MAKALAH STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN H

DENGAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT DI RUANG

RENGASDENGKLOK (RSUD KARAWANG ).

Oleh :
DINI WAHYUNI
0433131420117052

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES KHARISMA KARAWANG
2018/2019
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur marilah kita panjatkan kehadiran allah SWT, berkat rahmat
taufik serta hidayah-nya penulis dapat menyelesaikan praktek kerja lapangan di
RSUD karawang, pada kesempatan ini penulis hendak menyampaikan terimakasih
yang sebesar-besarnya kepada:
1. Direksi rsudk
2. Ketua stikes
3. Pembimbing institusi
4. Pembimbing lahan
5. Seluruh kepala ruangan RSUD karawang
6. Semua staf perawatan ruangan RSUD karawang
Saya menyadari bahwa laporan ini masih jauh dalam kesempurnaan, oleh
karena itu kritik dan saran yang membangun sangat saya harapkan demi
kesempurnaan laporan ini.
Akhir kata saya mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila dalam
penyusunan paloran ini terdapat banyak kesalahan, semoga laporan ini dapat
bermanfaat khususnya bagi penulis laporan ini dan pada umumnya bagi para
pembaca.

Karawang, desember 2018

penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar belakang
2. Tujuan penulisan
a. Tujuan umum
b. Tujuan khusus
3. Metode penulisan
4. Sistematika penulisan
BAB II TINJAUAN TEORI
1. Definisi kebutuhan
2. Proses keperawatan kebutuhan
a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan
c. Perencanaan
BAB III TINJAUAN KASUS
1. Deskripsi kasus
2. Asuhan keperawatan pada pasien
a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan
c. Perencanaan
d. Implementasi
e. Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar belakang
2. Tujuan penulisan
c. Tujuan umum
d. Tujuan khusus
3. Metode penulisan
4. Sistematika penulisan
 BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Definisi kebutuhan
Suatu keadaan cairan elektrolit dalam tubuh meliputi cairan
intertisel, intervaskular, dan transeluler serta kandungan anion dan kation
dalam tubuh, dalam keadaan seimbang. Kebutuhan cairan dan elektrolit
adalah suatu proses dinamik karena metabolism tubuh membutuhkan
perubahan yang tetap dalam berespon terhadap stressor fisiologis dan
lingkungan.
Keseimbangan cairan adalah esensial bagi kesehatan. Dengan
kemampuan yang sangat besar yang menyesuaikan diri, tubuh
mempertahankan keseimbangan, biasanya dengan proses-proses fisiologis
yang terintegrasi yang mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relative
konstan tapi dinamis. Cairan dan elektrolit saling berhubungan,
ketidakseimbangan yang terdiri sendiri jarang terjadi dalam kelebihan dan
kekurangan (Tarwoto dan Martonah. 2005:29)

