Anda di halaman 1dari 11

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

NOMOR : TAHUN 2016

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA TAHUN ANGGARAN 2016

DIREKTUR RSUD LEWOLEBA

Menimbang : a. bahwa untuk tercapainya target kinerja dalam kelancaran


pelaksanaan pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional,
perlu dibentuk Tim Pengelola Jaminan Kesehatan
Nasional Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Tahun
Anggaran 2016;
b. bahwa Tim sebagaimana dimaksud pada huruf a adalah
mereka yang nama dan jabatannya tercantum dalam
lampiran Keputusan ini dan dianggap mampu, dengan
Uraian Tugas masing-masingnya sebagaimana tercantum
dalam Lampiran II Keputusan ini;
c. bahwa untuk maksud sebagaimana tersebut pada huruf a
dan huruf b maka ditetapkan Keputusan Direktur tentang
Pembentukan Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Nasional
Tahun Anggaran 2016.
Mengingat : 1. Undang-undang Dasar 1945 Pasal 28 huruf h ayat (1)
dan Pasal 34 ayat (1) dan ayat (3);
2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2007, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5 Tahun 2004, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 66 Tahun 2004, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
5. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 116 Tahun 2004, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
6. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 125 Tahun 2004, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah dirubah terakhir dengan Undang-undang Nomor
12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 59 Tahun 2008, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
7. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 126 Tahun 2004, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
8. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 Sistem Jaminan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
126 Tahun 2004, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4456);
9. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
144 Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
10. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153
Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
11. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2010 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun
Anggaran 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 126 Tahun 2010, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5167);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 49 Tahun 1996, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kanupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 82 Tahun 2007, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 89 Tahun 2007, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
15. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang
Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian Negara serta
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I
Kementerian Negara;
16. Peraturan Presiden Nomor 5 Tahun 2010 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
Tahun 2010 – 2014;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144 / Menkes /
Per / VIII / 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan;
18. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 61 / PMK. 07 /2011
tentang Pedoman Umum dan Alokasi Dana Intensif
Daerah Tahun Anggaran 2011;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 989 / Menkes
/SK/ IX / 2007 tentang Penetapan Tarif Kelas III Rumah
Sakit Di Seluruh Indonesia Berdasarkan Indonesia
Diagnosis Realated Group (INA-DRG);
20. Pedoman Administrasi Pelayanan Kesehatan: BPJS
Kesehatan Tahun 2014, Edisi Desember 2013.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk dan mengangkat Tim Pengelola Jaminan
Kesehatan Nasional pada Rumah Sakit Umum Daerah
Lewoleba Tahun Anggaran 2016 dengan susunan
kepengurusannya sebagaimana tercantum dalam lampiran I
keputusan ini.
KEDUA : Tim dimaksud dalam diktum kesatu melaksanakan tugas
dan tanggung jawab sebagimana tercantum dalam lampiran
II keputusan ini.
KETIGA : Waktu dan jam kerja Tim Pengelola Jaminan Kesehatan
Nasional setiap hari sesuai jam kerja pada RSUD Lewoleba.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku selama 1 (Satu) Tahun sejak
tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada tanggal : Maret 2016

Direktur,

Bernardus Yoseph Beda


Lampiran I : Keputusan Direktur Nomor
Tahun 2016 tentang Pembentukan
Tim Pengelola Jaminan Kesehatan
Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Lewoleba Tahun Anggaran 2016.

