Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:


Nama : MAHMUD YUNUS
Pekerjaan : PENJAHIT
Alamat : RT 27 RW 06 Beyan-Pandanwangi, Diwek-Jombang

Orang tua/wali dari:


Nama Mahasiswa : MOHAMMAD ERFAN H.
Nomor Tes : 4170512316
Departemen/Fakultas : Desain Interior/ Fakultas Teknik Sipil dan Perencanaan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami tidak akan menarik
kembali semua biaya pendidikan (SPP/UKT, SPI, IPITS, Kuliah Penyegaran, Biaya
Pelayaran) yang telah kami bayarkan kepada Institut Teknologi Sepuluh Nopember
(ITS) Surabaya dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Surabaya, 11 Mei 2017


Mahasiswa, Orang Tua/Wali Mahasiswa,

Materai
Rp. 6000

MOHAMMAD ERFAN H. MAHMUD YUNUS

Anda mungkin juga menyukai