Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALASA
Jl. Trans Sulawesi Palasa, Kecamatan Palasa Kode Pos 94477

SURAT PERNYATAAN

Nomor:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir:

Agama :

Alamat :

Pendidikan :

Jabatan :

Dengan ini saya terima sebagai tenaga pengabdi atau tenaga suka rela di Puskesmas
Palasa dan bersedia menjalankan tugas apapun tanpa menuntut biaya atau gaji.

Demikian surat pernyataan ini di buat sebagai mana mestinya. Atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

Mengetahui , Yang Membuat Pernyataan

Kepala Puskesmas

Anda mungkin juga menyukai