JABATAN
NO NAMA/ NIP
DALAM DINAS DALAM TIM
dr. Bernardus Yoseph Beda/
1 Direktur Penanggungjawab
19761108 200803 1 001
Maria Harianti, S. Kep.,Ners / Kepala Seksi
2 Ketua Umum
19760514 200012 2 002 Pelayanan
Maria Theresia Tuto Tukan, SKM/ Staf Seksi
3 Sekertaris
1986101 6 201001 2 030 Pelayanan
Paulina Abong /
4 Staf Keuangan Bendahara
19811017 200701 2 007
dr. Rosalia T. D. Beyeng, MSc, Sp.A/ Ketua Tim
5
19751008 200312 2 007 Komite Medik Pengumpul Data
Virmina Tuto Jagom / Kepala Tim
6
19671005 198801 2 003 Poli Bedah Pengumpul Data
Maria Angelia Riantobi, A.Md.Kep / Tim
7 Kepala Poli TB
19820901 200803 2 001 Pengumpul Data
Monika Inguliman / Kepala Tim
8
19670604 198801 2 003 Poli Umum Pengumpul Data
Regina Geben Sina, A.Md. Keb / Kepala Poli Tim
9
19820221 200501 2 010 Kebidanan & KB Pengumpul Data
Vinsentia Grosa Tapin / Tim
10 Kepala Poli Anak
19750821 200604 2 005 Pengumpul Data
Yosep Kopong Sili, A.Md/ Tim
11 Kepala Poli Gigi
19770210 200312 1 012 Pengumpul Data
Yoseph Emi, A.Md/ Tim
12 Kepala Poli Mata
19790308 200012 1 003 Pengumpul Data
M. M. Gizi Buyanaya, A.Md. Kep / Kepala Tim
13
19771120 201001 2 010 Ruang Interna Pengumpul Data
Helena Daten Odel, SST/ Kepala Ruang Tim
14
19750515 200112 2 005 Kebidanan Pengumpul Data
Fransiska Oli Ina Bedanaen, A.Md. Kep/ Kepala Ruang Tim
15
19780111 200112 2 003 Perinatologi Pengumpul Data
Maimunah Abdullah, A.Md.Kep/ Tim
16 Kepala ICU
19740706 200501 2 009 Pengumpul Data
Paula Bangerma Nalibur/ Kepala Tim
17
19710115 200212 2 004 Kamar Operasi Pengumpul Data
Laurensia Uran, A.Md. Kep/ Kepala Ruang Tim
18
19700210 200312 2 008 Gawat Darurat Pengumpul Data
Yosefina T.S Taranpira, A.Md. Kep / Kepala Tim
19
19770622 200212 2 006 Ruang Anak Pengumpul Data
Theresia Rone, A.Md.Kep / Kepala Tim
20
19670419 199803 2 004 Ruang Bedah Pengumpul Data
Kristoforus Simon Lesu Uta, A.Md.Fis / Kepala Instalasi Tim
21
19800911 200501 1 007 Fisioterapi Pengumpul Data
Yoseph Sabok / Kepala Instalasi Tim
22
19830629 200501 2 012 Radiologi Pengumpul Data
Fauzia Budiman, A.Md. Ak/ Kepala Ruang Tim
23
19810615 200312 2 009 Laboratorium Pengumpul Data
Martina Herlince Atawollo, S.Farm.Apt / Kepala Instalasi Tim
24
19820612 200803 2 001 Farmasi Pengumpul Data
Elisabeth Kire Bataona/ Tim
25 Kepala UTDRS
19850820 201001 2 024 Pengumpul Data
Veronika Poli, SST/ Koordinator Tim
26
19740408 200012 2 002 Pojok PONEK Pengumpul Data
Maria Prada, A.Md/ Kepala Instalasi
27 Tim Codding
19760812 200903 2 007 Rekam Medik
Rona Mislinda Sabu Witak, SE/
28 Kepala Loket Tim Codding
19860629 201001 2 022
Nurlaila, A.Md.Per.Kes/ Kepala Ruang
29 Tim Codding
19850701 201101 2 020 Rekam Medik
Nurhayati Noreng, SKM/
30 Staf Loket Tim Codding
19840113 201001 2 015
Helena Ina Ema, S.E/ Staf
31 Tim Codding
19840808 201101 2 012 Rekam Medik
Vincentinus F. Kalang Atawatun,SKM/ Staf Subag Koordinator
32
19830405 201001 1 023 Perencanaan Tim Entri
33 Mikhael M. Purab Tenaga KSO RS Tim Entri
34 Muchtar Sabon Ama Tenaga KSO RS Tim Entri

Direktur,

Bernardus Yoseph Beda


Lampiran II : Keputusan Direktur Nomor
Tahun 2016 tentang Pembentukan
Tim Pengelola Jaminan Kesehatan
Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Lewoleba Tahun Anggaran 2016.