2. Proses keperawatan kebutuhan

a. Pengkajian
Dimulai dengan mengumpulkan data tentang :
a) Identitas (nama,tanggal lahir, no rekam medis).
b) Keluhan utama
c) Riwayat kesehatan (RKS, RKD, RKK).
b. Diagnosa keperawatan
1. Diagnosa ketidak seimbangan cairan
Kekurangan volume cairan
a) Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstial
dan/atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar
natrium.
b) Batasan karakteristik
  Haus
 Kelemahan
 Kulit Kering
 Membran Mukosa Kering
 Peningkatan Prekuensi Nadi
 Peningkatan hematocrit
 Peningkatan suhu tubuh
 Penurunan berat badan tiba-tiba
 Penurunan haluaran urine
 Penurunan tekanan darah
c) Faktor yang berhubungan
 Kehilangan cairan aktif
 Kegagalan mekanisme regulasi
Kelebihan Volume Cairan
a) Definisi : Peningkatan retensi cairan isotonik.
b) Batasan Karakteristik
 Bunyi nafas adventisius
 Gangguan Elektrolit
 Ansietas
 Dispnea
 Edema
 Eusi pleura
 Penurunan hemotroklit
 Dispense vena jugularis
 Penambahan berat badan dalam waktu yang
sangat singkat
c) Faktor yang berhubungan
 Gangguan mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan natrium
 2. Resiko Ketidakseimbangan Cairan
a) Definisi:Beresiko mengalami penurunan,
peningkatan, atau percepatan perpindahan cairan
dari intravaskuler, intertisial atau intraseluler.
b) Faktor resiko
 Prosedur pembedahan mayor
 Trauma/pendarahan
 Luka bakar
 Aferesis
 Asites
 Obstruksi intestinal
 Peradangan pancreas
 Penyakit ginjal dan kelenjar
 disfungsi intestinal
c) Kondisi klinis terkait
 Prosedur pembedahan mayor
 Penyakit ginjal dan kelenjar
 Pendarahan
 Luka bakar
c. Perencanaan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
Kekurangan Sesetelah dilakukan tindakan  Pertahankan catatan
volume cairan keperawatan selama 1x24 jam intake dan output
Pasien merasa nyaman, dengan yang akurat
kriteria hasil :  Monitor status
- Mempertahankan dehidrasi
urine output sesuai {kelembaban
dengan usia dan BB, membrane
BJ urine normal,HT mukosa,nadi
normal adekuat,tekanan
 - Tekanan darah ortostatik}
darah,nadi,suhu jika di perlukan
tubuh, dalam batas  Monitor vital sign
normal  Monitor masukan
- Tidak ada tanda- makanan/cairan dan
tanda dehidrasi hitung intake kalori
- Elastisitas turgor harian
kulit baik,membrane  Monitor status
mukosa lembab,tidak nutrisi
ada rasa haus yang  Kolaborasi
berlebihan pemberian cairan IV
 Kolaborasi dengan
dokter
Kelebihan setelah dilakukan  Pertahankan catatan
volume cairan tindakan keperawatan intake dan output
selama 2x24 jam yang akurat
diharapkan kelebihan  Pasang urine kateter
volume cairan dapat jika di perlukan
teratasi dengan kriteria  Monitor hasil HB
hasil : yang sesuai dengan
- Terbebas dari retensi
edema,efusi, cairan{BUN,Hmt,os
anaskara molalitas urin}
- Bunyi nafas bersih,  Monitor vital sign
tidak ada  Monitor indikasi
dysbneu/ortopneu retensi.kelebihan
- Terbebas dari distensi cairan
vena jugularis, relek {cracles,CVP,edeme
hepatojugular{+} , distensi veba
- Memelihara tekanan leher,asites}
vena sentral,tekanan  Monitor masukan
kapiler paru,output makanan / cairan
 jantung dan vital sign dan hitung intake
dalam batas normal kalori
- Terbebas dari  Kolaborasi
kelelahan , pemberian diuretic
kecemasan atau sesuai interuksi
kebingungan  Batasi masukan
- Menjelaskan cairan pada keadaan
kelebihan cairan hiponatremi dilusi
dengan serum
Na<130 mEg/l
 Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
kembali

Resiko Setelah dilakukan  Kaji risiko ketidak

Ketidakseimban tindakan keperawatan seimbangan cairan
gan Cairan selama 2x 24 jam  Monitor berat
diharapkan resiko badan
ketidak seimbangan  Monitor intake dan
cairan dapat teratasi output cairan
dengan kriteria hasil  catat seluruh
- Tekanan darah CMCK
dalam batas normal  Monitor serum
- Tekanan arteri radial dan elektrolit
dalam batas normal  Monitor tekanan
- Tekanan venasentral darah ortostatik
dalam batas normal dan Perubahan
- Turgor kulit elastis ritme Jantung
- Membran mukosa  Monitor tugor kulit
lembab dan membran
- Hematokrit dalam mukosa
 batas normal  Monitor warna
- Intake dan output dan kualitas urine
cairan seinmabng  Monitor tanda-
dalam 24 jam tanda asites
- Berat badan stabil
- Tidak di temukan
hipertensi urtostatik
- Tidak di tenukan
asites
- Tidak ada edema di
peripheral
 BAB III
TINJAUAN KASUS

1. Deskripsi kasus
Seorang laki-laki berusia 53 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan
keluhan demam 10 hari, panas terus menerus suhu 39,60 C disertai mual
dan muntah, otot kaki terasa renggang, jalan dibantun karena kakinya
susah dijalankan jalan seperti robot.
2. Asuhan keperawatan pada pasien
a. Pengkajian

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : 29 november 2018 No. Register :
Jam Pengkajian : 09.30 wib 02.01.01.201800027923.001
Ruang/Kelas : RSDK/III Tgl. MRS : 28 november 2018

I. IDENTITAS
1. Identitas : 2. Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Tn.H Nama : Ny.s
Umur : 53 tahun Umur :30 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam Agama :islam
Pendidikan : smp Pekerjaan :IRT
Pekerjaan : serabutan Alamat : karajan
Gol. Darah :- Hubungan dgn klien :sodara
Alamat : karajan selatan karya sari rengas dengklok
Diagnosa Medis : thypoid faver

2. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

P : nyeri bertambah jika ingin muntah berkurang jika di relaksasikan
Q : nyeri seperti terbakar/panas
 R : nyeri dibagian perut
S : nyeri sedang (4-6)
T : jika mual dan dimasukan makanan

3. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk RS:
Klien masuk ke RS dengan keluhan demam sejak 10 hari yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (jabarkan dalam bentuk narasi)
Klien mempunyai riwayat demam sejak 10 hari yang lalu, panas terus
menerus, disertai mual dan muntah, otot kaki terasa renggang jalan dibantu
karena kaki susah digerakan jalan seperti robot.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
Klien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat seperti ini.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram , 3 Generasi)

: laki laki : keturunan

:perempuan : menikah
 : serumah : klien

:meninggal

4. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 2x sehari (1 Jumlah : 3x sehari (1/4
cairan porsi) porsi)
Jenis : Jenis :
- Nasi : nasi - Nasi : bubur
putih - Lauk : telur
- Lauk : ayam, - Sayur : jagung
tempe, tahu. bayam
- Sayur : asam - Minum/Infus :air
- Minum : air putih/RL 20 tpm
putih ≥ 1500 Pantangan :
ml. pedas,asam,es
- Tidak ada Kesulitan Makan /
alergi Minum : -
makanan Usaha Mengatasi
Pantangan : - kesulitan : -
Kesulitan Makan /
Minum : -
Usaha Mengatasi
kesulitan : -
Pola Eliminasi
BAK : Jumlah,Warna, Warna kuning, tidak Warna kuning kecoklatan
Bau, Masalah, Cara ada kesulitan sesuai dengan yang
Mengatasi berkemih, pancaran diminum pancaran
kencing banyak kencing banyak tidak ada
sehari 3-4 kali. sumbatan BAK 4-5 kali.

BAB : Jumlah, Warna, Konsistensi solid, Selama di RS klien

Bau, Konsistensi, bau pekat. belum ingin BAB.
Masalah, Cara
Mengatasi.
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah/waktu dirumah tidur dari di RS klien tidur nyaman
- Gangguan Tidur pukul 00-05 dan ketika tidak terasa
- Upaya Mengatasi tidak tidur lagi keluhannya.
gangguan karena harus
istirahat tidur bekerja.
- Hal-hal yang
mempermudah
tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri
(PH)
- frekuensi mandi 2x sehari cuci Selama di RS klien
- frekuensi rambut 2 hari sekali belum mandi ,belum cuci
Mencuci rambut tetapi tergantung rambut, gosok gigi sudah
- frekuensi Gosok rambutnya setiap pagi, kuku pendek
rambut gerah/tidak karena tapi terlihat kotor.
- keadaan kuku pekerjaan, gosok
gigi 2x sehari, kuku
pendek tapi kotor.
Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang Kerja serabutan Hanya bisa berbaring dan
 dilakukan klien untuk pergi pagi pulang berjalan ke toilet.
mengisi waktu luang ? sore
Masalah:

5. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
1) Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien ?
Tersenyum dan menerima keadaan
2) Tingkah laku yang menonjol ?
Tersenyum dan welcome
3) Suasana yang membahagiakan klien ?
Penyakitnya cepat sembuh dan saat dikasih perhatian.
Masalah ; tidak ada masalah

b. Gaya Komunikasi
1) Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya/tdk)
‘tidak’
2) Apakah pola komunikasinya (spontan / lambat), Apakah klien
‘spontan’
3) menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk)
‘tidak’
4) Apakah komunikasi klien jelas (ya / tdk), Apakah klien
menggunakan
‘yaa’
5) bahasa isyarat (ya / tdk). Apakah tipe keperibadian klien (terbuka /
tertutup)?
;tidak ‘ dan ‘ terbuka’
Masalah ; tidak ada masalah

c. Pola pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalan mengatasi masalahnya ?
 Menerima penyakitnya sebagai ujian.

Masalah ; tidak ada masalah

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologi selama klien di rawat
RS ?
Tidak ada perubahan fisik atau psikologi

Masalah : tidak ada masalah

e. Kondisi emosi / perasaat klien

1) Apakah suasana hati yang menonjol pada klien (sedih/gembira)
‘sedih’
2) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya/tdk)
‘yaa’
Masalah : tidak ada masalah

6. Riwayat Sosial
a. Bagaimana Pola Interaksi klien : kepada siapa klien berespon
‘keluarga dan perawat’
b. Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien?
‘istri’
c. Bagaimanakah klien dalam berrinteraksi (aktif/pasif)?
‘aktif’
d. Kegiatan sosial apaa yang selama ini diikuti oleh klien ?
‘bakti sosial’
Masalah : tidak ada masalah

7. Riwayat spiritual
a. Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi / tidak terpenuhi)
 ‘terpenuhi’
b. Masalah-masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual?
c. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual
‘menanggapi dan menerima penyakit ini sebagai dosa’
Masalah : tidak ada masalah

8. Kemampuan konsep diri

a. Bagaimanan klien memandang dirinya:
‘Sebagai suami yang bertanggung jawab
b. Hal apa saja yang disukai klien mengenai diri:
‘Bisa menafkahi keluarga dan anak’
c. Anggota tubuh yang paling disukai klien:
‘Seluruh anggota tubuh
d. Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang
ada apsa dirinya:
‘Memotivasi untuk segera sembuh
e. Hal-hal apa saja yang tidak bias dilakukan klien karena keadaanya saat
ini:
‘tidak bisa kerja serabutan’
Masalah :tidak ada masalah

9. Pola Seksual/Reproduksi
a. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual:
‘tidak ada, (komunikasi baik)’
b. Apakah penyakit sekarang menggangu fungsi seksua:
‘tidak mengganggu’
Masalah :tidak ada masalah

10. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
1) Keadaan secara umum :
Sadar penuh
 2) Kesadaran secara kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll)
termasuk dalam pemeriksaan keadaan umum.
‘compos mentis’

Masalah ; tidak ada masalah

b. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit (berdasarkan
wawancara pada klien atau catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-
tanda vital saat pengkajian.
Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi
- Tekanan Darah (TD) : 130/80 mmHg
- Nadi : 79 x/menit
- Suhu :38,5 °C
- Respiratory Rate (RR) : 20 x/menit
Masalah : peningkatan suhu tubuh
c. Pemeriksaan Wajah
1) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - ), Kelopak mata/palpebra
oedem ( + / - ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka
( + / - ), peradangan ( + / -), luka ( + / - ), benjolan ( + / -),Bulu mata
rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis /
an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap
cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), warna Kornea.
Masalah : ………………….
2) Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum
nasi (adakah pembengkokan atau tidak). Amati metus : perdarahan
(+ / -), kotoran (+ / -), pembengkakan (+ / -), pembesaran / polip (+ /
-)
Masalah : …………………….
3) Mulut
 Amati bibir: kelainan konginetal (labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis), warna bibir, lesi (+ / -), bibir pecah (+ / -), amati
gigi, gusi dan lida : caries (+ / -), kotoran (+ / -), gigi palsu (+ / -),
v
gingivitis (+ / -), warna lidah, perdarahan (+ / -) dan abses (+ /-)
v v v
Masalah : ……………………………
4) Telinga
Amati bagian telinga luar : bentuk (simetris) Ukuran( sedang) Warna
(sawo matang), lesi (+ / -), nyeri tekanan (+ / -), peradangan (+ / -),
penumpukan serumen (+ / -). Dengan otoskop periksa membran
tympany amati, warna..., transparans..., perdarahan (+ / -), perforasi
(+ / -).
Masalah :………………………………….
5) Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a) Kepala
Inpeksi : bentuk kepala (dolicepalus/lonjong, brakhiocephalus/
bulat), kesimetrisan (+ / -). Hidrochepalus (+ /- ), luka (+ / -),
darah (+ / -), trepanasi (+ / -) .
Palpasi : Nyeri tekanan (+ / -), fontanela / pada bayi (cekung /
tidak)
Masalah : ……………………………….
b) Leher
- v
Inpeksi :bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan (
+ / -), jaringan parut ( + / -),perubahan warna ( + / -), massa
( + / -),
- Palpasi :pembesaran kelenjar limfe ( + / -), pembersaran
kelenjar tirod ( + / -), posisi trakea (simetris / tidak
simetris), pembesaran vena jugularis ( + / -)
Masalah : ………………………………..
6) Pemeriksaan thoraks/dada
a) PEMERIKSAAN PARU
 INSPEKSI
(a) Bentuk torak (Normal chest / pigeon chest / Barrel chest),
Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis /
Lordosis)
(b) Bentuk dada (simetris / asimetris)
(c) Keadaan kulit ? sawo matang
(d) Retraksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / -),
retraksi suprasternal ( + / -), Sternomastoid ( + / -),
pernafasan cuping hidung ( + / -).
(e) Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea /
Chene stokes / Biot’s / Kusmaul)
(f) Amati : cianosis ( + / -), batuk (produktif / kering / darah).
Masalah : ………………..

 PALPASI
(a) Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan
dan kiri teraba (sama / tidak sama).Lebih bergetar
sisi..................................
(b) Area paru : (sonor / Hipersonor / dullnes)

 AUSKULTASI
(a) Suara nafas Area Vesikuler : (bersih / halus / kasar), Area
Bronchial : ( bersih / halus/ kasar) Area Bronkovesikuler
(bersih / halus / kasar)
(b) Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / -), Egophoni (
+ / -), Pectoriloqui ( + / -),
(c) Suara tambahan Terdengar : rales ( + / -), ronchi ( + / -),
Wheezing ( + / -), pleural fricion rub ( + / -), bunyi
tambahan lain.......................
1. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Toral dan Paru
Masalah :…………………….
 b) PEMERIKSAAN JANTUNG
 INPEKSI
1. Ictus cordis ( + / -),pelebaran................cm
 PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah / Kuat / Tidak
teraba)
 PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ...................... (N = ICS II)
Batas bawah :.....................( N = ICS V)
Batas kiri : .......................(N = ICS V Mid Clavikula
Sinistra)
Batas kanan : ....................( N = ICS IV Mid Sternalis
Dextra)
 AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, (keras / lemah), (reguler /
irreguler)
BJ II terdengar (tunggal / ganda, (keras / lemah), (reguler /
irreguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / -), gallop Rhythm ( +
/ -), Murmir ( + / -),
Keluhan lain terkait dengan jantung :
............................................
Masalah : ……………………….

c) Pemeriksaan abdomen
 INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar), (massa/Benjolan
( + / -), Kesimetrisan ( + / -), Bayangan pembuluh darah vena
( + / -),
  AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 4 x/menit(N = 5-35x/menit,
Borborygmi( + / -),

 PALPASI
Palpasi hepar: diskripsikan: Nyeri tekan (+ / -), pembasran (+
/ -), pembesaran (keras /lunak), permukaan (halus /berbenjol-
benjol), tetapi hepar (tumpul /tajam). (N=hepartidak teraba)
Papasi lien :gambarkan garis bayangan schuffer dan
pembesarannya .......... dengan bimanual lakukan palpasi dan
diskripsikan nyeritekan pada garis scuffner ke
berapa?............(menunjukan pembesaran lien Palpasi
apendik: buatlah garis bayangan untuk menetukan titik Mc.
Burney. Nyeri tekan (+ / -), leri lepas (+ / -), nyeri menjalar
kontralateral (+ / -), Palpasi ginjal:bimanual diskripsikan:
nyeri tekan (+ / -),pembesran (+ / -). (N= ginjal tidak teraba)
 PERKUSI Normalnya hasi perkusi pada abdomen adalah
tympani. Keluhan lain yang dirasakaan terkait dengan Px.
Abdomen:...............
Masalah :…………………………

d) Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

1. genetalia pria
 Inpeksi: rambut pubis (bersih/ tidak bersih), lesi (+ / -
),benjolan (+ / -),lubang uretra: penyumbatan(+ / -),
hipospadia (+ / -),epispadia (+ / -)
 Palpaisi :penis :nyeri teakan (+ / -),bonjolan (+ / -
),cairan........scrotum dan testis : benjolan (+ / -), nyeri tekan
(+ / -),
2. kelainan-kelaianan yang taampak pada scrutum :
 hidrohele (+ / -),scrotal hernia (+ / -),spermatochele (+ / -
),epidiklimal Mass/Nodulayti (+ / -),epididimitas (+ / -
),torsi pada saluran sperma (+ / -),tumor testicular (+ / -),
 inpeksi dan palpasi hernia : inguinal hernia (+ / -),femoral
hernia (+ / -),pembengkakan (+ / -),
Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah dapaat kelainan
bentuk tulang belakang, apakah terdapat defermitas pada tulang
belakang, apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
‘tidak terdapat kelainan bentuk punggung dan tulang belakang’
9. Pemeriksaan Ekstrenitas/ Muskoloskeletal
a. inpeksi
otot antar sisi kanan dan kiri (simertis / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ / -),lokasi fraktur...., jenis fraktur...... kebersihan luka.......,
terpasang Gib (+ / -), Traksi(+ / -),
b. palpasi
oedem : lingkar lengan: lakukan uji kekuatan otot :

‘kekuatan otot ekstermitas atas 4 4. Ekstermitas bawah 4 4’

10.Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/ penghidung/ tenggorokan

 Uji ketajaman pendengaran : tes bisik, degan arloji, uji weber :
seimbang /lateralisasi kanan/ lateralisasi kiri, uji urinne :hantaran tulang
lebih keras /lemah/ sama dibanding dengan hantaran udara, uji swabach :
memanjang / memendek / sama .
‘tidak ada masalah dalam pendengaran’

 Uji ketajaman penciuman dengan menggunakan bau-bauan.

‘Penciuman klien baik’

 Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri

telan.
 ‘tidak ada tonsil’
‘tidak ada nyeri luka’
11. pemeriksaan fungsi penglihatan
o Pemeriksaan virus dengan senellen’s cart : OD........ OS.........
o Tanpa senellen cart : ketajaman penglihatan (baik/ kurang)
o Pemeriksaan lapang pandang : normal /hernia anorexia / haemoxsia
o Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri..............., dengan
palpsi teraba..........
12. Pemeriksaan Fungsi Neurologi
a) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glaslow Coma Scale)
1. Menilai respon membuka mata 4
2. Menilai respon vebral 5
3. Menilai respon motorik 6
4. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Metis /Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma /
Coma)
‘compos mentis’
b) Memeriksa tanda-tanda rangsang otak
peningkatan suhu tubuh (+ / -), nyeri kepala (+ / -), kaku kuduk
(+ / -), mual muntah (+ / -), penurunan tingkat kesadaran (+ / -),
c) Memeriksa nervus cranialis
1. Nervus I – Olfaktorius (pembau),(penciuman)
2. Nervus II – Opticus (pengligatan),
3. Nervus III – Ocumulatorius,(penggerakan bola mata dan
kelopak mata)
4. Nervus IV – throclearis,(mata memutar dan pergerakan bola
mata)
5. Nervus V- Thrigeminus.(kulit kepala dan kelopak mata)
6. Nervus VI-abdusen,(penggoyangan mata)
7. Nervus VII-facialis,(otot lidah pergerakan sisi lidah)
8. Nervus VIII- auditorius,(rangsangan pendengaran)
9. Nervus IX- glosopharingeal,(rangsangan citra rasa)
 10. Nervus X- vagus,(rangsangan esofagus)
11. Nervus XI- accesorius,(leher otot leher)
12. Nervus XII- hypoglosal (lidah citra rasa)
d) Memeriksa fungsi motoric
Ukuran otot (simetris /asimetris), atropi (+ / -), gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien (+ / -),
e) Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer :benda tumpul, benda tajam, Menguji sensasi
panas / dingin, kapas halus, minyak wangi
f) Memberikan refleks kedalaman tendon
1. Refleks fisiologis : R.bisep, R trisep, R brachiobradialis, R. Patella, R
Achiles
2. Refleks patologis : bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada
kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok,
R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R. Gonad.
g) Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis
13. Pemeriksaan Kulit/Integumen
a. Integumen/kulit
1. Inpeksi :adakah lesi (-), jaringan parut ( -), warna kulit, bila ada luka
bakar dimana saja lokasinya, dengan halus:......................O/O
2. Palpasi : tekstur (kasar), turgor/kelenturan (baik), struktur (tegang),
lemak subcutan (tebal/tipis), nyeri tekan ( -), pada daerah mana
3. Identifikasi luka / lesi pada kulit
 Tipe primer :makula (+ / -),, papula(+ / -),nodule (+ / -
),vesikula(+ / -),
 Tipe sekunder: pustula (+ / -), ulkus(+ / -), crusta (+ / -),
exsoriasi (+ / -), scar (+ / -), lichenifikasi (+ / -),
4. Kelainan-kelainan padaa kulit :naevus pigmentosus (+ / -),
hiperpigmentasi(+ / -), vitiligo /hipopigmentasi (+ / -), tatto (+ / -),
haemangioma (+ / -), angioma/toh (+ / -), spinder naevi (+ / -), striae (+
/ -)
14. PEMERIKSAAN RESIKO JATUH
Riwayat jatuh : 0
Diagnosa sekunder : 0
Menggunakan alat bantu : 0
Menggunakan infus/ menggunakan heparin : 20
Gaya berjalan :1
Status mental :0
Sekor : 21
15. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Leukosit : 8,35 ul
s. thyposa H : 1/320 negatif
s. thyposa O : 1/40 negatif
ureum : 47,7 aq/dl
creatinin : 2,01 aq/dl

16. TERAPI YANG DIBERIKAN

Cara
NO HARI/TGL Nama Obat Dosis Manfaat
Pemberian
1. 28/11/18 RL 20 IV  Pengganti
tpm cairan tubuh

Ceftriaxone 2x1 IV  Mengatasi

gr infeksi
bakteri

Ondansentron 2x1 IV  Mual dan

amp muntah

Ranitidin 2x1 IV  Asam

amp lambung
 Lodia 2x1 Oral  Diare ringan
tab

Amlodipin 1x1 IV  Hipertensi

gr

2. 29/11/18 Ondansentron 2x1 IV  Mual dan

amp muntah

Ranitidin 2x1 IV  Asam

amp lambung

Ceftriaxone 2x1 IV  Mengatasi

gr infeksi
bakteri

3. 30/11/18 Ceftriaxone 2x1 IV  Mengatasi

gr infeksi
bakteri

Omeprazole 2x1 IV  Mual dan

amp muntah

4. 01/12/18 Ceftriaxone 2x1 IV  Mengatasi

gr infeksi
bakteri

Ranitidin 2x1 IV  Asam

amp lambung
 A. Analisa data

DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM

DO : - klien mengatakan Faktor psikologis Defisit nutrisi
mual dan muntah (keengganan untuk makan)
-klien mengatakan tidak
nafsu makan
BB menurun minimal (10 %)
DS : -klien terlihat lemas dibawah rentang ideal
-membran mukosa klien
kering
Nafsu makan menurun

Membran mukosa pucat

Defisit nutrisi

(SDKI : 56)
DO : - klien mengatakan dehidrasi hipertermia
panas 10 hari
-panas terus menerus proses penyakit

DS : - kulit klien teraba

hangat aktivitas berlebihan
-Suhu klien 38,90 C

suhu tubuh lebih dari 37,80 C

oral/ 38,80 C rektal

takikardi

kulit teraba hangat

hipertermia

(SDKI : 282)
 B. Diagnosa keperawatan
Ditegakkan dan diurutkan sesuai dengan prioritas
1. Hipertermi b.d proses penyakitnya.
2. Defisit nutrisi b.d ketidakseimbangan kurang dari kebutuhan tubuh.

C. Intervensi/ perencanaan
Nama pasien : TN.H
Umur : 53 tahun

Dx Tujuan intervensi
kep
I setelah dilakukan tindakan 1. Perawatan demam
keperawatan selama 1x24 jam  Monitor warna
diharapkan hipertermi dapat kulit dan suhu
teratasi dengan kriteria hasil :  Pantau suhu dan
1. Termoregulasi ttv lainnya
 Merasa merinding saat  Tutup pasien
dingin dengan selimut
 Berkeringat saat panas atau pakaian
 Menggigil saat dingin ringan
 Hipertermia (tergantung pada
 Sakit kepala fase demam :
 Sakit otot memberikan
 Perubahan warna kulit selimut hangat,
 Dehidrasi fase dingin :
(NOC :564) menyediakan
pakaian
ringan/linen
tempat tidur
ringan)
 Lembabkan bibir
dan mukos
 hidung yang
kering
 Dorong konsumsi
cairan
 Berikan
obat/cairan IV
mis : antipiretik,
agen antibakteri,
dan agen anti
menggigil.
(NIC :355 )
II Setelah dilakuakn tindakan 1.manajemen nutrisi
keperawatan selama 2x24 jam  monitor kecenderungan
diharapkan defisit nutrisi dafat terjadinya penurunan dan
teratasi dengan kriteria hasil : kenaikan BB
1. Status nutrisi  identifikasi adanya alergi
 Asupan gizi atau intoleransi makanan
 Asupan yang dimiliki pasien
makanan  pastikan makanan
 Asupan disajikan dengan cara
cairan yang menarik dan pada
 Energi suhu yang paling cocok
 Rasio atau untuk konsumsi secara
bb/tb turun optimal
 Bb awal 65  ciptakan lingkungan yang
 Setelah sakit optimal pada saat
60 mengkonsumsi makanan
 Hidrasi  anjurkan keluarga untuk
(NOC : 551) membawa makanan
favorite pasien
 lakukan atau bantu
pasien terkait dengan
 perawatan mulut sebelum
makan
 anjurkan pasien untuk
duduk pada posisi tegak
jika memungkinkan
 pastikan diet mencakup
tinggi, kandungan serat
untuk mencegah
konstipasi
(NIC : 197)

D. Implementasi
No. waktu implementasi paraf
Dx
I&II 29/11/18 1. Memonitor kecenderunganterjadinya
Penurunan
R/ : klien mengatakan tidak nafsu makan
enggan buat makan
2.Memonitor warna kulit
R/ : kulit klien teraba hangat
3.memastikan makanan yang disajikan
menarik dan masih dalam suhu optimal
R/: klien habis makan ¼ porsi
4.memantau suhu tubuh dan ttv pasien
R/:suhu 38,90 C
5.menganjurkan perawatan mulut sebelum
makan
R/:pasien mengatakan sudah menggosok
gigi
6.menganjurkan banyak mengonsumsi cairan
R/:klien mengatakan setiap kali minum
 habis
7.mengkaji adanya alergi makanan
R/:klien mengatakan tidak mempunyai
alergi makanan
8.menutup pasien dengan selimut/bahan
ringan
R/:klien menggunakan samping kebat
9.mengkolaborasikan pemberian obat
R/:klien sudah diberikan terapi obat
amlodipin 1x1 gr.
30/11/18
I 1. memantau suhu tubuh pasien
I R/: suhu 37,50 C
2.memastikan sajian makanan
habis 1 porsi
R/: klien makan habis ½ porsi
3.memonitor warna kulit dan suhu
pasien
R/:kulit pasien tidak teraba
panas
4.memonitor kecenderungan
terjadinya penurunan BB
R/:nafsu makan klien kembali
normal
5.mengkolaborasikan pemberian
obat
R/: ondansentron 2x1 ampl,
Amlodipin 1x1 gr
 E. Evaluasi
No Dx waktu evaluasi paraf
I& 29/11/18 S : klien mengatakan enggan untuk makan
II O : kulit klien teraba hangat
Suhu 38,90 C
Makan habis ¼ porsi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjut
-memantau suhu tubuh
-memastikan sajian makan habis 1 porsi
-memonitor warna kulit dan suhu pasien
-memonitor kecenderungan terjadinya
penurunan BB
-mengkolaborasikan pemberian obat
30/11/18 S:klien mengatakan makan habis ½ porsi
O:-kulit pasien tidak teraba hangat
-klien makan habis ½ porsi
-Suhu tubuh klien 37,50 C
A:masalah teratasi
P:intervensi dihentikan
 BAB IV
PEMBAHASAN
 BAB V
PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA