Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEDAH RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan :

Agama : Islam

Alamat : Petuk Katimpun

Menyatakan bersedia menyediakan biaya untuk kelancaran pembanguan


bedah rumah tersebut yang meliputi

1. Biaya fotocopy
2. Biaya pembelian materai
3. Biaya Pembuatan Surat Pelimpahan Tanah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat. Apabila saya tidak sanggup memenuhi
pernyataan tersebut diatas, maka berhak menerima sanksi yang telah
disepakati.

Palangka Raya,
Desember 2017

Yang bertanda
tangan