Anda di halaman 1dari 3

PENCATATAN KAMPANYE IMUNISASI MEASLES RUBELLA (MR)

TEMPAT/LOKASI IMUNISASI :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :

No Nama Anak Tempat/Tgl Lahir Nama Orang Tua Alamat Tanggal Imunisasi

Mengetahui
Kepala sekolah

JUMLAH PEMAKAIAN :
VAKSIN :
PELARUT :
ADS 0,5 ML :
ADS 0,05 ML
Keterangan

Anda mungkin juga menyukai