`LEMBAGA ESTETIKA MEDIK

Jl. Tebet Raya No.26A, Jakarta Selatan, ID.

Telp.(6221)83709929 - 31 Fax:(6221)83706965
email: cs@kursusestetika.com - website: www.kursusestetika.com

FORMULIR REGISTRASI PENDAFTARAN

CARA MELAKUKAN PENDAFTARAN :

1. Mengisi formulir (dibawah ini) secara lengkap

2. Pembayaran dapat ditransfer ke rekening :

BCA Cab. Gudang Peluru , Jaksel

A.N : PT. Basindo Mediatama
A.C : 272.3033.055

BNI Cab. Jatinegara, Jaktim

A.N : PT. Basindo Mediatama
A.C : 000.891.1914

MANDIRI Cab. Di Panjaitan, Jakarta

A.N : PT. Basindo Mediatama
A.C : 166.00.0008613.2

3. Fax Bukti Transfer ke 021 – 83706965 atau via email ke cs@kursusestetika.com dengan menyebutkan Nama, No.
Telpon/HP, Kota, Jumlah Transfer, dan Tgl Transfer.

4. Mohon bukti pembayaran disimpan, dan pada waktu pelaksanaan jangan lupa membawanya untuk konfirmasi/daftar-
ulang & membawa persyaratan sbb : Fotocopy KTP, Foto 3x4 (3 lembar), Fotocopy ijazah.

Nama : dr. Bella Donna Bitasari

Email : belladonnabita@gmail.com

Usia : 29 tahun

Alamat : Perum. Bukit Sejahtera Blok EK no. 30, Bukit Besar, Ilir Barat 1, Palembang, Sumsel

No. Telp / HP : 085226206252

No. Fax : ………………………………………………..

Kursus Yang Pernah Diikuti : ………………………………………………..

Akan mengikuti kursus Estetika periode : Palembang, 11 sd 16 Feb 2019

Hormat Saya,

( )