Anda di halaman 1dari 3

FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta


Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Ns. Komang Asrini Widya Tri Lestari, S.Kep
Tempat / tgl. Lahir : Buleleng, 16 Mei 1994
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Jl. Gunung Guntur Gang Xxi/15, Padangsambian, Denpasar Barat
Kode pos : 80117
No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor : (0361) 4490566
HP : 081337778816 E-mail : asriniwidyatrilestari@gmail.com

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah : Universitas Udayana
Jurusan/Program : Program Studi Ilmu Keperawatan
Strata (Untuk S1 keatas) : S1 Profesi Tahun lulus : 2016

c. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
: UPT RSUD Bali Mandara
Perusahaan
Jabatan : Staff
Alamat : Jl. Bypass Ngurah Rai No. 548 Sanur Kauh, Denpasar Selatan
Kode pos : 80227
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (0361) 4490566 Fax : -
E-mail : -

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi


Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

1 KES.PG02.037.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan


elektrolit
2 KES.PG02.055.01 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi
nosokomial
3 KES.PG02.050.01 Memberikan obat secara aman dan tepat
4 KES.VK02.008.01 Mengukur tanda-tanda vital
5 KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
6 KES.VK01.001.01 Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
7 KES.VK01.002.01 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
keperawatan
8 KES.PG01.010.01 Melaksanakan pengkajian keperawatan dan
keselamatan yang sistematis
9 KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan
10 KES.PG02.056.01 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan
keperawatan
11 KES.PG02.045.01 Melakukan perawatan luka
12 KES.PG02.053.01 Mengelola pemberian darah dan produk darah
13 KES.PG02.018.01 Mengidentifikasi risiko keamanan/keselamatan
yang nyata dan potensial terhadap pasien
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh
asesor)
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
ijazah, STR, dokumentasi
cairan dan elektrolit
Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan ijazah, STR, sertifikat
kompetensi, uraian tugas
infeksi nosokomial
Memberikan obat secara aman dan ijazah, STR, dokumentasi
tepat
Mengukur tanda-tanda vital ijazah, STR, dokumentasi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ijazah, STR
oksigen

Melakukan komunikasi interpersonal ijazah, STR


dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam ijazah, STR
keperawatan

Melaksanakan pengkajian keperawatan ijazah, STR, dokumentasi


dan keselamatan yang sistematis

Mendokumentasikan rencana asuhan ijazah, STR, dokumentasi


keperawatan

Melakukan evaluasi hasil implementasi ijazah, STR, dokumentasi


asuhan keperawatan

Melakukan perawatan luka ijazah, STR


Mengelola pemberian darah dan produk ijazah, STR
darah

Mengidentifikasi risiko ijazah, STR


keamanan/keselamatan yang nyata dan
potensial terhadap pasien

Kode dan tipe-tipe bukti :


Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)


JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi Asesor : Peserta :


Ns. Komang Asrini Widya Tri
Nama
Lestari, S.Kep
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Ns. I.A. Gde Dwi Kurniadewi, S.Kep
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal