PENGISIAN CPPT
(Catatan Perkembangan pasien Terintegrasi)
METODE S-O-A-P
Skrining nyeri adalah suatu cara yang dilakukan untuk mengidentifikasi nyeri yang
dirasakan oleh seseorang dengan menggunakan suatu cara tertentu sehingga bisa
dilakukan penilaian terhadap rasa nyeri yang dirasakan. Nyeri sebagai rasa sakit yang
merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan, biasanya
berkaitan dengan adanya kerusakan jaringan atau yang berpotensi menimbulkan
kerusakan jaringan tubuh.
BAB II
RUANG LINGKUP
Assesmen nyeri meliputi seluruh instalasi rawat inap dan rawat jalan yang
dilakukan pada tahap awal saat pasien dilakukan anamnesis, yang meliputi :
c. Riwayat psiko-sosial
1) Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika.
2) Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien
3) Identifikasi kondisi tempat tinggal yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi
nyeri.
4) Pembatasan / restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi
menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien
dengan program penanganan / manajemen nyeri kedepannya. Pada pasien
dengan masalah psikiatrik, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka.
5) Tidak dapat bekerkerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stress bagi
pasien / keluarga.
d. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda
berat, membungkuk atau memutar merupakan pekerjaan tersering yang
berhubungan dengan nyeri punggung.
BAB III
TATA LAKSANA
A. Assesmen Nyeri
1. Assesmen nyeri menggunakan numeric rating Scale
a. Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
b. Instruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0-10.
1) 0 : Tidak Nyeri
2) 1-3 : Nyeri ringan (secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan
baik)
3) 4-6 : Nyeri sedang (secara objektif pasien menyeringai, dapat
menunjukan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan, dapat mengikuti
perintah dengan baik).
4) 7-9 : Nyeri berat ( secara objektif pasien terkadang tidak mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan dan menunjukan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikan dan tidak dapat diatasi dengan atur
posisi, nafas, dan distraksi).
5) 10 : Nyeri yang sangat (pasien sudah tidak dapat mendeskripsikan
lokasi nyeri, tidak dapat berkomunikasi, memukul).
4. Assesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah tata laksana
nyeri, setiap 4 jam ( pada pasien yang sadar / bangun), pasien yang
menjalani prosedur kedokteran yang menyakitkan, sebelum transfer pasien
dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c. Nyeri kardiak (jantung), lakukan assesmen ulang setiap 10 menit setiap
pemberian nitrat atau obat-obatan intravena.
d. Pada nyeri akut atau kronik, lakukan assesmen ulang setiap 30 menit - 1
jam setelah pemberian obat nyeri.
5. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan adanya tandanya diagnosis
medis atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca - pembedahan, nyeri
neuropatik).
B. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Tanda vital dan tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh.
b. Ukur berat badan dan tinggi badan.
c. Periksa apakah terdapat luka dikulit seperti jaringan parut akibat
operasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik.
d. Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malignment) atrofi
otot, fasikulasi, disklorasi, dan edema.
2. Status mental
a. Nilai orientasi pasien.
b. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek dan segera.
c. Nilai kemampuan kognitif.
d. Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak
ada harapan, atau cemas.
3. Pemeriksaan sendi
a. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesemetrisan.
b. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya
keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris.
c. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlibat abnormal /
dikeluhkan oleh pasien ( saat menilai pergerakan aktif), perhatikan
adanya limitasi gerak, raut wajah meringis, atau asimetris.
d. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri.
e. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cidera
ligament.
4. Pemeriksaan motorik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan kriteria dibawah ini.
Table 3.2 Derajat Kekuatan Motorik
Derajat Definisi
5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat
4 Mampu melawan tahanan ringan
3 Mampu bergerak melawan gravitasi
2 Mampu bergerak / bergeser kekiri dan kanan tetapi tidak mampu
melawan gravitasi
1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi), tidak menghasilkan
pergerakan
0 Tidak terdapat kontraksi otot
5. Pemeriksaan sensorik
Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum, pin prick),
gerakan, dan suhu.
C. Pemeriksaan khusus
1. Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak
ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda
ini ditemukan mengalami hipokondriasis, histeria, dan depresi.
2. Kelima tanda ini adalah :
a. Distribusi nyeri superficial atau non-anatomik.
b. Gangguan sensorik atau motorik non–anatomi.
c. Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over–reaktif).
d. Rasa nyeri berlebihan saat menjalani tes pemeriksaan nyeri.
e. Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (bepindah-pindah) saat
gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang sama (distraksi).
E. Pemeriksaan radiologi
1. Indikasi
a. Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degenerative tulang belakang.
b. Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang,
penyakit inflamatorik dan penyakit vascular.
c. Pasien dengan deficit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau
reaksi.
d. Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang.
e. Pasien nyeri yang menetap > 4 minggu.
F. Assesmen psikologis
1. Nilai mood pasien, adakah ketakutan, depresi.
2. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan.
3. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial.
BAB IV
DOKUMENTASI