TEMPAT/LOKASI IMUNISASI :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :
No Nama Anak Tempat/Tgl Lahir Nama Orang Tua Alamat Tanggal Imunisasi
Mengetahui
Kepala sekolah
JUMLAH PEMAKAIAN :
VAKSIN :
PELARUT :
ADS 0,5 ML :
ADS 0,05 ML
Keterangan