ASSESMEN MEDIS ( Diisi oleh Dokter )

I. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) : ____________________________________________________________________________

2. Riwayat penyakit sekarang : ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) : ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dalam :  DM  Hypertensi  TBC  Asthma  Hepatitis  Jantung
keluarga  Kelainan darah keluarga  TAK  Lain-lain______________________________________________
5. Riwayat alergi : a. Obat  Tidak  Ya Sebutkan : __________________________________________________________
b. Makanan  Tidak  Ya Sebutkan : _________  Lain – lain : ______________________________________
II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK
1. Keadan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang  Tampak sakit berat
2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Soporocoma  Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : Sh_____ Nd ______ Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________
5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
____________________________________________________________________________________________ ____________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :  Radiologi , ______ Lab ______ USG_____ Lain-lain______________________
7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
8. Diagnosis kerja :
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
9. Diagnosis banding : _________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll )
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Diisi oleh Dokter yang melakukan pemeriksaan/pengkajian Tanda tangan Dokter

Tanggal :

Waktu selesai/pukul : Nama :

 ASSESMEN KEPERAWATAN ( Di isi oleh perawat ruangan )
I. ANAMNESA
1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari : __________________________________
2. Keluhan utama : ________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat obstetri : G____P____A____ Usia gestasi:____ mg
Pernah dirawat :  Ya/ Tidak  Indikasi rawat;_______________________ Status gizi :  Baik  Buruk
Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan:  Tidak ada  Ada, Jenis ______________________________
Kebiasaan ibu :  Merokok  minum jamu  Minuman beralkohol  Dll ____________________________
4. Riwayat persalinan:  SC  Spontan  VE  FORCEP
Ketuban :  Jernih  Hijau encer/ kental  Meconium  Darah
Volume :  Normal  Oligohidramnion  Polihidramnion APGAR SCORE :_______________
Antopometri : BB _____ gram PB: _____ cm LK : ______cm LD : ______cm LP: _______cm
5. Riwayat Penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada  Diabetes kanker  Asma Hipertensi  Jantung Lain-lain______________
6. Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan _________________________________________________________
7. Riwayat Tranfusi darah :  belum pernah  pernah, kapan ?______Timbul reaksi  Tidak / ya ____________________________
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
2. Kesadaran :  komposmentis  Apatis  Samnolen Sopor  Soporocoma  Koma
3. Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: ______ Pernapasan : ___X/mnt
4. BB/ TB / LK/LD/LP : _________Gram /______Cm /______Cm _______Cm / _______ Cm
5. GOL DARAH / Rh : A B  O  AB Rh :  Positf  Negatif
6. GOL DARAH / Rh ibu : A B  O  AB Rh :  Positf  Negatif
7. GOL DARAH / Rh Ayah : A B  O  AB Rh :  Positf  Negatif
8. Pengkajian persistem :
A. Neurologi
a. Kesadaran :  komposmentis  Apatis  Samnolen Sopor  Soporocoma  Koma
b. Gerak bayi :  Aktif  Tidak aktif
c. UUB :  Datar  Cekung  Tegang  Membonjol  Lain- lain ________________________
d. Kejang :  Tidak ada  Ada:______________________________________________________________
e. Refleks :  Moro  menelan  Hisap  Babinski  Rooting  lain2 ______________________________
f. Tangis bayi :  kuat  Melengking  Lain2 ________________________________________________
B. Kardiovaskuler
a. Warna kulit :  kemerahan  sianosis__________ pucat Lain-lain ______________________.
b. Denyut nadi :  Teratur  Tidak teratur  Frekwensi :_____________ X/mnt
c. Sirkulasi :  akral hangat  akral dingin  CRT : _______detik  palpitasi  edema,lokasi ______________
e. Pulsasi :  kuat  lemah  Mur- mur  Lain-lain : _________________________
C. Respirasi
a. Pola napas :  Normal: ___ __X/mnt  bradipnea: _______X/mnt  tachipnea : ________X/mnt
 b. Jenis pernafasan :  pernapasan dada  pernapasan perut  alat bantu napas,sebutkan ________________
c. Irama napas :  teratur  tidak teratur
d. Retraksi :  Tidak ada  ringan  berat
e. Air Entri :  Udara masuk  penurunan udara masuk  Tidak ada udara masuk
f. Merintih :  Tidak ada  Terdengar dengan stetoskop  terdengar tanpa stetoskop
g. Suara napas :  Vesikuler  Wheezing  Ronchi  Stridor
D. Gastrointestinal
b. Mulut :  tidak ada kelainan  simetris  asimetris  mucosa mulut kering
 bibir pucat Lain-lain _______________________________________________________
c. Lidah :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris Lain-lain______________________
d. Oesofagus :  Tidak ada kelainan  lain- lain : ___________________________________________________
e. Abdomen :  supel  Asites  tegang  Bising usus : _____X/mnt  lain2___________ ___________
Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )
Apakah ada nyeri :  tidak  ya,skor nyeri ____________________________________

