FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F-PTK

Tanggal : / /
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah
2 NSS NPSN
3 Alamat Sekolah
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin L Laki-laki P Perempuan

7 Tempat, Tanggal Lahir , / /
8 Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal
Dusun RT RW
Kelurahan / Desa Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi

10 Agama
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan
14 Status Kawin
15 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
21 Jenis PTK
22 Status Aktif
23 SK Pengangkatan
24 TMT Pengangkatan
25 Lembaga Pengangkat
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Penugasan
33 No Surat Tugas
34 Tgl Surat Tugas
35 TMT Tugas
36 Sekolah Induk Induk Bukan Induk
 KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon
E-Mail

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala ............. Pendidik/Tenaga Kependidikan

NIP: NIP:
 F-PTK

Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

TA PRIBADI

EGAWAIAN
enugasan
ETENSI KHUSUS

KONTAK

ara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum