HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN TEKANAN DARAH PADA ANAK SEKOLAH DASAR

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: kepk@unusa.ac.id
Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek
Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2
Daftar Isi:
A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*
B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Disain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial 
W. Hak atas Data 
X. Publikasi 
Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek
Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2
A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*
1) Lokasi Penelitian :
Penelitian ini dilakukan di SDN Margorejo VI Surabaya. JL.TAMAN JEMURSARI No.4, Desa atau
kelurahan : Jemur Wonosari, Kecamatan Wonocolo Kota Surabaya 60237 Telp 0318471817
2) Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai) :

Januari 2019 sampai dengan Februari 2019
Ya Tidak
3) Apakah penelitian ini multi-senter √
4) Jika Multisenter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)
Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : HIDAYATUL ULYA
Institusi : UNUSA
3. Anggota Peneliti
Institusi :-
Sponsor (p9) :-
Nama :-
Alamat :-
B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. Ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh “awam” bukan
dokter/profesi)
Hipertensi jarang terjadi pada anak-anak, tetapi prevalensinya meningkat dengan
meningkatnya kejadian overweight. Prevalensi hipertensi remaja di Indonesia sebesar 8,4%.
Pada anak obesitas ditemukan prevalensi hipertensi sebanyak 20-30% (Kartini, 2012).
Pada anak usia sekolah, terdapat hubungan antara status gizi dan tekanan darah (tekanan
sistolik dan tekanan diastolik). Anak dengan overweight dan obesitas mempunyai risiko lebih
tinggi terhadap peningkatan tekanan darah (tekanan sistolik dan tekanan diastolik) (Mantik,
2016).
Hubungan tekanan darah dengan berat badan lebih nyata untuk tekanan sistolik daripada
tekanan diastolik. Hasil penelitian tersebut menunjukkan, bahwa terdapat hubungan
bermakna antara IMT (Indeks Massa Tubuh) dengan hipertensi (Prayitno, 2013).
Beberapa penelitian menyebutkan hubungan antara peningkatan tekanan darah dengan
Body Mass Index (BMI) yang menunjukkan bahwa obesitas adalah faktor yang kuat terhadap
terjadinya hipertensi primer pada anak dan remaja. Selain obesitas, penyakit sindrom
metabolik seperti kadar HDL yang rendah, trigliserida yang tinggi, resistensi insulin,
merupakan faktor risiko hipertensi. Selain terdapat riwayat hipertensi dalam keluarga, anak
dengan obstructive sleep apnea syndrom (OSAS) juga dilaporkan merupakan faktor risiko
hipertensi (Syafruddin, 2009).
Dari paparan mengenai faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi pada anak sekolah
dasar dan data perhitungan status gizi siswa-siswi SDN Margorejo VI Surabaya, memiliki
status gizi tergolong overweight dan obesitas. Oleh karena itu peneliti berharap dapat
menjelaskan hubungan antara tekanan darah dan status gizi dengan melakukan penelitian
pengukuran status gizi menggunakan antropometri dan pengukuran tekanan darah pada
siswa-siswi di SDN Margorejo VI Surabaya.
2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk
penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)
Manfaat penelitian
1. Bagi pembaca
Mendapatkan informasi keterkaitan hubungan status gizi dengan tekanan darah pada
anak sekolah rentang usia 7-12 tahun. Sehingga pembaca dapat menerapkan hasil penelitian
ke dalam keseharian untuk memenuhi status gizi anak yang baik dan benar sehingga
diharapkan anak tidak mengalami kekurangan ataupun kelebihan gizi yang akan berdampak
pada kesehatan anak di masa depannya.
2. Bagi peneliti
Peneliti memperoleh informasi tentang keterkaitan hubungan antara status gizi
dengan tekanan darah pada anak usia sekolah dengan rentang usia 7-12 tahun di SDN
Margorejo VI Surabaya, sehingga peneliti dapat melakukan deteksi dini (screening)
dalam rangka pencegahan terjadinya hipertensi pada anak.
3. Bagi Institusi
Institusi memperoleh informasi tentang keterkaitan hubungan antara status gizi
Margorejo VI Surabaya.
4. Bagi Responden
Responden memperoleh informasi tentang status gizi responden dan tekanan
darah responden pada saat itu juga. Selain itu, responden dapat melakukan deteksi dini
(screening) dalam rangka pencegahan terjadinya hipertensi pada anak.
C. Issue Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang issue etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana
cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa?
D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum dipublikasi
yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi,
termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Dari 23 siswa yang mengalami overweight terdapat 17,3% siswa yang memiliki
tekanan darah sistolik meningkat, sedangkan dari 27 siswa yang mengalami obese
didapatkan 40,7% siswa yang memiliki tekanan darah sistolik meningkat. Pada 23 siswa
yang berstatus gizi overweight diperoleh 30,4% siswa yang memiliki tekanan darah
diastolik meningkat, sedangkan pada 27 siswa berstatus gizi obese terdapat 33,3% siswa
yang memiliki tekanan darah diastolik meningkat. Hasil ini lebih tinggi dari penelitian yang
dilakukan di Shanghai terhadap anak usia sekolah, dimana hanya terdapat 13,3% siswa
overweight serta 21,6% siswa obese yang mengalami peningkatan tekanan darah sistolik
dan hanya 7,7% siswa overweight serta 13,4% siswa obese yang mengalami peningkatan
tekanan darah diastolik.
Perbedaan hasil penelitian yang diperoleh dapat disebabkan karena pola makan dan
pola aktivitas fisik yang berbeda antara anak usia sekolah di Manado dan di Shanghai.
Selain itu, tingkat kesadaran orang tua akan pentingnya pemeriksaan tekanan darah dan
status gizi anak sejak dini dapat juga berpengaruh terhadap perbedaan hasil penelitian
tersebut.
Dari hasil uji chi-square terhadap status gizi dengan tekanan darah sistolik dan
diastolik diperoleh nilai p <0,05. Hasil ini menunjukkan secara statistik bahwa terdapat
hubungan bermakna antara status gizi dan tekanan darah baik sistolik maupun diastolik.
Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan di Thailand dan Cina Selatan, dimana
terdapat hubungan bermakna antara status gizi dengan tekanan darah pada anak usia
sekolah.9,13
Berdasarkan uji korelasi Spearman, diperoleh nilai koefisien korelasi r = 0.321
untuk uji korelasi status gizi dengan tekanan darah sistolik dan r = 0.319 untuk uji korelasi
status gizi dengan tekanan darah diastolik. Kedua hasil penelitian ini menunjukkan secara
statistik adanya hubungan bermakna antara status gizi dengan tekanan darah (sistolik dan
diastolik) yaitu semakin besar status gizi atau indeks massa tubuh maka tekanan darah akan
makin meningkat. Hal yang serupa ditemukan oleh penelitian yang dilakukan di Peru, yaitu
semakin tinggi indeks massa tubuh, maka prevalensi hipertensi juga semakin tinggi.
Kesimpulan Penelitian Sebelumnya

Terdapat hubungan antara status gizi dengan tekanan darah (sistolik dan diastolik)
pada anak usia sekolah. Anak dengan overweight dan obese mempunyai risiko lebih tinggi
terhadap peningkatan tekanan darah (sistolik dan diastolik).
E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (lihat P-2)
Lokasi penelitian ini bertempat di SDN Margorejo VI Surabaya. JL.TAMAN JEMURSARI

No.4, Desa atau kelurahan : Jemur Wonosari, Kecamatan Wonocolo Kota Surabaya.
Kondisi siswa-siswi di SDN Margorejo VI Surabaya, memiliki status gizi tergolong
overweight dan obesitas. Sedangkan pada anak dengan overweight dan obesitas berisiko
terserang penyakit hipertensi.
Data mengenai status gizi pada siswa-siswi tersebut diperoleh peneliti karena setiap tahunnya
diadakan pengukuran berat badan dan tinggi badan di sekolah.
4. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Di SDN Margorejo VI Surabaya. Didapatkan timbangan berat badan dan alat pengukuran
tinggi badan (Microtoice).
Untuk alat pengukur tekanan darah peneliti menggunakan sphygmomanometer air raksa yang
dimiliki peneliti dengan berbagai ukuran manset untuk anak-anak.
5. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

SDN Margorejo VI Surabaya. JL.TAMAN JEMURSARI No.4, Desa atau kelurahan : Jemur
Wonosari, Kecamatan Wonocolo Kota Surabaya.
Kepala Sekolah : Srinyuniati
Operator: Itta Roslina Dewi
NPSN : 20533213
Status : Negeri
Bentuk Pendidikan : SD
Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah

Tanggal SK Pendirian : 1989-12-31
Tanggal SK Izin Operasional : 1910-01-01
Luas Tanah Milik : 2900
Sumber Listrik : PLN
Daya Listrik : 13570
Akses Internet : Telkom Speedy
F. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1; S-1,2)
Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan antara status gizi dengan
tekanan darah pada anak usia sekolah di SDN Margorejo VI Surabaya.
2. Tujuan khusus
a. Mengidentifikasi status gizi siswa siswi SDN Margorejo VI Surabaya.
b. Mengidentifikasi tekanan darah siswa-siswi SDN Margorejo VI Surabaya.
c. Menganalisis hubungan antara status gizi dengan tekanan darah siswa siswi SDN
Hipotesis
terdapat hubungan antara status gizi dengan tekanan darah.
Variabel penelitian
Variabel penelitian ini adalah status gizi dan tekanan darah, status gizi yang diukur adalah status
gizi menurut Indeks Massa Tubuh (IMT) menurut umur (IMT/U). Sedangkan tekanan darah yang
diukur adalah tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik.
2. Deskipsi detail tentang desain penelitian.
Jenis penelitian ini adalah penelitian analitik observasional, dengan pendekatan atau
rancang bangun penelitian cross sectional study. Dalam penelitian ini peneliti akan
melakukan pengukuran status gizi dan tekanan darah. Dalam penelitian ini, peneliti
melakukan anamnesis terlebih dahulu, kemudian dilakukan pengukuran tekanan darah.
Setelah melakukan pengukuran tekanan darah, dilakukan pengukuran status gizi dengan
mengukur tinggi badan dan berat badan secara bergantian dalam waktu yang sama. Setelah
data status gizi dan tekanan darah terkumpul, peneliti akan mengolah dan menganalisis data.
Dari analisis tersebut dapat diperoleh ada tidaknya hubungan antara status gizi dengan
tekanan darah.
3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan uji
coba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
TIDAK RELEVAN
G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik (P-1, 3, 5)
1. Sampel
Sampel penelitian adalah sebagian siswa-siswi di SDN Margorejo VI Surabaya kelas
4-6 yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi.
2. Besar Sampel
Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus teknik slovin
sebagaimana berikut :
n= N
1+ N. e2
Keterangan (Siregar, 2016):

n = Besar sampel
N = Jumlah populasi
e = Perkiraan tingkat kesalahan (0.05)
n= N
1+ N. e2
n= 304
1+ 304 x (0,05) 2
n= 172,2 dibulatkan menjadi 173

3. Cara Pengambilan Sampel

Cara pengambilan sampel dilakukan secara Simple Random Sampling dimana
pengambilan dilakukan dengan memberikan nomor terlebih dahulu sesuai dengan jumlah
anggota populasi yang ada di kelas 4-6 di SDN Margorejo VI Surabaya.
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)
a. Kriteria Inklusi
Siswa-siswi SDN Margorejo VI Surabaya usia 9-12 tahun yang hadir saat
dilakukan pengukuran tinggi badan, berat badan dan tekanan darah.
b. Kriteria Ekslusi
1. Siswa- siswi yang sakit ataupun izin tidak masuk sekolah saat dilakukan pengukuran
tinggi badan, berat badan dan tekanan darah.
2. Siswa-siswi yang mengkonsumsi obat-obatan golongan obat NSAID (seperti ibu
profen), golongan obat batuk dan flu (seperti pseudoephedrin, codein), golongan
obat kortikosteroid.
3. Siswa-siswi yang sedang atau baru selesai pelajaran olahraga, seperti lari, senam
dan olahraga lainnya.
3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu
memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah- langkah
bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)
Alasan penelitian ini dilakukan kepada anak-anak adalah sebagai sceening penyakit hipertensi
yang sudah merajalela di negara Indonesia, selain itu banyaknya anak-anak yang memiliki pola
makan jajanan yang kurang sehat dan menyebabkan gizi buruk pada anak-anak terutama anak
usia sekolah rentan usia 9-12
H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan
komparator
TIDAK DILAKUKAN PEMBERIAN OBAT ATAU SEJENISNYA
4.Rencana dan justifikasi untuk melanjutkan atau menghentikan standar terapi selama penelitian
(p 4 dan 5)
TIDAK DILAKUKAN PEMBERIAN TERAPI
5.Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian
PENELITIAN TIDAK MELIBATKAN PENGOBATAN DAN SEMACAMNYA
6. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan
TIDAK ADA
I. Monitor Hasil
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon terapeutik
(deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin,
ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat
lampiran) (p17)
TIDAK DILAKUKAN TREATMENT
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam hal
studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di nonaktifkan, dan kapan penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
Penelitian akan dihentikan jika peneliti tidak mendapatkan ijin dari responden
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan komplikasi
(P-4, 6)
Kemungkinan tidak terjadi suatu komplikasi karena penelitian ini hanya akan mengukur
beratbadan tinggi badan dan tekanan darah siswa-siswi di SDN Margorejo VI Surabaya
2. Risiko-risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosedur yang akan
diuji cobakan (P-4, 5)
Tidak dilakukan intervensi yang dapat membahayakan responden.
L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detail bila ada risiko lebih dari minimal/luka fisik, membuat rencana detail
2. Adanya asuransi
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)
-
M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)
Manfaat penelitian
1. Bagi pembaca
Mendapatkan informasi keterkaitan hubungan status gizi dengan tekanan darah pada
anak sekolah rentang usia 7-12 tahun. Sehingga pembaca dapat menerapkan hasil penelitian
ke dalam keseharian untuk memenuhi status gizi anak yang baik dan benar sehingga
diharapkan anak tidak mengalami kekurangan ataupun kelebihan gizi yang akan berdampak
pada kesehatan anak di masa depannya.
2. Bagi peneliti
Peneliti memperoleh informasi tentang keterkaitan hubungan antara status gizi
Margorejo VI Surabaya, sehingga peneliti dapat melakukan deteksi dini (screening)
dalam rangka pencegahan terjadinya hipertensi pada anak.
3. Bagi Institusi
Institusi memperoleh informasi tentang keterkaitan hubungan antara status gizi
4. Bagi Responden
Responden memperoleh informasi tentang status gizi responden dan tekanan
darah responden pada saat itu juga. Selain itu, responden dapat melakukan deteksi dini
(screening) dalam rangka pencegahan terjadinya hipertensi pada anak.
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian (P-1, 4) 
Responden memperoleh informasi tentang status gizi responden dan tekanan darah
responden pada saat itu juga, selain itu responden dapat melakukan deteksi dini (screening) dalam
rangka pencegahan terjadinya hipertensi pada anak.
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan
2. Modalitas yang tersedia
3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. Berapa lama (P-6, 14)
Keberlanjutan manfaat penelitian ini hingga responden remaja bahkan dewasa, karena pada
penelitian ini responden dinilai status gizi saat ini dan tekanan darahnya sehingga respoden dapat
menjadi preventif terhadap status gizi mereka sehingga dapat terhindar dari penyakit hipertensi.
O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan untuk
mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali
bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9)
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)
Assalamualaikum Wr.Wb
Saya yang bertandatangan dibawah ini
Nama Anak :
Usia :
Nama Orangtua/wali :
Alamat :
Email / No telp :
Menyatakan bahwa telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian dan bersedia
menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Jurusan Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdhlatul Ulama Surabaya dengan Judul “Hubungan Antara Status Gizi Dengan
Tekanan Darah Pada Siswa di SDN Margorejo VI Surabaya” yang bertujuan untuk
menganalisis hubungan antara status gizi dengan tekanan darah pada anak usia sekolah di
SDN Margorejo VI Surabaya pada tahun 2015-2017. Metode penelitian yang digunakan
adalah metode purposive sampling.
Nama Peneliti : Hidayatul Ulya
Email / No telp : ulya.dr15@student.unusa.ac.id/ 081331518112
Alamat : Ds. Segorotambak Sedati- Sidoarjo
Saya telah mendapatkan informasi yang jelas tentang penelitian ini dan saya telah
memahami bahwa :
1) Saya menjadi bagian dalam penelitian kali ini secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan
2) Apabila saya tidak bersedia untuk mengikuti penelitian kali ini, maka saya memiliki hak
untuk mengundurkan diri tanpa adanya sanksi atau denda
3) Saya telah memahami bahwa penelitian ini tidak menimbulkan dampak yang berbahaya
4) Saya telah memahami bahwa penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti
Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Responden Saksi Peneliti
P. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (P-10, 16,
17)
ADA (wali murid responden)
5. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur.
Ada dan terlampir dalam informed consent
Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-13)
Pada Penelitian ini tidak memungut biaya apapun dari responden dan responden akan
mendapatkan bingkisan menarik sebagai kompensasi karena bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini
8. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (P-9) (p33)
Setelah mendapatkan persetujuan sepenuhnya dari orangtua maupun siswa-siswi SDN
Margorejo VI Surabaya, peneliti akan memulai penelitian tersebut dengan menjelaskan kepada
responden prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan. Pengumpulan data hasil pemeriksaan
dilakukan dengan cara mengukur tinggi badan terlebih dahulu, sesuai prosedur pengukuran tinggi
badan, kemudian dilakukan pengukuran berat badan, setelah itu dilakukan pengukuran tekanan
darah. Hasil tekanan darah kemudian dicocokkan dengan hasil tinggi badan, kemudian hasilnya
dilihat pada tabel tekanan darah anak menurut Blood Pressure Levels for Boys and Girl by Age
and Height Percentile yang tercantum dalam lampiran.
9. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24)
Kerahasiaan informasi yang diberikan untuk subyek dijamin untuk peneliti. Data tersebut
hanya akan disajikan atau dilaporkan kepada yang berhubungan dengan penelitian ini.
R. Penjagaan Kerahasiaan
10. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (P-3)
Kerahasiaan informasi yang diberikan untuk subyek dijamin untuk peneliti. Data tersebut hanya
akan disajikan atau dilaporkan kepada yang berhubungan dengan penelitian ini.
11. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas
izin dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24)
Anonimity (Tanpa nama)
Kerahasiaan subyek harus selalu dijaga, maka dalam menjaga kerahasiaan tersebut, peneliti
tidak mencantumkan nama subyek pada lembar pengumpulan data tersebut hanya diberi kode
tertentu.
Confidentiality (Keamanan)
Kerahasiaan informasi yang diberikan untuk subyek dijamin untuk peneliti. Data tersebut
hanya akan disajikan atau dilaporkan kepada yang berhubungan dengan penelitian ini.
12. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di simpan
dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11, 12)
Peneliti tidak mencantumkan nama subyek pada lembar pengumpulan data tersebut hanya diberi
kode tertentu. Seperti pada contoh dibawah ini.
(1) Obesitas (1) Normal

(2) Overweight (2) Pre Hipertensi
(3) Normal (3) Hipertensi
(4) Kurus (4) Hipertensi Tingkat 1
(5) Sangat Kurus (5) Hipertensi Tingkat 2
Jika status gizi siswa tersebut termasuk obesitas dan tekanan darahnya termasuk pre hipertensi
maka codingnya adalah (1.2), angka 1 diawal untuk obesitas dan angka 2 dibelakang untuk hasil
tekanan darahnya pre hipertensi.
13. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
TIDAK DIGUNAKAN DALAM PENELITIAN
S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur
keseluruhan penelitian (P-4);
Analisis data dilakukan dengan dua tahapan yaitu analisis deskriptif dan analisis
inferensial (Nursiyono, 2017).
a. Analisis data deskriptif
Analisis data deskriptif digunakan untuk menjelaskan atau mendeskripsikan
karakteristik setiap variabel penelitian. Penyajian data melalui tabel perhitungan status
gizi dan tekanan darah siswa-siswi di SDN Margorejo VI Surabaya.
b. Analisis data inferensial
Analisis data inferensial adalah analisis data yang digunakan untuk menganalisis
data sampel. Analisis inferensial yang digunakan adalah analisis inferensial non
parametrik dikarenakan skala data penelitian ini adalah ordinal. Kesimpulan analisis ini
berupa perkiraan adanya hubungan antara status gizi dengan tekanan darah pada siswa-
siswi di SDN Margorejo VI Surabaya.
T. Monitor Keamanan
1. Rencana-rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komisi independen untuk
data dan safety monitoring (P-4);
TIDAK DILAKUKAN INTERVENSI yang membahayakan sehingga peneliti menjamin

keamanan subyek penelitian
U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang
adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan
(P-25)
BELUM ADA KONFLIK YANG DITEMUI
V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset kesehatan; dan
jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian (P-8)
TIDAK MENGGUNAKAN SPONSOR DARI MANAPUN
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas
pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan
oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan
pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat,
dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau
dokumen ini (P-7)
Dalam penelitian ini hanya dilakukan pemeriksaaan dan penginterpretasian gambaran status gizi
responden
W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil
riset (P-24) (B dan H, S1,S7)
TIDAK ADA SPONSOR DARI MANAPUN
X. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa
berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data
selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (P-1, 4)
Hasil dari penelitian ini semata hanya menjadi laporan peneliti sebagai pemenuhan tugas akhir
kuliah disemester 7 jurusan S Pendidikan Dokter UNUSA
Layout penelitian ini dicetak sebanyak 3 kali, sebagai pemenuhan Kebijakan fakultas dan
kebijakan yang ada di kampus
Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24)
TIDAK MENGGUNAKAN OBAT-OBATAN DAN SEJENISNYA
Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (P-
25)
Dalam penelitianskripsi ini peneliti menggunakan dana pribadi dan tidak mendapatkan dana
sepeserpun dari lembaga manapun
Z. Komitmen Etik
2. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan dipatuhi
SAYA BERSEDIA MEMATUHI PRINSIP-PRINSIP YANG TERTUANG DALAM
PEDOMAN YANG TELAH ADA
3. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
dan tanggal penelitian, dan hasil review Komisi EtikPernyataan bahwa bila terdapat bukti
adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang
diperlukan
HUBUNGAN ANTARA STATUS GIZI DENGAN TEKANAN DARAH PADA SISWA DI
SDN MARGOREJO VI SURABAYA
Waktu penelitian : Penelitian ini akan dimulai pada bulan September 2018 dan berakhir pada
bulan Desember 2018.
4. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan
Data yang tertulis adalah murni dari peneliti jika ada pemalsuan data akan ditangani oleh policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan
Surabaya , 29 Oktober 2018

Peneliti,
Hidayatul Ulya
6130015036
AA. Daftar Pustaka
Kartini, E. N. &. A., 2012. Hubungan Antara Beberapa Indikator Status Gizi dengan Tekanan
Darah Pada Remaja. Journal of Nutrition College, Volume 1, pp. 169-175.
Notoatmodjo, S., 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Par'i & dkk, 2016. Penilaian Status Gizi dilengkapi Proses Asuhan Gizi Terstandar. Jakarta:
EGC.
Prayitno, F. H. D. A. &. N., 2013. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Tekanan Darah
Di Puskesmas Telaga Murni, Cikarang Barat Tahun 2012. Jurnal Ilmiah Kesehatan,
januari.
AB. Lampiran 1
IDENTITAS DIRI
PENELITI UTAMA
A. Identitas Peneliti
1. Nama Lengkap K HIDAYATUL ULYA
2. Jenis Kelamin (L/P)