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri tak Tertahankan
Tipe :  akut  kronik
Deskripsi : ______________________________________________________________________________
Frekuensi :  Jarang  hilang timbul  terus menerus  Lama nyeri: __________________________
jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri
E. Integument:
a. Vernic kaseosa :  Ada  Tidak ada  lain- lain: ________________________________________
b. Lanugo :  Tidak ada  Banyak  Tipis  Bercak-bercak tanpa lanugo  Sebagian besar tanpa lanugo
c. Warna :  pucat  Ikterik  sianosis  normal  Lain-lain ______________
d. turgor :  baik  sedang  buruk
e. Kulit :  Normal  rash/kemerahan  lesi  luka  memar  ptechie  bula
f. Kriteria resiko dekubitus:  obesitas/oechexi  immobilisasi  DI Rawat perina/NICU
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko dekubiitus)
F. Genitourinaria :
a. BAB :  normal  Konstipasi  melena  Colostomy  Diare,Frekwensi : ____/ hari  Meco pertama, tgl/ jam _______________
Warna :  Kuning  Dempul  Coklat  Hijau  lain-lain:____________________________________
b. Bak :  Normal  Hematuri  Urin menetes  Sakit ya / tidak  oliguri  BAK pertama: tgl/jam _________________
Warna :  Jernih  Kuning  Kuning pekat  Lain-lain: ______________________________________________________
c. Jenis kelamin:
Laki- laki :  Normal  hipospadia  Epispadia  Fimosis  Hidrokel  Lain2 ______________________________
Perempuan :  Normal  Keputihan  Vagina skintag  lain2_____________________________________________________
G. Muskuloskeletal :
a. Lengan :  Fleksi  Ekstensi  Pergerakan aktif  Pergerakan tidak aktif 
Lain2:_________________________________
b. Tungkai :  Fleksi  Ekstensi  Pergerakan aktif  Pergerakan tidak aktif 
Lain2:_________________________________
c. Rekoil telinga :  Rekoil lambat  Rekoil cepat  Rekoil segera  Lain2: ___________________
d. Garis telapak kaki :  Tipis  garis transversal anterior  Garis 2/3 anterior  Seluruh telapak kaki
7.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran orangtua :
a. Bicara :  Normal  Tidak gangguan bicara sejak ___________________________
b. Bahasa sehari-hari :  Indonesia  daerah, _______  Inggris aktif/ pasif Lain-lain __________
c. Penerjemah :  Tidak  Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat  Ya  Tidak
d. Hambatan belajar :  Tidak  Ya  Bahasa  Cemas Kognitif Pendengaran  Emosi
 hilang memori  Motivasi buruk  kesulitan bicara  Masalah penglihatan
 kesulitan bicara  lain-lain : ______________
e. Cara belajar yang disukai :  menulis  Diskusi  mendengar  Demostrasi  membaca  Audio/visual
f. Pendidikan pasien :  TK  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT  Pasca sarjana  lain-lain : ________
Pendidikan suami / Penanggung jawab :  SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana  lain—lain ________
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  proses penyakit  terapi atau obat  Lain –lain ___________________
8. Spiritual
a. Agama :  Islam  protestan  katolik  Hindu  Budha  konghucu  lain-lain : ____________________
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
 Tidak  Ya :  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
 Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
 Bimbingan Rohani
 Lain – lain : _________________________________________________________________________________
9. Status Psikologis
 Tenang  Cemas  Sedih  Depresi  Marah  Hiperaktif  Mengganggu sekitar  Lain- lain:_____________
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Nyeri  Keselamatan pasien  Perfusi jaringan
 Nutrisi  Suhu Tubuh  Pola nafas
 Mobilitas/aktifitas  Eliminasi  Integritas kulit
 Pengetahuan/komunikasi  Keseimbangan cairan dan elektrolit  Jalan nafas/pertukaran gas
 Infeksi  Pola nafas  Lain – lain _________________________________
PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL
1. Diet dan nutrisi :  Tidak Ya : ________________
2. Rehabilitasi medik :  Tidak Ya : ________________
3. Farmasi :  Tidak Ya : ________________
4. Wound care :  Tidak Ya : ________________
 5. Pain Management :  Tidak Ya : ________________
6. Lain-lain :  Tidak  Ya : ______________

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak  Ya

1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
 Hygiene bayi  Aktifitas bayi
Perawatan luka  Pemberian minum melalui NGT
 Perawatan bayi  Nutrisi
 Pemberian obat  Pemeriksaan laboratorium lanjutan …………………………………………………………………………
 Perencanaan kontrol  Lain – lain …………………………………………………………………………………………………………………

Dokter Perawat Ahli Gizi

Tanggal/pukul

Tanda tangan

Nama

Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .