DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS …………….. UPTD
Dinkes.Kab.
Jalan … Puskesmas
….. …
Menimbang : a. bahwa…;
b. bahwa…;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang – undang...;
2. Peraturan…;
3. Dan seterusnya…;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU :
KEDUA :
Dst :
Ditetapkan di
Pada tanggal
UPTD PUSKESMAS …
……………………
Kepala