DATA MITRA DI PUSKESMAS ……………………………

TAHUN 2018

1. DUNIA USAHA/SWASTA
JUMLAH MITRA NAMA DUNIA
NO DESA BENTUK KEMITRAAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
YANG BERPOTENSI YANG BERMITRA USAHA/SWASTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TOTAL
Sumber: ……………………

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Mitra di KAB/KOTA (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.