DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres: PINO BLANCO LADISLAO
Documento de identidad: PER 18072202
Fecha de nacimiento: 17-01-1969 Edad: 49 años
Dirección: CALLE LUIS MONTERO MZ K LOTE 06 URB SANTO DOMINGUITO
Empleador: FRAME INGENIEROS S.A.C.
Actividad a realizar: INGENIERO
Funciones vitales: FC: 70 x min. PA: 110 / 60 mmHg Sat O2: 95%
Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a 2,500
m.s.n.m) sin embargo , no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
Observaciones:
Fecha: 08-06-2018
Edad: 49 años