NO JABATAN URAIAN TANGGUNG JAWAB & TUGAS


1. Penanggungjawab 1. Melakukan pengawasan dan pengendalian terhadap
kegiatan yang dilakukan oleh Tim Pengelola baik
diminta maupun tidak diminta;
2. Bertanggungjawab kedalam maupun keluar terhadap
pengelolaan yang dilakukan oleh Tim melalui ketua
umum.
2. Ketua Umum 1. Melakukan pengawasan dan pengendalian terhadap
kegiatan yang dilakukan oleh tim Pengelola baik diminta
maupun tidak diminta;
2. Bertanggungjawab kepada Penanggungjawab terhadap
semua kegiatan yang dilakukan oleh Tim Pengelola;
3. Meminta laporan perkembangan pengelolaan yang
dilakukan oleh Tim.
3. Sekretaris 1. Membuat laporan kegiatan pengelolaan Jaminan
Kesehatan Nasional;
2. Membuat dan mengarsipkan surat masuk dan keluar
berkaitan dengan Pengelolaan Jaminan Kesehatan
Nasional.
4. Bendahara Membuat pencatatan dan pelaporan keluar masuknya
dana pengelolaan Jaminan Kesehatan Nasional sesuai
Peraturan yang berlaku.
5. Tim Pengumpul 1. Membuat kelengkapan SJP dan bukti tindakan;
Data 2. Menyetor SJP dan status pasien yang sudah lengkap ke
Tim Codding Rumah Sakit (Rekam Medik) dengan
melampirkan administrasi sebagai kepentingan
verifikasi:
A. Rawat Inap:
(1) Eks Askes Sosial:
 Kartu Askes
 SEP dan SJP
 Bukti Tindakan
 Foto Kopi Kontrol Obat
 Daftar Pemberian Obat
 Protokol Terapi (Bagi Obat Tertentu)
 Foto Kopi Laporan Operasi
 Foto Kopi Resume Dokter
 Daftar Rincian Biaya
(2) Eks TNI/POLRI
 Kartu Anggota TNI/POLRI
 Bagi anggota Keluarga TNI/POLRI
(Istri/Suami/Anak) yang menjadi tanggungan
sertakan dengan FC Kartu Kelurga dan KTP
 Foto Kopi SJP dan SEP
 Bukti Tindakan
 Kontrol Obat
 Daftar Pemberian Obat
 Protokol Terapi (Bagi Obat Tertentu)
 Foto Kopi Laporan Operasi
 Foto Kopi Resume Dokter
 Daftar Rincian Biaya
(3) Eks Jamkesmas/PJKMU
 FC Kartu Jamkesmas/PJKMU, Kartu Keluarga
dan KTP
 SJP dan SEP
 Bukti Tindakan
 Foto Kopi Kontrol Obat
 Foto Kopi Daftar Pemberian Obat
 Protokol Terapi (Bagi Obat Tertentu)
 Foto Kopi Laporan Operasi
 Foto Kopi Resume Dokter
 Daftar Rincian Biaya
(4) BPJS Mandiri
 Fc Kartu/Bukti Anggota BPJS Mandiri
 SJP dan SEP
 Bukti Tindakan
 Foto Kopi Kontrol Obat
 Foto Kopi Daftar Pemberian Obat
 Protokol Terapi (Bagi Obat Tertentu)
 Laporan Operasi
 Foto Kopi Resume Dokter
 Daftar Rincian Biaya
(5) Dengan tetap memmperhatikan hal-hal sbb:
 Nomor SJP & SEP
 Nomor Kartu Peserta
 Nomor RM
 Nama Pasien, Tanggal Masuk & Keluar, Lama
Rawat
 Nama dan Tanda Tangan Dokter
 Nama dan Tanda Tangan Pasien
B. Rawat Jalan:
(1) Eks Askes Sosial:
 Kartu Askes Asli
 FC Surat Rujukan
 SJP dan SEP
 Bukti Tindakan
 Resep Dokter
 Kontrol Obat (Rawat Jalan IGD)
 Protokol Terapi (Bagi Obat Tertentu)
 Daftar Rincian Biaya
(2) Eks Jamkesmas/PJKMU
 FC Kartu Jamkesmas, Kartu Keluarga & KTP
 FC Surat Rujukan
 SJP dan SEP
 Bukti Tindakan
 Resep Dokter
 Kontrol Obat (Rawat Jalan IGD)
 Protokol Terapi (Bagi Obat Tertentu)
 Daftar Rincian Biaya
(3) Eks TNI/POLRI
 Kartu Anggota TNI/POLRI
 Bagi anggota Keluarga TNI/POLRI
(Istri/Suami/Anak) yang menjadi tanggungan
sertakan dengan FC Kartu Kelurga dan KTP
 FC Surat Rujukan
 SJP dan SEP
 Bukti Tindakan
 Resep Dokter
 Kontrol Obat (Rawat Jalan IGD)
 Protokol Terapi (Bagi Obat Tertentu)
 Daftar Rincian Biaya
(4) BPJS Mandiri
 FC Kartu/Bukti Anggota BPJS Mandiri
 FC Surat Rujukan
 SJP dan SEP
 Bukti Tindakan
 Resep Dokter
 Kontrol Obat (Rawat Jalan IGD)
 Protokol Terapi (Bagi Obat Tertentu)
 Daftar Rincian Biaya
(5) Dengan tetap memmperhatikan hal-hal sbb:
 Nomor SJP & SEP
 Nomor Kartu Peserta
 Nomor RM
 Nama Pasien, Tanggal Periksa & Alamat Pasien
 Nama dan Tanda Tangan Dokter
 Nama dan Tanda Tangan Pasien
6. Tim Entri 1. Mengecek dan meregis kelengkapan SJP, SEP, bukti
tindakan dan mengembalikan apabila tidak lengkap
(dikembalikan ke pengumpul data)
2. mengentri diagnosa dan tindakan berdasarkan
pengkoddingan
3. Bertanggungjawab terhadap sistem aplikasi
7. Tim Codding 1. Mengkodding diagnosa dan tindakan berdasarkan SJP
dan atau status pasien
2. Mengecek Pengkodingan
3. Bertanggungjawab terhadap semua pengkodingan
sesuai ICD 9 dan ICD 10

Direktur,

Bernardus Yoseph Beda