Anda di halaman 1dari 2

PENCATATAN KAMPANYE IMUNISASI MR

TEMPAT/LOKASI IMUNISASI :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :
NAMA ORANG TANGGAL
NO NAMA ANAK UMUR ALAMAT KETERANGAN
TUA IMUNISASI

Jumlah Pemakaian : Mengetahui


Vaksin : Kepala Desa
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box : Nip.
TANGGAL
NO NAMA ANAK UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT KETERANGAN
IMUNISASI

Anda mungkin juga menyukai