Asiste a actividades extracurriculares? Sí

¿Cuáles? Box

Personalidad y emociones.
¿Se siente triste con frecuencia? A veces

¿Por qué motivo? Cuando lo regañan o lo castigan

¿Se angustia frecuentemente? Sí

¿Por alguna razón? Se estresa mucho cuando no hace la tarea.

¿Se relaciona fácilmente con las personas? Si, de su misma edad.

¿Cómo expresa sus emociones? No dice lo que le molesta o le pasa en realidad.

¿Hace berrinches? Sí. Se reporta que hace aproximadamente 4 meses comenzó a hacer
berrinches, los cuales consistían en aventar cosas y en los cuáles el infante se ponía tenso y
se ponía muy rojo debido a esa tensión. Relacionado a eso, se reporta que dejó de de hacer
berrinches de esa naturaleza a partir de que empezó a ir a su actividad recreativa (box).

Las reacciones de los padres ante esa conducta es la reprensión.

Otros: Se reporta que rompió la televisión al aventar un muñeco, sin embargo, los padres no
le dijeron nada al respecto.

El niño es autosuficiente en el sentido de que se baña, arregla y recoge sus cosas por sí solo.
Sin embargo, se reporta que se le tiene que repetir frecuentemente las indicaciones para que
haga sus obligaciones

Historia de evaluaciones, análisis y cirugías.

¿Le han realizado algún estudio específico? No ¿Cuáles y en qué fecha?
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¿Le han realizado alguna cirugía? No ¿Cuántas? _____

¿Cuál/ cuáles y cuándo?

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Historia farmacológica.

Medicamentos actuales y padecimiento que tratan:

__________________________________posología_____________________________
¿Desde cuándo?_____________ ¿Para qué lo toma?__________________________
__________________________________posología_____________________________
¿Desde cuándo?_____________ ¿Para qué lo toma?__________________________
__________________________________posología_____________________________
¿Desde cuándo?_____________ ¿Para qué lo toma?__________________________
__________________________________posología_____________________________
¿Desde cuándo?_____________ ¿Para qué lo toma?__________________________
__________________________________posología_____________________________
¿Desde cuándo?_____________ ¿Para qué lo toma?___________________________

¿Alguien a parte del doctor le ha recomendado tomar algún otro medicamento o remedio
para su padecimiento? ________

¿Cuál y en que dosis?______________________________________________________

Reacciones adversas que el paciente asocie al consumo de algún medicamento ¿Se le olvida
tomar sus medicamentos? __________________

¿Quién se encarga de administrárselos? ​_________________________________

Juegos.

Se reporta que el niño juega muy bien con sus pares, sin embargo, es mejor en el juego individual
que en grupo.

Sus juegos favoritos son: Construcción de casas y otras figuras con las piezas Leggo, juego con
muñecos.

Descripción del juego:

Se reporta que el infante tiene mucha imaginación a la hora de jugar, ya que solo habla al estar en
interacción con los juguetes. Se reporta también que tuvo amigos imaginarios.