Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang PEKANBARU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 006300021118Y000017

FKTP : Kepenuhan Hulu(00630002)
Kabupaten/Kota : KAB. ROKAN HULU(0063)

Kepada Yth. TS Dokter / : PENYAKIT DALAM

Di : RS AZ-ZAHRA UJUNG BATU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : NGATIMIN Umur : 66 Tahun 12-Oct-1952

No. Kartu BPJS : 0002502219317 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Heart failure Catatan :

Telah diberikan : Rujuk

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 22 November 2018

Tgl. Rencana Berkunjung 22 November 2018

Jadwal Praktek Kamis : 14:00 - 16:00 dr ani riani

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 19 February 2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NGATIMIN

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)