DATA PENILAIAN KINERJA GURU, KEPALA SEKOLAH

DAN ASSESOR

a. Nama Guru : Drs. Muhammad, M.Pd

NIP : …………………………
NUPTK/NRG : …………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………
Pangkat /Jabatan Gol. : Pembina/ IVa
TMT Guru : 01 / 12 / 1995
Masa Kerja : 18 Th 07 Bln
Jenis kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S2
Spesialisasi : Pendidikan Sains
Program keahlian yang diampu : Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

b. Nama Kepala sekolah : ……………………..

NIP : ……………………..
NUPTK/NRG : ………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………….
Pangkat /Jabatan Gol. : Pembina/ IVa
TMT Guru : 01 / 03 / 1987
Masa Kerja : 27 Tahun 03 Bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S2
Spesialisasi : Manajemen Pendidikan
Program keahlian yang diampu : Bimbingan dan konseling (BK)

c. Nama Instansi / sekolah : SMP Negeri ………………

Telepon : …………………
Kelurahan / Desa : …………………….
Kecamatan : ……………………..
Kabupaten / Kota : ……………………..
Propinsi : …………………….
Kepala sekolah : ………………………..
NIP : ………………….

d. Penilai : ……………………….
NIP : ……………………….
SK Penugasan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten …………..
Nomor :
Tanggal : 20 / 12 / 2013

Periode Penilaian Formatif Tahun

Sumatif
01 Juli 2013 s.d 30 Juni 2014 2013/2014
Kemajuan
 LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KIBERJA GURU KELAS / MATA PELAJARAN

Nama Guru : Drs. Muhammad, M.Pd

N I P / No. Seri Karpeg : ………………………….
Pangkat / Jabatan gol. : Pembina / IVa
TMT guru : 01 / 12 / 1995
NUPTK / NRG : ……………………….

Nama sekolah : SMP Negeri ………………………..

Alamat sekolah
Kelurahan/Desa : ………………………….
Kecamatan : ………………………….
Kabupaten/kota : ………………………….
Propinsi : …………………………….

Tanggal mulai bekerja : 01 / 12 / 1995

Periode Penilaian : 01 Juli 2013 s.d 30 Juni 2014

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditanda tangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis /
dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.

Nama Guru Nama Penilai

Drs. Muhammad, M.Pd ……………………………

.............................................. ..............................................

Tanggal : 17 Februari 2014

IDENTITAS GURU YANG DINILAI

a. Nama : Drs. Muhammad, M.Pd

NIP : …………………………
NUPTK/NRG : …………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………..
Pangkat /Jabatan Gol. : Pembina/ IVa
TMT Guru : 01 / 12 / 1995
Masa Kerja : 18 Th 07 Bln
Jenis kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S2
Spesialisasi : Pendidikan Sains
Program keahlian yang diampu : Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

b. Nama Instansi / sekolah : SMP Negeri ………………………

Telepon : ……………………………
Kelurahan/Desa : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten/kota : ……………………………
Propinsi : ……………………………

IDENTITAS PENILAI

a. Penilai : ……………………………
NIP : ……………………………

b. SK Penugasan : Kepala dinas Pendidikan Kabupaten …………

Nomor : …………………
Tanggal : 20/12/2013
Berlaku sampai dengan : 30 Juni 2014

…………….., 17 Februari 2014

Penilai, Guru yang dinilai,

……………………… Drs. Muhammad, M.Pd

NIP. ……………………….. NIP. ………………………………
 REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama : Drs. Muhammad, M.Pd

NIP : ………………………….
NUPTK/NRG : ……………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………
Pangkat /Jabatan Gol. : Pembina/ IVa
TMT Guru : 01 / 12 / 1995
Masa Kerja : 18 Th 07 Bln
Jenis kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S2
Spesialisasi : Pendidikan Sains
Program keahlian yang diampu : Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

b. Nama Instansi / sekolah : SMP Negeri ……………..

Telepon : ……………………..
Kelurahan/Desa : ……………………..
Kecamatan : ……………………..
Kabupaten/kota : ……………………
Propinsi : ……………………….

Periode Penilaian Formatif Tahun

Sumatif
01 Juli 2013 s.d 30 Juni 2014 2013/2014
Kemajuan
KOMPETENSI NILAI *)
A. PEDAGOGIK
1. Menguasai karakteristik peserta didik 3
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik 3
3. Pengembangan kurikulum 4
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik 3
5. Pengembangan potensi peserta didik 4
6. Komunikasi dengan peserta didik 3
7. Penilaian dan evaluasi 4
B. KEPRIBADIAN
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional 4
9. Menunjukan pribadi yang dewasa dan teladan 4
10. Etos kerja, tanggungjawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru 4
C. SOSIAL
11. Bersikap inklusi, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 3
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik dan
4
masyarakat
D. PROFESIONAL
13. Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata
4
pelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif 4
Jumlah (Hasil Penilaian Kinerja Guru) 51
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK guru. Nilai minimum perkompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4
…………., 17 Februari 2014
Guru yang dinilai, Penilai, Kepala sekolah

Drs. Muhammad, M.Pd …………………………… …………………..

NIP. …………………….. NIP. ……………….…………. NIP. ………………………….
 PERHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama : Drs. Muhammad, M.Pd

NIP : ………………………….
NUPTK/NRG : …………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………
Pangkat /Jabatan Gol. : Pembina/ IVa
TMT Guru : 01 / 12 / 1995
Masa Kerja : 18 Th 07 Bln
Jenis kelamin : Laki-laki
Pend. Terakhir : S2
Spesialisasi : Pendidikan Sains
Program keahlian yang diampu : Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

b. Nama Instansi / sekolah : SMP Negeri ………………..

Telepon : ……………………….
Kelurahan/Desa : …………………..
Kecamatan : ……………………
Kabupaten/kota : …………………….
Propinsi : ………………………

Nilai PK Guru kelas/Mata Pelajaran 51

Konversi nilai PK kedalam skala 0-100 sesuai permenneg PAN & RB No. 16 Tahun
2009 dengan rumus :
Nilai PKG 91,1
Nilai PKG (100)= x 100
Nilai PKG tertinggi

Berdasarkan hasil konversi kedalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, Amat Baik
selanjutnya ditetapkan sebutan dan presentase angka kreditnya 125%
Perolehan angka kredit untuk pembelajaran yang dihitung berdasarkan rumus berikut
ini
(AKK-AKPKB-AKP)x (JM/JWM) x NPK 37,188
Angka Kredit satu tahun=
4

………, 17 Februari 2014

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala sekolah

Drs. Muhammad, M.Pd ………………….. ……………………………

NIP. 196305301995121001 NIP. ………………………… NIP. ………………………