Sidoarjo, 23 April 1997
3. Tempat Tanggal Lahir
4. NIM 6130015036
5. No Kontak Peneliti 081331518112
6. Alamat Email Peneliti Ulya.dr15@student.unusa.ac.id
S1 pendidikan dokter Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

7. Asal Prodi/Institusi
8. Nama Pembimbing 1 Nailul Huda, dr.,Sp.A
No Kontak Pembimbing 081327017020

9.
1
Alamat Email Huda.bs@gmail.com
10.
Pembimbing 1
11. Nama Pembimbing 2 Maretha Sukmawardani, dr.,Sp.A
No Kontak Pembimbing 081703281282

12.
2
Alamat Email Maretha.sukma@gmail.com
13.
Pembimbing 2
B. Riwayat Pendidikan
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi Tahun Masuk Tahun Lulus
MI DARUL ULUM
SD 2003 2009
SEGOROTAMBAK
SMP MtsN Tambak beras Jombang 2009 2012
SMA/SMK MAN Tambak Beras Jombang 2012 2015
S1 Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya 2015 Belum Lulus

C. Keterlibatan dalam Penelitian
No Judul Penelitian Tahun Sumber Dana
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 17 Desember 2018

Peneliti Utama
(HIDAYATUL ULYA )
Lampiran 2
LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

(Information for Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Hidayatul Ulya
NIM : 6130015036
Alamat : Ds Segorotambak Sedati - Sidoarjo
No. Telp : 081331518112
Adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nahdhlatul Ulama Surabaya, akan melakukan
penelitian dengan judul :“Hubungan Antara Status Gizi dengan Tekanan Darah pada Siswa di SDN
Margorejo VI Surabaya”.
Untuk maksud di atas, saya mohon kesediaan saudara/i untuk menjadi responden dalam
penelitian tersebut. Adapun hal-hal yang perlu saudara/i ketahui adalah:
1) Tujuan penelitian ini adalah untuk Untuk mengetahui hubungan antara status gizi dengan
tekanan darah pada siswa di SDN Margorejo VI Surabaya.
2) Manfaat penelitian ini bagi responden adalah responden dapat mengetahui status gizi dan
tekanan darah responden saat ini, selain itu manfaat lainnya adalah responden dapat melakukan
deteksi dini (skrining) dalam rangka pencegahan penyakit hipertensi pada anak sehingga
diharapkan kelak anak tersebut dapat menjaga pola hidupnya sehingga dapat terhindar dari
penyakit berbahaya seperti hipertensi.
3) Keikutsertaan responden dalam penelitian ini bersifat sukarela. Responden memiliki hak untuk
mengundurkan diri tanpa adanya sanksi/denda serta dapat memutuskan tidak bersedia untuk
mengikuti penelitian ini tanpa adanya sanksi/denda.
4) Jika dalam penelitian ini terdapat responden yang tidak bersedia untuk terlibat maka responden
tidak akan mendapatkan manfaat dari hasil penelitian yang akan dilakukan melalui penelitian
ini.
5) Metode pengumpulan data yang dilakukan dalam penelitian ini adalah dengan cara
pengukuran tinggi badan, berat badan dan tekanan darah responden oleh peneliti, kemudian
dilakukan identifikasi hasil untuk menentukan ada tidaknya hubungan antara status gizi yang
diukur dengan menggunakan tinggi badan dan berat badan dengan tekanan darah pada siswa-
siswi usia 9-12 tahun di SDN Margorejo VI Surabaya.
6) Penelitian ini tidak akan menyebabkan gangguan serius terhadap responden karena tidak
melakukan intervensi yang invasif.
7) Penelitian ini dapat menimbulkan resiko minimal terhadap responden dengan sedikit
merepotkan atau menimbulkan rasa tidak nyaman pada responden.
8) Penelitian ini tidak memungut biaya apapun dari responden dan responden akan mendapatkan
bingkisan menarik sebagai kompensasi.
9) Kerahasiaan informasi yang diberikan responden dijamin oleh peneliti.
10) Untuk mengetahui informasikan terkait penelitian, dapat menghubungi kontak peneliti
(081331518112) maupun Komisi Etik Penelitian Kesehatan UNUSA (email :
kepk@unusa.ac.id)
11) Jika responden bersedia menjadi responden, silahkan untuk menandatangani lembar persetujuan
dan mengisi kuisioner yang telah saya siapkan, dan jika keberatan, Saudara/ saudari berhak
untuk mengundurkan diri.
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan pastisipasinya saya sampaikan
banyak terima kasih.
Surabaya, ……………………
Peneliti
Hidayatul ulya
6130015036
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed Consent)
Saya yang bertandatangan dibawah ini
Nama Anak :
Usia :
Nama Orang Tua :
Alamat :
Email / No telp :
Menyatakan bahwa telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian dan bersedia
menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Jurusan Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdhlatul Ulama Surabaya dengan Judul “Hubungan Antara Status Gizi Dengan
Tekanan Darah Pada Siswa di SDN Margorejo VI Surabaya” yang bertujuan untuk menganalisis
hubungan antara status gizi dengan tekanan darah pada anak usia sekolah di SDN Margorejo VI
Surabaya. Metode penelitian yang digunakan adalah metode Analitik Observasional.
Nama Peneliti : Hidayatul Ulya
Email / No telp : Ulya.dr15@student.unusa.ac.id / 081331518112
Alamat : Ds. Segorotambak Sedati- Sidoarjo
Saya telah mendapatkan informasi yang jelas tentang penelitian ini dan saya telah memahami
bahwa :
A. Saya menjadi bagian dalam penelitian kali ini secara sukarela dan tidak ada unsur
paksaan
B. Apabila saya tidak bersedia untuk mengikuti penelitian kali ini, maka saya memiliki
hak untuk mengundurkan diri tanpa adanya sanksi atau denda
C. Saya telah memahami bahwa penelitian ini tidak menimbulkan dampak yang
berbahaya
D. Saya telah memahami bahwa penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti
Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun. Demikian
pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Responden Saksi Peneliti

HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN TEKANAN DARAH PADA ANAK SEKOLAH DASAR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN TEKANAN DARAH PADA ANAK SEKOLAH DASAR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

2) Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai) :

4) Jika Multisenter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

C. Issue Etik yang mungkin dihadapi

D. Ringkasan Daftar Pustaka

Kesimpulan Penelitian Sebelumnya

Lokasi penelitian ini bertempat di SDN Margorejo VI Surabaya. JL.TAMAN JEMURSARI

5. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah

2. Deskipsi detail tentang desain penelitian.

Keterangan (Siregar, 2016):

n= 172,2 dibulatkan menjadi 173

3. Cara Pengambilan Sampel

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

5.Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

L. Penanganan Komplikasi (p-14)

oleh penelitian (P-1, 4)

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

P. Wali (p-10, 16, 17)

(1) Obesitas (1) Normal

TIDAK DILAKUKAN INTERVENSI yang membahayakan sehingga peneliti menjamin

W. Hak atas Data

Surabaya , 29 Oktober 2018

AA. Daftar Pustaka

2. Jenis Kelamin (L/P)

5. No Kontak Peneliti 081331518112

6. Alamat Email Peneliti Ulya.dr15@student.unusa.ac.id

S1 pendidikan dokter Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

8. Nama Pembimbing 1 Nailul Huda, dr.,Sp.A

No Kontak Pembimbing 081327017020

No Kontak Pembimbing 081703281282

SMP MtsN Tambak beras Jombang 2009 2012

SMA/SMK MAN Tambak Beras Jombang 2012 2015

S1 Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya 2015 Belum Lulus

C. Keterlibatan dalam Penelitian

No Judul Penelitian Tahun Sumber Dana

Surabaya, 17 Desember 2018

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

(Information for Consent)

Responden Saksi Peneliti

Anda mungkin juga menyukai

oleh penelitian (P-1, 4) 